呂美權 張昌慶 韓榮亮 鄭世平 鄧光春 王懷良

腹腔鏡膽囊切除488例分析

呂美權 張昌慶 韓榮亮 鄭世平 鄧光春 王懷良

目的 掌握腹腔鏡膽囊切除(LC)手術適應證、手術技巧及手術并發(fā)癥的預防和處理。方法 回顧分析488例LC手術患者資料。結果 本組488例全部治愈, 術中中轉開腹23例, 合并其他手術8例, 肝囊腫開窗術5例, 腸粘連松解術7例。本組無死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 只要嚴格掌握LC手術的適應證和熟悉肝門部解剖結構, 其并發(fā)癥和損傷將明顯減少, 中轉開腹率將明顯降低。

腹腔鏡；膽囊切除；手術技巧；并發(fā)癥

隨著腹腔鏡手術在腹部外科的廣泛應用, LC手術已經成為膽囊結石首選的治療方法。本院于2006年2月～2014年8月共收治LC手術患者488例, 手術效果滿意, 現就手術適應證、手術技巧及手術并發(fā)癥的處理提出討論, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組488例, 男176例, 女312例, 年齡16～88歲, 平均年齡52歲, 病程2個月～14年。其中：結石性膽囊炎364例, 膽囊結石伴急性膽囊炎70例, 膽囊息肉54例。合并其他疾病有肝囊腫5例, 繼發(fā)性膽總管結石11例,腸粘連7例, 膽源性胰腺炎9例。有腹部手術史者21例, 其中剖宮產術5例, 子宮切除術4例, 胃十二指腸潰瘍穿孔修補術3例, 脾切除術6例, 闌尾切除術3例。

1.2 手術方法 全部采用氣管插管靜脈復合麻醉, 術前有425例行清潔灌腸, 有138例放置胃管、尿管。術中均采取頭高腳低、左斜臥位, 二氧化碳氣腹, 氣腹壓力在10～13 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。進腹顯露手術野, 膽囊鉗提起膽囊, 解剖膽囊三角, 分離顯露膽總管、膽囊管及膽囊動脈, 確認膽囊管后, 再行鈦夾夾閉并切斷膽囊管, 最后采用順行或逆行切除膽囊。膽囊床創(chuàng)面用電凝棒徹底止血, 切除的膽囊從劍突下戳孔處取出。若膽囊破裂, 導致膽汁、結石流入腹腔,應吸盡膽汁, 取出結石, 視情況放置腹腔引流管。

2 結果

本組患者中手術時間最長145 min, 最短17 min, 術后平均住院時間6 d。中轉開腹23例, 10例為膽囊頸管部結石壓迫三角區(qū)粘連緊密, 解剖不清；11例繼發(fā)膽總管結石無法取出；2例為右半結腸切除術后腹腔廣泛粘連, 無法建立氣腹和暴露手術視野。以上病例均治愈, 無一例死亡。

3 討論

3.1 手術適應證 LC手術(尤其是肥胖者), 具有損傷小、臟器功能干擾輕, 患者痛苦輕且恢復快, 住院時間短等優(yōu)點,已有取代經過百年實踐考驗的傳統(tǒng)開刀法膽囊切除術而成為膽囊良性外科疾病的趨勢, 成為膽囊切除術的“金標準”［1］。需要手術治療的膽囊良性疾病的95%以上可用LC來治療。但由于腹腔鏡器械本身的局限性和手術者本身技術的差異, LC手術存在潛在的危險性, 經常出現許多有關手術中及手術后并發(fā)癥的文獻報道, 要引起廣大腔鏡醫(yī)師高度重視。作者就本院開展腹腔鏡膽囊切除術的情況對LC適應證談幾點體會：①對于病程長的患者, 且癥狀反復發(fā)作, 多次抗炎治療效果不佳者, 手術難度較大。病程時間短, 且首次發(fā)作者,手術相對容易。再則急性膽囊炎、慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作＞72 h手術難度會增大。②如果有膽絞痛及輕度黃疸者, B超檢查提示膽總管直徑＞0.8 cm, 同時合并有肝內膽管結石的應謹慎, 若有條件能行術中膽總管探查, 術中膽道鏡取石的,可行LC術, 否則常規(guī)開刀。③急性壞疽性膽囊炎, 膽囊充盈水腫嚴重, 膽囊頸管結石嵌頓, B超提示“雙邊影”, 膽囊壁厚度＞0.8 cm且膽囊三角區(qū)粘連嚴重的應慎行。④反復發(fā)作的慢性膽囊炎、Calot三角慢性增生, 粘連“似板狀”且解剖不清的應慎行LC。⑤經過檢查高度懷疑為膽囊癌的應慎行LC。

3.2 手術技巧 掌握腹腔鏡膽囊切除的關鍵手術步驟——熟悉肝總管、膽總管及膽囊管三者之間的關系, 要充分顯露上述結構, 在體位上要采取頭高腳低左斜20～30°, 使網膜、十二指腸及胃下移, 就能很好顯露Calot三角和肝十二指腸韌帶［2］。對肝鐮狀韌帶過長, Calot三角粘連或膽囊凹陷于肝葉內等情況, 最好采用“四孔法”, 支撐和抬高肝面, 使膽囊及Calot三角充分顯露；分離解剖Calot三角時應靠壺腹切線(Hartmann袋)切開前、后三角漿膜后, 采取鈍性分離, 沖吸結合, 使三角區(qū)脂肪組織被推移或吸盡, 一般能在壺腹的右下方游離出小空間, 并能分辨出與之相連變細的膽囊管,在離膽總管壁1 cm處鈦夾夾閉膽囊管并切斷。提起膽囊頸部, 稍加分離, 即可顯露膽囊動脈, 鈦夾夾緊膽囊動脈, 并靠近膽囊側切斷, 順行將膽囊切除。但少數膽囊有血管變異,在分離時遇到有條索狀管狀組織, 應先用鈦夾夾閉管狀組織,再予以切斷, 以免引起出血, 造成手術困難。另外對膽囊三角解剖不清, 不能確認三管關系, 局部粘連嚴重, 可逆行分離膽囊, 待膽囊管顯露后, 再處理膽囊動脈和膽囊管, 以免損傷肝總管和膽總管。

3.3 術中并發(fā)癥的處理

3.3.1 術中出血的處理 ①術中發(fā)生出血, 大多是在解剖膽囊三角時, 因層次不清, 組織粘連緊密, 膽囊管、膽總管及膽囊動脈不易辨認, 三角區(qū)內組織水腫, 在分離、鈦夾誤切血管所致。②血管的變異, 有的膽囊動脈緊貼膽囊管走行,分離膽囊管時膽囊動脈破裂出血。③分離膽囊時, 特別是壁薄的膽囊和肝內膽囊, 易損傷肝組織造成出血。遇到以上幾種情況, 應仔細辨認解剖關系, 邊用吸引器吸盡手術野積血,邊用小紗塊壓迫止血, 不可盲目上鈦夾止血, 要找準出血點再進行處理。對出血較大, 上述處理效果不佳者, 應立即行中轉開腹止血。對膽囊床滲血, 一般用紗塊壓迫止血, 電凝止血即可。

3.3.2 術中中轉開腹條件 ①術中發(fā)現膽囊炎癥較重, 膽囊萎縮于肝組織內, 膽囊三角區(qū)粘連嚴重, 膽總管、膽囊管、膽囊動脈解剖不清。②術中高度懷疑膽囊惡變者。③術中出血不止, 疑有膽管損傷者, 應立即中轉開腹。

3.3.3 腹腔引流問題 LC手術可不必常規(guī)放置腹腔引流管, 作者認為有以下情況者可放置腹腔引流管：①急性壞疽性膽囊炎, 組織水腫、粘連嚴重, 腹腔內較多滲液。②膽囊腫大明顯, 膽囊床面較寬, 術中滲血較多, 膽囊破潰沖洗后吸不盡者。③年老體弱者為防止膈下積液可選擇放置引流管。

［1］ 陳訓如.腹腔鏡手術的并發(fā)癥與對策.昆明:云南科技出版社, 1997:84.

［2］ 錢光相, 吳孟超, 張永杰, 等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的類型及原因分析.中華外科雜志, 1995, 33(11):647-649.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.036

2015-05-08］

400000 重慶市大坪重慶紅樓醫(yī)院普外科