吳中全

腹腔鏡闌尾切除術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用

吳中全

目的 探討在基層醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡對急、慢性闌尾炎患者行闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值及應(yīng)用注意事項。方法 選取本院2008年1月～2013年12月所完成的腹腔鏡闌尾切除術(shù)126例，從中轉(zhuǎn)開腹數(shù)、手術(shù)時間、出血量、住院時間等多個方面分析其應(yīng)用價值，以及在基層醫(yī)院的應(yīng)用注意事項。結(jié)果 腹腔鏡闌尾切除術(shù)126例，中轉(zhuǎn)開腹6例，中轉(zhuǎn)開腹率4.76%，中轉(zhuǎn)開腹原因主要有闌尾根部及盲腸壁水腫明顯，組織較脆（4/6），闌尾根部壞疽（2/6）。結(jié)論 腹腔鏡闌尾切除術(shù)在治療慢性闌尾炎及急性單純性闌尾炎和早期化膿性闌尾炎的患者中效果顯著。但闌尾炎癥波及盲腸壁致闌尾根部及盲腸壁水腫明顯、組織較脆時及急性炎癥性粘連嚴(yán)重以及闌尾根部壞疽時仍限制了其應(yīng)用，仍不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；急慢性闌尾炎

隨著腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用及推廣，急性闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)治療在國際上被越來越多的外科醫(yī)生所認(rèn)可，2006年的國際腔鏡會議把腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopic Appendectomy，LA）作為急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，在我國腹腔鏡技術(shù)開展水平層次不齊，闌尾炎患者的治療選擇方案不一。選取我院2008年1月～2013年12月收治的126例闌尾炎患者，比較不同種類的闌尾炎患者應(yīng)用腔鏡治療的效果及臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月～2013年12月的腹腔鏡闌尾切除術(shù)126例。其中，慢性闌尾炎46例，急性單純性闌尾炎32例，急性化膿性闌尾炎38例，壞疽性闌尾炎10例。

1.2 方法

麻醉均選擇硬膜外麻醉，患者臀部墊高20 cm，手術(shù)臺左傾斜15°～20°，于患者臍部做l cm切口，插入氣腹針，行CO2人工氣腹，壓力為10～12 mm Hg。于左、右下腹“反麥?zhǔn)宵c”和“麥?zhǔn)宵c”處分別作10 mm及5 mm小切口，在腹腔鏡引導(dǎo)下置入相應(yīng)的Trocar，探查整個腹腔，尋找并提起闌尾，超聲刀分離系膜至闌尾根部，入圈套器，結(jié)扎闌尾，切下闌尾，將切下的闌尾通過主操作孔提出，不包埋殘端。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間

腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)時間2O～75 min，平均手術(shù)時間（32.6±10.5）min。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

腹腔鏡下完成闌尾切除病例手術(shù)出血量均＜20 ml，平均住院時間（4.5±1.2）d。

2.3 中轉(zhuǎn)開腹情況

中轉(zhuǎn)開腹6例，中轉(zhuǎn)開腹率4.76%，其中因闌尾急性炎癥波及盲腸壁致闌尾根部及盲腸壁水腫明顯，組織較脆及急性炎癥性粘連嚴(yán)重4例，闌尾根部壞疽2病例，腔鏡下處理困難，行開腹手術(shù)后恢復(fù)[1-2]。

2.4 術(shù)中其他所見情況

在慢性闌尾炎病例46例中發(fā)現(xiàn)2例患者合并無原因的右下腹部盲腸及升結(jié)腸的起始部與側(cè)腹壁的粘連，術(shù)中同時予以分離，手術(shù)后取得良好的臨床效果[3]。

3 討論

急性闌尾炎是普外科最常見的急癥之一，開腹闌尾切除術(shù)是闌尾炎的經(jīng)典治療方式。近些年，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少而得到外科醫(yī)生的青睞?，F(xiàn)LA已逐漸成為急性闌尾炎的首選治療方式。

3.1 LA中轉(zhuǎn)開腹的主要原因及對策

（1）闌尾周圍嚴(yán)重粘連、闌尾根部及盲腸壁水腫明顯，組織較脆，原因在于局部炎癥嚴(yán)重，組織水腫較脆，鏡下強行分離易引起出血、腸瘺。（2）闌尾根部壞疽，原因在于腹腔鏡下的縫合較之開腹更困難，而且打結(jié)力度不好掌握，容易切割組織，而導(dǎo)致闌尾殘端處理不滿意，被迫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。因此在基層醫(yī)院，尤其在剛開展腔鏡手術(shù)時，在術(shù)中遇到以上情況時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（如糞瘺、腹腔殘余感染等）。同時，熟練的鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，將有益于闌尾根部處理，可減少中轉(zhuǎn)開腹的比例[4]。

3.2 LA的臨床應(yīng)用優(yōu)缺點

（1）LA的應(yīng)用優(yōu)點：手術(shù)視野廣闊，能全面精確的探查腹腔，本組慢性闌尾炎病例46例中，發(fā)現(xiàn)2例患者合并無原因的右下腹部盲腸及升結(jié)腸的起始部與側(cè)腹壁的粘連，術(shù)中給予分離，手術(shù)后取得效果。且其還具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，是治療闌尾炎的一種良好方法，尤其適用于慢性闌尾炎急性單純性、早期化膿性闌尾炎的患者。（2）LA的應(yīng)用局限性：目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)仍不能很好地處理病情十分嚴(yán)重的闌尾炎。如嚴(yán)重的急性化膿性闌尾、急性壞疽性闌尾炎導(dǎo)致闌尾根部、盲腸壁水腫及闌尾根部壞疽的患者，本組共出現(xiàn)6例，此時腔鏡下闌尾切除術(shù)的開展較為困難，同時由于傳統(tǒng)的開腹性闌尾切除術(shù)本身創(chuàng)傷也不是很大，并且大多數(shù)預(yù)后良好，此時如及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，可避免一些可能的并發(fā)癥。

4 討論

綜上所述，目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)可作為慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎、早期化膿性闌尾炎的患者的首選術(shù)式，但對于闌尾炎癥波及盲腸壁導(dǎo)致闌尾根部及盲腸壁水腫明顯，組織較脆時及急性炎癥性粘連嚴(yán)重以及闌尾根部壞疽時，為手術(shù)安全，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，仍應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。熟練的鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，將有益于闌尾根部處理，可減少中轉(zhuǎn)開腹的比例，但仍不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)。

[1]王維志，姚繼勇，康宗益.腹腔鏡闌尾切除術(shù)308例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（6）：585.

[2]盧智略.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（21）：131—132.

[3]代常波.慢性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)的治療及優(yōu)勢[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，201l，17（33）：96.

[4]孫軼，盧永剛，范吉利.腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)技巧探討[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（1）：43-44.

The Clinical Application of Laparoscopic Appendectomy in Primarylevel Hospitals

WU Zhongquan Nantong City Hai’an Xinkangming Hospital Surgery in Jiangsu Province，Nantong 226600，China

Objective To discuss clinical application value and application notes of laparoscopic appendectomy in patients with acute and chronic appendicitis in basic level hospitals.Methods Selected 126 cases of laparoscopic appendectomy from January 2008 to December 2013 in our hospital，the application value and application notes in basic level hospitals are analyzed from the aspects of conversion to open surgery，operation time，bleeding amount，length of hospitalstay.Results 126 cases of laparoscopic appendectomy，6 cases of the conversion to laparotomy，the rate of conversion to laparotomy was 4.76% the reasons of conversion to laparotomy including the root of appendix and lamina edema，tissue fragility（4/6），root gangrenous appendix（2/6）.Conclusion The effect that laparoscopic appendectomy treats patients with chronic appendicitis ，acute appendicitis and early suppurative appendicitis is remarkable.But when the appendicitis affects the caecum wall，there will be the root of the appendix and caecum wall edema，tissue fragility，serious eonglutination and gangrene at root of appendix.So laparoscopic appendectomy is limited to use ,it can not completely replace the traditional open surgery.

Laparoscopic，Appendectomy，Acute and chronic appendicitis

R61

B

1674-9308（2015）29-0142-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.100

226600江蘇省南通市海安新康明醫(yī)院普外科