吳 穎

25例小兒結(jié)核性腦膜炎臨床特點(diǎn)分析

吳 穎

近年我國結(jié)核病發(fā)病率呈逐年上升趨勢, 小兒結(jié)核菌感染率也逐年升高。結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)作為小兒最嚴(yán)重的肺外結(jié)核, 因其早期臨床表現(xiàn)不典型, 輔助檢查結(jié)果缺乏特異性, 誤診率高, 臨床死亡率高, 預(yù)后差。特將本院2010～2013年間收治的25例小兒結(jié)腦的臨床特點(diǎn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 小兒結(jié)腦25例均為本院2010～2013年收治的住院患兒。根據(jù)患兒病史, 癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果,依據(jù)2008版《結(jié)核病診療指南》, 25例均為確診結(jié)核性腦膜炎的患兒。其中男15例, 女10例；年齡1.5～12歲, 其中1.5～3歲2例, 3～6歲5例, 6～9歲8例, 9～13歲10例。發(fā)熱23例, 腦膜刺激征24例, 頭痛20例, 嘔吐15例, 意識障礙13例(其中躁動(dòng)2例, 嗜睡6例, 昏迷5例), 抽搐6例, 偏癱、斜視4例, 視力下降3例, 共濟(jì)失調(diào)1例。有明確的結(jié)核病接觸史7例。25例均行結(jié)核菌素(PPD)檢查, 其中17例強(qiáng)陽性, 5例一般陽性, 3例陰性； 25例患兒中15例合并肺結(jié)核(其中5例合并血行播散性肺結(jié)核), 3例肺內(nèi)可見鈣化, 1例合并腎結(jié)核, 1例合并腸結(jié)核。

1.2 腦脊液檢查 25例患兒中腦脊液壓力＞180 mm H2O (1 mm H2O=0.0098 kPa)的21例；白細(xì)胞數(shù)＜100×106/L的5例, (100～500)×106/L 8例, (500～1000)×106/L 9例, ＞1000×106/L 3例；淋巴細(xì)胞比例＞0.5者18例；葡萄糖＜2.5 mmol/L者19例；氯化物＜120 mmol/L者22例；腦脊液涂片找結(jié)核桿菌陽性1例；腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性4例。

1.3 頭CT/MRI檢查 25例患兒均于入院后即行頭CT檢查,其中19例頭CT檢查正常, 16例出現(xiàn)異常；15例出現(xiàn)不同程度的腦膜強(qiáng)化；14例出現(xiàn)腦室擴(kuò)張, 以第三腦室及雙側(cè)腦室擴(kuò)張為主；9例出現(xiàn)梗死灶, 6例位于基底節(jié), 2例位于左額葉, 1例位于小腦。25例患兒中有20例在病情及家庭經(jīng)濟(jì)條件允許下行頭MRI檢查；18例患兒均出現(xiàn)不同程度腦積水；17例患兒出現(xiàn)腦膜增厚, 其中6例在T1WI上出現(xiàn)腦膜增厚, 余11例增強(qiáng)掃描后及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)出現(xiàn)腦膜增厚；9例出現(xiàn)腦梗死病灶； 12例患兒出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核瘤樣病灶(在T1WI呈低信號, T2WI外周大部分及病變中心部位呈高信號, 強(qiáng)化后病變部位信號明顯加強(qiáng), 病灶周圍可見水腫；4例患兒出現(xiàn)粟粒樣結(jié)核瘤, 在T1WI及T2WI均未顯示, 強(qiáng)化后可見多發(fā)小結(jié)節(jié)增強(qiáng), 結(jié)節(jié)直徑1.0～3.0 mm, 4例患兒同時(shí)行肺CT檢查, 均合并血行播散型肺結(jié)核。6例行頭CT檢查未見異常的患者, 均進(jìn)一步行頭MRI檢查, 其中1例出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核瘤, 4例出現(xiàn)顱內(nèi)粟粒樣結(jié)核瘤。

1.4 治療方法 25例患兒均采取標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案3HRZS/ 9HR, 總療程1年；急性期給予糖皮質(zhì)激素：地塞米松5 mg靜脈滴注, 急性期癥狀改善后, 改為強(qiáng)地松30 mg口服, 逐漸減量, 總療程2～3個(gè)月；急性期3個(gè)月內(nèi)給予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注藥(異煙肼及地塞米松), 對顱壓升高者, 適當(dāng)放取腦脊液(15 ml/次)以降顱壓, 減輕腦積水, 2次/周；高顱壓及頭CT提示有腦積水的患兒, 給予甘露醇或甘油果糖降顱壓治療；1例患兒出現(xiàn)重度腦積水, 急性期在患兒家屬知情同意下行曾行2次腰大池引流術(shù), 每次引流時(shí)間約8 d, 每日引流量約80 ml腦脊液；出現(xiàn)抽搐的患兒給予地西泮、苯巴比妥抗驚厥治療；余給予對癥、營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

本組25例患兒, 其中15例患兒痊愈；留有后遺癥6例,分別為3例留有不同程度偏癱, 1例留有智力障礙, 2例輕度斜視；25例患兒中死亡2例；因家庭經(jīng)濟(jì)原因, 退院失訪2例。1年后隨訪, 15例痊愈患兒未復(fù)發(fā), 3例偏癱患兒肢體活動(dòng)均略有改善, 2例斜視患兒略有好轉(zhuǎn), 1例智力障礙患兒智力情況無改善。

3 討論

隨著卡介苗的廣泛接種, 小兒結(jié)腦發(fā)病率下降, 但小兒結(jié)核病病死率仍達(dá)4/10萬, 其中結(jié)腦占75%［1］。因此, 當(dāng)小兒出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、抽搐等腦膜炎癥狀時(shí), 應(yīng)高度警惕有結(jié)核性腦膜炎的可能。應(yīng)仔細(xì)詢問患兒是否有結(jié)核病接觸史, 及應(yīng)在發(fā)病初期, 未給予糖皮質(zhì)激素治療前及時(shí)行PPD檢查, 以提高PPD檢查的陽性率, 提高結(jié)核性腦膜炎的早期診斷率, 避免誤診。本組25患兒中有8例曾于院外應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療, 此8例患兒PPD檢查結(jié)果, 5例一般陽性, 3例陰性。腦脊液檢查仍為小兒結(jié)腦的重要診斷依據(jù),但因部分患兒家長對腰穿檢查持有偏見, 以致延誤最佳診斷治療時(shí)機(jī), 所以臨床醫(yī)生應(yīng)耐心疏導(dǎo), 講明腰穿檢查必要性,以提高小兒結(jié)腦的早期診斷率。腦脊液涂片查結(jié)核菌的陽性率較低(本組25例患兒中, 僅有1例腦脊液涂片找到抗酸桿菌), 腦脊液常規(guī)及生化檢查仍為小兒結(jié)腦的重要診斷依據(jù)。腦脊液改變以“三高兩低”為主, 即腦壓高, 腦脊液蛋白高,細(xì)胞數(shù)高, 常以淋巴細(xì)胞為主(但急性進(jìn)展期, 有結(jié)核球破潰時(shí)可以中性粒細(xì)胞升高為主), 腦脊液葡萄糖降低, 氯化物降低。本組有3例患兒腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)生長結(jié)核菌, 但因結(jié)核菌培養(yǎng)需要的時(shí)間較長, 仍不能作為結(jié)核性腦膜炎的早期診斷依據(jù), 不能等待腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗結(jié)核治療。對臨床或腦脊液改變不典型病例應(yīng)密切觀察病情變化和腦脊液改變, 不能僅憑1次或幾次腦脊液檢查結(jié)果而否認(rèn)結(jié)腦診斷［2］。本組25例患兒均行頭CT檢查, 19例出現(xiàn)異常,異常率為76.00%；其中以腦膜強(qiáng)化發(fā)生率最高, 為78.94%；其次為腦室擴(kuò)張, 腦積水, 發(fā)生率為73.68%。腦梗死在小兒結(jié)腦中較成人多見［3］, 本組病例發(fā)生率為36.00%。產(chǎn)生機(jī)制是位于腦底或溝裂和腦動(dòng)脈常被蛛網(wǎng)膜下腔的結(jié)核性滲出物包埋而受累, 引起腦動(dòng)脈內(nèi)膜或外膜炎［3］, 多隨系統(tǒng)的抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)。25例患兒中頭CT無腦結(jié)核瘤樣改變。對20例患兒行頭MRI檢查, 其中可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核瘤樣病灶12例, 出現(xiàn)粟粒樣結(jié)核瘤4例, 說明頭MRI對腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核瘤樣改變的診斷意義明顯優(yōu)于頭CT。近年來有些學(xué)者認(rèn)為,有些腦結(jié)核瘤在現(xiàn)代抗結(jié)核治療下, 可以獲得滿意效果［4,5］。Rovira等［6］報(bào)道, 當(dāng)結(jié)核瘤已有某些鈣化時(shí), 經(jīng)抗結(jié)核治療后, 仍有吸收可能。

綜上所述, 腦脊液及頭CT檢查, 必要時(shí)行頭MRI檢查,對小兒結(jié)核性腦膜炎的診斷及治療起著重要的作用。

［1］ 張發(fā)達(dá), 宋文虎, 端木宏謹(jǐn), 等.小兒結(jié)核病專題討論.實(shí)用兒科雜志, 1990, 5(5):226.

［2］ 李奇志, 朱朝敏, 詹學(xué), 等.2歲內(nèi)結(jié)核性腦膜炎32例臨床特征.中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2001, 16(3):155-156.

［3］ 張世榮.CT在結(jié)核性腦膜炎的臨床工作中的應(yīng)用.中華結(jié)核和呼吸系統(tǒng)疾病雜志, 1984, 7(5):303.

［4］ Tyler B, Bennett H, Kim J.Intracranial tuberculomas in a child: computed tomographic scan diagnosis and nonsurgical management.Pediatrics, 1983, 71(6):952-954.

［5］ Bhargava S, Tandon PN.Intracranial tuberculomas: a CT study.Br J Rovdiol, 1980, 53(634):935-945.

［6］ Rovira M, Romero F, Torrent O, et al.Study of tuberculous meningitis by CT.Neuroradiology, 1980, 19(3):137-141.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.045

2014-09-19］

110044 沈陽市胸科醫(yī)院