趙小瑋 黃亦男 李迪 趙輝

新生兒化膿性腦膜炎的臨床診治分析

趙小瑋 黃亦男 李迪 趙輝

目的 探討新生兒化膿性腦膜炎的早期診斷及治療。方法 對(duì)30例新生兒化膿性腦膜炎患者臨床特點(diǎn)及治療方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果30例患者中痊愈18例，好轉(zhuǎn)10例，自動(dòng)出院2例。結(jié)論 化膿性腦膜炎的早期癥狀不典型、早期診斷困難、易并發(fā)腦室管膜炎，死亡率高?？咕委煈?yīng)盡早選用最大劑量能透過血腦屏障的殺菌藥物，降低顱高壓，控制驚厥，早期診斷和及時(shí)有效的治療對(duì)于減少病死率和后遺癥的發(fā)生有重要的意義。

新生兒；化膿性腦膜炎；抗菌治療

新生兒化膿性腦膜炎指出生后4 W內(nèi)由化膿菌引起的腦膜炎癥。其病原菌在新生兒不同于其他年齡，臨床表現(xiàn)不典型，顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn)較晚，又常缺乏腦膜刺激征，故早期診斷困難[1]。患兒精神、面色欠佳，哭聲減弱，吸乳減少及體溫異常等表現(xiàn)常與敗血癥相似，但病情更嚴(yán)重，且發(fā)展更快。對(duì)早產(chǎn)兒、胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、腦脊膜膨出、皮膚竇道的新生兒，要特別警惕腦膜炎的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的新生兒化膿性腦膜炎患者30例，其中男17例，女13例；年齡3～32 d，平均年齡（16±3.0）d。就診時(shí)間為發(fā)病后8 h～1 W，病程10～60 d。發(fā)熱28例,拒乳24例，嗜睡、反應(yīng)低下19例，驚厥16例，嘔吐18例，前囟門飽滿、緊張16例，少吃、少哭11例，肝脾腫大9例，肌張力增高8例，黃疸4例。

1.2 CT檢查

顱內(nèi)并發(fā)癥24例，6例未見異常。發(fā)病后7～10 d顱內(nèi)并發(fā)癥CT表現(xiàn)20例。硬膜下滲液或少量積液13例，硬膜下較明顯積液（積膿）5例，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大18例，合并腦炎6例。

1.3 方法

病原不明的腦膜炎，以往常用氨芐西林加慶大霉素，現(xiàn)多采用氨芐西林加頭孢噻肟。綠膿假單胞菌不能排除時(shí)，則加用頭孢拉啶[2]。頭孢三嗪的半衰期在出生頭幾天的極低出生體重兒可長(zhǎng)達(dá)60 h，若給予膽紅素糾正白蛋白，有可能增加核黃疸的危險(xiǎn)，故應(yīng)用得較少。病原明確的腦膜炎，可參考藥敏結(jié)合臨床用藥。氨芐西林對(duì)李斯特菌、腸球菌、奇異變形桿菌、約50%的大腸埃希菌、敏感的葡萄球菌等均有效，但對(duì)克雷伯菌、綠膿假單胞菌、產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌等均耐藥。葡萄球菌大多對(duì)青霉素不敏感，可用乙氧奈青霉素或氨基糖苷類，也可用復(fù)方SMZ[3]。支原體腦膜炎首選紅霉素。腦室膜炎如用藥正確但療效不佳或腦脊液培養(yǎng)陰性但仍有無原因的發(fā)熱時(shí)，常由于并發(fā)了腦室膜炎，其發(fā)病率可達(dá)65%～90%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，病菌從脈絡(luò)叢進(jìn)入側(cè)腦室再擴(kuò)散至蛛網(wǎng)膜下腔。由于腦脊液循環(huán)由上至下單向流動(dòng)，鞘內(nèi)注射藥物不易到達(dá)腦室，故現(xiàn)多不再用鞘內(nèi)給藥，可放保留管與側(cè)腦室注入抗生素。每次可用慶大霉素1～5 mg，氨芐西林50 mg，頭孢噻肟50 mg。若病情較重，細(xì)菌敏感者可加用地塞米松1 mg。腦室內(nèi)用藥可導(dǎo)致腦穿通性囊腫。支持療法不可忽視，這是近年來改善預(yù)后的重要措施?？啥啻屋斝迈r血漿或血，靜注丙種球蛋白等免疫療法也可采用，尤其是對(duì)極低出生體重或銅綠假單胞菌腦膜炎患兒。早期應(yīng)用嚴(yán)格限制輸液量，因病初常因抗利尿激素分泌過多引起液體潴留而導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，加之常伴有腦水腫。對(duì)危重或顱內(nèi)壓增高明顯的患兒，可用甘露醇和地塞米松靜脈注射。治療中應(yīng)注意防治水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)陰性，臨床癥狀消失。好轉(zhuǎn)：血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)陰性，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

30例患者中痊愈18例，好轉(zhuǎn)10例，自動(dòng)出院2例。

3 討論

早發(fā)性敗血癥引起的腦膜炎通常發(fā)生在24～48 h，而且主要癥狀與敗血癥表現(xiàn)相重疊。例如：反應(yīng)差、拒乳、體溫不升或升高，但往往更重，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不明顯。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括易激惹和昏迷，腦膜炎的典型癥狀僅在30%病例中出現(xiàn)。由晚發(fā)型敗血癥導(dǎo)致的腦膜炎更可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（80%～90%），意識(shí)障礙、驚厥、前囟飽滿、腦定位損傷癥狀、顱神經(jīng)癥狀都可能出現(xiàn)，但由于新生兒頸肌發(fā)育很差，頸項(xiàng)強(qiáng)直甚少見[4]。早期或輕型腦膜炎，CT可無異常發(fā)現(xiàn)，若感染持續(xù)，CT平掃顯示基底池、縱裂池和蛛網(wǎng)膜下腔密度輕度增加，原因是腦膜血管增生、炎性滲出。腦室變小，蛛網(wǎng)膜下腔消失，可能是腦皮質(zhì)充血和白質(zhì)水腫引起彌漫性腦腫脹。由于腦膜血管充血和血腦屏障破壞，腦膜和腦皮質(zhì)在靜脈注射造影劑后可以有異常的帶狀或腦回樣強(qiáng)化[5]。MRI也有類似的強(qiáng)化現(xiàn)象。盡早選用最大劑量能透過血腦屏障的殺菌藥物，以第三代頭孢菌素，如頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他啶等和耐酶青霉素聯(lián)合應(yīng)用，有藥敏結(jié)果者可根據(jù)其選擇敏感抗生素，厭氧菌感染使用甲硝唑[6]。治療療程應(yīng)充足，革蘭氏陽性菌感染療程2 W，而革蘭氏陰性菌感染療程至少3 W。化膿性腦膜炎不宜應(yīng)用碳?xì)涿赶╊惪股?，因?yàn)榇祟惪股夭灰淄高^血腦屏障。如果合并腦室管膜炎治療效果不佳，可嘗試應(yīng)用抗生素側(cè)腦室注射[7]。給與甘露醇2.5～5.0 m1/（kg·次），每6～8 h 1次，或應(yīng)用速尿1 mg/（kg·次），1日2次。苯巴比妥首次10～20 mg/kg，12 h后應(yīng)用維持量5 mg/（kg·d）。維持水電解質(zhì)平衡，使用IVIG增強(qiáng)機(jī)體免疫力，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)論，多主張?jiān)缙?、短期、小劑量?yīng)用[8]。當(dāng)腦積水進(jìn)行性加重，可應(yīng)用醋氮酰胺減少腦脊液分泌，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。硬膜下積液可行硬膜下穿刺引流，如2 W后積液量仍多，需手術(shù)治療。

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：342-349.

[2]楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：459-461.

[3]馬常亭，任曉光.嬰幼兒化膿性腦膜炎26例漏誤診原因分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，21（5）：539.

[4]呂祖芳，李志勇，張立明，等.小兒化膿性腦膜炎的診斷與治療[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24（3）：205.

[5]吳仕孝.新生兒顱內(nèi)感染[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20（2）：97-99.

[6]余加林.新生兒敗血癥的診斷與治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20（2）：100-102.

[7]錢金強(qiáng)，趙紅.100例新生兒缺氧缺血性腦病的電解質(zhì)改變分析[J].臨床兒科雜志，2000，18（2）：83-85.

[8]梁湘輝，李先斌，劉文恩.674例新生兒敗血癥病原學(xué)及耐藥性分析[J].激光生物學(xué)報(bào)，2008，17（1）：99-103.

Analysis Clinical Diagnosis and Treatment of Suppurative Meningitis in Newborn

ZHAO Xiaowei HUANG Yi'nan LI Di ZHAO Hui Qiqihar City The Second Hospital，Qiqihar 161006，China

Objective To investigate the neonatal purulent meningitis early diagnosis and treatment.Methods The clinical features of 30 cases of neonatal purulent meningitis and treatment were analyzed.Results There were 18 cases cured in 30 patients，10 cases improved，2 cases were discharged.Conclusion The early symptoms of purulent meningitis is very typical，early diagnosis is difficult，complicated by ventricle tube meningitis and high mortality.The maximum dose of antibiotic therapy as early as possible selection of bactericidal drugs can pass through the blood brain barrier and reduce cranial pressure，control of seizures，early diagnosis and prompt effective treatment to reduce mortality and the incidence of complications is significant.

Newborns，Purulent meningitis，Antimicrobial therapy

R722

B

1674-9308（2015）29-0092-02

3,ebook=104

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.064

161006齊齊哈爾市第二醫(yī)院