凌秀珍 謝春霞 郭素萍

選擇外周中心靜脈導管（PICC）進行化療是一種比較安全的方法，不僅可以減少患者頻繁穿刺的痛苦，減少化學性靜脈炎，提高舒適度和滿意度，而且保留外周靜脈導管可以使腫瘤化療患者達到長期進行化療的目的。因此，做好腫瘤化療患者留置PICC導管的日常維護具有重要的意義。本科于2013年2月-2014年2月為76例腫瘤化療患者留置PICC導管，并進行了日常規(guī)范化的維護護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例76例，男44例，女32例，年齡30~76歲，平均53歲，其中食管癌27例，鼻咽癌25例，肺癌10例，淋巴瘤6例，直腸癌8例，均無凝血功能異常，PICC導管保留時間為7~91 d，平均49 d。

1.2 材料及方法 PICC換藥包一套（圓碗2個，小圓杯，棉簽），無菌生理鹽水，無菌手套，皮尺，20 mL注射器各2個，一次性治療巾1塊，彎盤1個，安爾碘消毒液，無菌透明敷料，絲綢膠布，可來福正壓接頭，中紗塊1包。方法：手臂下墊治療巾，撕除舊敷料，以穿刺點為中心，進行皮膚和導管的清潔、消毒，順逆時針交替，2~3次，范圍15 cm×15 cm，待干，以C型粘貼敷料固定導管。

2 結果

本組76例PICC置管患者接受置管后的日常生活指導、穿刺點和導管的規(guī)范化護理以及間歇期的護理，71例（93.4%）患者沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥，圓滿完成化療。5例（6.5%）患者發(fā)生并發(fā)癥，其中出現(xiàn)穿刺點滲血1例，機械性靜脈炎2例，靜脈血栓1例。除發(fā)生靜脈血栓的患者需要拔管重新置管外，其余經治療和護理后都能完成全程化療。

3 護理

3.1 心理護理 向患者及家屬說明PICC導管換藥的目的及重要性，使患者能主動配合。在與患者交談時要態(tài)度和藹，語氣柔和，耐心解答患者提出的疑問，消除患者的顧慮及緊張情緒，獲得患者的同意后再行PICC導管換藥。

3.2 日常生活指導

3.2.1 活動指導 指導患者在置管后的第1天應減少肢體活動，有利于穿刺點愈合，避免置管側肢體提重物，第2天指導和鼓勵患者插管肢體握拳松拳活動：手握小球，做抓、松球動作，可幫助建立側支循環(huán)，避免出現(xiàn)上臂腫脹。適當活動手腕關節(jié)，避免穿刺側肢長時間下垂。置管期間不能過度屈肘，避免負重、舉高、大幅度外展動作，以防導管移位[1]。

3.2.2 穿衣指導 指導患者穿衣時應先穿置管側肢體，脫衣時先脫置管側肢體。并可取洗凈（或新）的長筒絲襪約50 cm套在穿刺部位，利用其光滑性以利于穿脫衣服。切忌衣服袖口過緊，以免穿脫衣服時把導管帶出。

3.2.3 淋浴指導 指導患者淋浴時避免把敷料弄濕。具體做法是：淋浴前先用小毛巾包裹，再用彈力網套包裹小毛巾，最后用三層保鮮膜將導管包裹嚴密，上下用膠布貼緊。淋浴時舉高置管側手臂或置管側手拿花灑。淋浴后檢查敷料有無浸濕，如有浸濕應及時通知護士進行更換。置管期間不能盆浴、泡澡[2]。

3.3 導管的維護

3.3.1 觀察 （1）注意觀察穿刺部位及周圍有無發(fā)紅、腫脹、疼痛，有無膿性分泌物等異常情況。（2）注意置管手臂有無腫脹、硬結、感覺是否疼痛、胸痛或心慌。（3）導管是否有漏液或異常。（4）導管體外的長度有無變化。（5）敷料的干濕程度，有無滲血或出血等。

3.3.2 測定和記錄臂圍與外露導管的長度 進行導管維護時應定時測量臂圍，與初始臂圍進行比較，能及時發(fā)現(xiàn)水腫[3]。每次測量臂圍都是穿刺點上10 cm，外露長度目測導管的刻度，導管外露長度有外移時不能再送入，有內進時應消毒后退回原來刻度，并在貼膜外注明日期、操作者及導管長度，認真填寫導管維護單。

3.3.3 穿刺點皮膚的護理

3.3.3.1 更換敷料頻率 導管置入24 h時后需做第1次敷料更換。此后每周1~2次定期更換。如穿刺點有滲血、敷料潮濕、卷邊或松動時立即更換。穿刺點有感染時，增加更換敷料的次數(shù)。如對透明敷料過敏，可用紗布加網套或彈性繃帶纏繞固定，但應相應縮短更換敷料的間隔時間，一般48 h更換一次。更換敷料操作過程中嚴格執(zhí)行無菌技術操作。

3.3.3.2 撕除敷料的方法 用0°角或180°角撕除手法，順著毛發(fā)生長的方向撕除，以免導管脫出。操作者一手固定導管的接頭，另一手將敷料由下而上撕下。對于舊敷料粘貼比較緊時，可用膠布粘卷起敷料一邊。撕除舊敷料后，用洗必泰快速手消毒劑清潔手。

3.3.3.3 消毒皮膚的方法 首先用酒精棉簽清潔消毒皮膚，擦拭血跡、污漬或膠布痕跡。其次用碘伏棉簽消毒皮膚3遍，以穿刺點為中心，由內向外順時針旋轉棉簽擦拭消毒2次，逆時針再消毒1次，直徑15 cm以上，自然待干。最后用洗必泰快速手消毒劑洗手，戴無菌手套更換新的敷料。

3.3.3.4 粘貼敷料的方法 粘貼敷料時采用無張力垂放（單手持膜）敷料，可避免減壓套管對皮膚的切割作用，防止壓瘡發(fā)生。敷料中央對準穿刺點，貼膜區(qū)域無菌干燥。操作時捏導管突起，撫壓整塊敷料，然后邊撕邊框邊按壓。

3.3.4 導管的護理

3.3.4.1 固定的方法 用無菌免縫膠帶固定導管接頭處，再以蝶形交叉固定導管接頭和正壓接頭，以免患者敷料松脫時，手臂用力過度而致導管脫出。

3.3.4.2 更換正壓接頭的方法 打開新的正壓接頭包裝后，用生理鹽水預沖排氣。導管接口處用酒精棉片摩擦3遍，接新的正壓接頭。正壓接頭用紗布包裹，以免患者活動摩擦損壞接頭。

3.3.4.3 保持靜脈導管的通暢 每日檢查導管固定是否妥當，有無打折，移動，松脫，隨時觀察輸液滴速。液體經中心靜脈導管的重力滴速一般應達80滴/min以上[4]，如滴速少于50滴/min時，提示導管阻塞。每次輸液、給藥前后均用生理鹽水沖洗，無治療時，每周用生理鹽水沖管1次，以維持管道通暢。每次輸注脂肪乳、血液制品、TPN、白蛋白等高粘性藥物后，應立即取20 mL生理鹽水沖管[5]。在連續(xù)輸液情況下，應每12小時沖冼一次。告知患者在做CT等檢查時勿讓護士在導管內高壓注射造影劑，不在置管側手臂測量血壓[6]。

3.3.4.4 保持管內正壓 凡置管患者盡量用可來福正壓接頭，以保證管腔內正壓，減少血液回流。封管時采用脈沖式正壓封管法（即一推一停，使沖洗液在導管內形成小旋渦）。若患者使用肝素帽，先用20 mL注射器的生理鹽水脈沖式沖管，不可使用10 mL以下的注射器[7]，再用生理鹽水20 mL加肝素鈉200 U正壓封管，使之產生湍流，沖凈導管，在注射液最后0.5 mL時邊推活塞邊撤注射器，以達到正壓封管。

3.4 預防和護理并發(fā)癥 PICC并發(fā)癥包括穿刺點滲血、感染、導管破裂或斷裂、機械性靜脈炎、靜脈血栓、堵管等，減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生，延長PICC導管的使用時間，是PICC治療的目的。本組76例PICC置管中出現(xiàn)并發(fā)癥有穿刺點滲血、機械性靜脈炎、靜脈血栓。

3.4.1 穿刺點滲血 多見于局部壓迫止血不足，或患者運動過頻、動作過大。置管前要了解患者血常規(guī)結果及凝血功能。同時置管后做好宣教工作，避免不良因素發(fā)生。發(fā)現(xiàn)有滲血，勤換敷貼，勤加觀察，以避免局部感染導致導管拔除。

3.4.2 機械性靜脈炎 機械靜脈炎屬于急性無菌性炎癥，通常發(fā)生于穿刺后48~72 h，該技術應用初期，發(fā)生率較高[8-9]。目前通過規(guī)范化維護，機械性靜脈炎已較初期減少。預防機械性靜脈炎可在置管后第2天起將濕（熱）毛巾（溫度約40度）放置在穿刺點上方約10 cm處：每次30 min，每天3次，持續(xù)3 d。濕熱敷對組織的穿透力較強，通過熱傳導，促進深層組織血液循環(huán)，幫助炎癥吸收[10]。介紹靜脈炎的的預防方法，在穿刺點上方沿血管走向反復涂抹喜療妥等藥膏，靜脈炎的發(fā)生可有效的減少[11]。

對發(fā)生機械性靜脈炎的患者采取抬高患肢，促進靜脈的回流，上臂用濕熱敷24~72 h（建議每天4次，每次20 min，最好持續(xù)濕熱敷）可緩解癥狀。

3.4.3 靜脈血栓 因腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)加之化療藥物和PICC置管的影響易導致靜脈血栓的發(fā)生[12]，對于置管前患者血小板（PLT）>300×109/L時，盡量避免行PICC置管。若患者置管側上肢腫脹、疼痛、皮溫增高，即通知醫(yī)生，行血管彩色多普勒超聲檢查。按醫(yī)囑予溶栓、抗凝治療。每日測量患肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動情況，做好記錄，及時判斷效果。注意抬高患肢，禁止熱敷和按摩，防止一切使靜脈壓增高的因素，以免栓子脫落，引起肺栓塞[13]。

3.5 治療間歇期或出院后的護理 因PICC導管留置的時間較長，很多患者要帶管多次出入院，患者的健康教育及出院指導在PICC導管的留置使用過程中尤為重要[14]。應向患者強調長期帶管的重要性。向患者詳細講解導管維護的注意事項，帶管期間保證敷料粘貼牢固，防止導管脫出，保持局部清潔干燥，防止感染。每周來院1~2次進行沖管、換敷料等維護，如不便來院者，應開好門診醫(yī)囑，讓其定時到當?shù)蒯t(yī)院、衛(wèi)生院換藥，若局部有紅腫痛、滲出等異常情況及時去醫(yī)院處理。

3.6 拔管護理 拔管時讓患者處于較舒適的體位（臥位或坐位），插管的上肢從軀干部向外展45到90度角，在插管的上臂下放置一條止血帶，以應付導管斷裂的情況，然后輕柔用力均勻地緩慢將導管拔出， 遇阻力時可囑患者放松，或局部肢體熱敷15~30 min后緩緩拔出[15]。導管完全拔出后，按壓導管入口處5 min，如沒有出血跡象，用透明敷料和小紗塊貼于出口處，防止血栓。透明敷料和小紗塊24~48 h后取下。囑患者拔管后24 h內盡量減少穿刺肢體活動，以防止出血[16]。無檢查導管的長度、完整性與插管時記錄是否完全一致，必要時做細菌培養(yǎng)。

4 總結

在腫瘤化療患者PICC導管的日常維護中，護士要以高度的責任心，對患者做好耐心細致的日常生活指導，在操作中嚴格遵守操作規(guī)程，掌握正確的更換和撕貼敷料的方法，消毒皮膚的方法，細心觀察穿刺部位和妥善固定導管，定期測量臂圍的大小，保持導管的通暢和保持管內正壓的方法，認真填寫維護記錄和交接班，指導患者出院后定期返院維護等護理，從而延長PICC導管的壽命，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，保證患者安全，減少經濟負擔和保護外周血管的目的，提高護理質量，從而保證患者整個化療過程順利完成，提升患者滿意度，以及提高患者的生存質量。

[1]徐艷，孟麗，劉志娟.經外周靜脈中心置管的護理體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（15）：75-76.

[2]徐靜.PICC在腫瘤放化療聯(lián)合治療中的應用與護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，3（31）：453-454.

[3]張春艷，張軍，張冬梅.腫瘤患者PICC置管術后的護理[J].吉林醫(yī)學，2011，32（7）：1405-1406.

[4]黃敬亨.健康教育學[M].北京：科學出版社，2000：56-57.

[5]王敏.關于PICC置管后常見并發(fā)癥和護理方法的分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（1）：97-98.

[6]高霞，錢少敏.腫瘤日間病房PICC導管三防維護[J].護理實踐與研究，2013，10（7）：104-105.

[7]周愛勤，孔培培，汪丹丹.腫瘤科患者PICC置管后并發(fā)癥的觀察及及護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（13）：65-66.

[8]趙麗琴.腫瘤化療患者PICC管常見并發(fā)癥護理體會[J].實用醫(yī)技雜志，2008，5（21）：2830-2831.

[9]水膠體敷料防治PICC置管術后機械性靜脈炎的效果觀察[J].護士進修雜志，2013，28 （22）：2809-2810.

[10]唐仰璇，佘佩吟.PICC置管致機械性靜脈炎的原因分析及對策[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（20）：137-138.

[11]孫芳.PICC管的護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9 （31）：59.

[12]石書芹.經外周中心靜脈置管患者靜脈血栓的相關因素分析與護理對策[J].護理實踐與研究，2009，6（15）：11-12.

[13]成芳，劉為紅，鮑愛琴，等.9例腫瘤患者PICC靜脈血栓形成原因分析及護理[J].護理學報，2010，17（6B）：65.

[14]林月慶，，侯斌斌，張杏蘭.腫瘤患者治療間歇期出院后攜帶PICC并發(fā)癥發(fā)生原因及護理[J].現(xiàn)代臨床護理，2012，11（10）：27-29.

[15]梁琳，王今.腫瘤化療患者PICC置管的護理[J].中華全科醫(yī)學，2010，8（12）：1630-1631.

[16]陸青，劉臘根.全程無縫隙護理管理在PICC置管及維護中的應用[J].護理實踐與研究，2013，10（8）：88-89.