王 博，仵 正，王 錚

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 西安 710061

肝膽外科教學(xué)中微創(chuàng)理念與技術(shù)的培養(yǎng)

王 博，仵 正，王 錚

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 西安 710061

以減少手術(shù)創(chuàng)傷為目標(biāo)的外科微創(chuàng)化觀念已逐步滲透到臨床醫(yī)療的各個(gè)方面。微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展在現(xiàn)代外科的發(fā)展與改革中有著不可忽視的作用，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的微創(chuàng)外科觀念對(duì)于今后外科的發(fā)展和創(chuàng)新顯得尤為重要。文章就在肝膽外科教學(xué)過(guò)程中如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的微創(chuàng)外科理念和基本技能進(jìn)行了介紹。

微創(chuàng)外科；腹腔鏡；外科教學(xué)

外科的進(jìn)展始終貫穿著將外科手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷降到最低的理念[1]。以腹腔鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)外科技術(shù)、器官移植、基因與生物醫(yī)學(xué)工程一起，共同組成了21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的三大主流方向[2]。腹腔鏡技術(shù)從最初的對(duì)疾病的診斷，發(fā)展成現(xiàn)在的涉及外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科等學(xué)科專業(yè)的一種技術(shù)[3]，這是外科的思維方式與理念的不斷進(jìn)步與變遷。

然而，無(wú)論是在肝膽外科的臨床帶教中，還是見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生都無(wú)法接觸到真正的微創(chuàng)性操作，也無(wú)法建立全面而完善的微創(chuàng)理念。因此，如何讓他們從肝膽外科的臨床帶教中能夠建立微創(chuàng)理念，掌握微創(chuàng)基本技術(shù)是我們需要關(guān)注的問(wèn)題，也是肝膽外科臨床帶教中亟待解決的問(wèn)題。

1 建立微創(chuàng)理念

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域[4]，如婦科、腦外、泌尿外科，等，讓臨床實(shí)習(xí)生正確理解其內(nèi)涵具有重要的意義。其含義可從以下三方面來(lái)理解:①創(chuàng)傷微小是全身與局部相結(jié)合的整體概念，手術(shù)患者應(yīng)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小的手術(shù)切口、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最少的瘢痕愈合；②微創(chuàng)技術(shù)的遠(yuǎn)近期療效不應(yīng)低于傳統(tǒng)手術(shù)；③微創(chuàng)的根本目的在于治療疾病，具體的方式、方法相對(duì)并不重要。微創(chuàng)觀念的建立，促進(jìn)了外科醫(yī)師尤其是醫(yī)學(xué)生基本外科素質(zhì)的培養(yǎng)和操作技能提高，不僅要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的傳統(tǒng)外科手術(shù)基本操作訓(xùn)練，牢固掌握基本功，還必須進(jìn)行微創(chuàng)外科技術(shù)方面的學(xué)習(xí)訓(xùn)練。了解這些概念后，學(xué)生才能認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代外科學(xué)正從技術(shù)理念向服務(wù)理念轉(zhuǎn)變，從而幫助他們建立“以患者為中心”的人文理念，終身為患者提供最小的創(chuàng)傷和最好的服務(wù)。

作為微創(chuàng)外科的代表，腹腔鏡外科以微創(chuàng)、美容、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)深受廣大患者的歡迎。目前，大多數(shù)腹部外科手術(shù)已經(jīng)能通過(guò)腹腔鏡完成，大量的臨床手術(shù)視頻使醫(yī)師之間的交流更為直觀，更具說(shuō)服力，便利的錄像設(shè)備也為肝膽外科臨床教學(xué)獲得良好的素材提供了保障。腹腔鏡技術(shù)為學(xué)生提供生動(dòng)、形象、真實(shí)的圖像信息，使手術(shù)過(guò)程一目了然。如何將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用到肝膽外科臨床教學(xué)中，如何在直觀的條件下取得較好的教學(xué)成果，如何充分利用腹腔鏡系統(tǒng)及其手術(shù)視頻，把腹腔鏡技術(shù)納入外科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，從而在教學(xué)中強(qiáng)化學(xué)生的微創(chuàng)意識(shí)是帶教教師一直所關(guān)注的。

2 臨床帶教中強(qiáng)化微創(chuàng)價(jià)值

通過(guò)臨床帶教，向?qū)W生簡(jiǎn)述腹腔鏡的發(fā)展史，讓學(xué)生了解腔鏡外科發(fā)展。1987年誕生了世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，隨即在世界范圍內(nèi)迅速得到推廣和普及[5]。目前，這一技術(shù)已運(yùn)用于外科幾乎所有領(lǐng)域?？梢哉f(shuō)，腹腔鏡技術(shù)是傳統(tǒng)外科的一場(chǎng)深刻的技術(shù)革命、外科發(fā)展史上的里程碑。對(duì)腹腔鏡外科歷史的介紹是讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到，腔鏡外科的產(chǎn)生和發(fā)展都是更好地為患者服務(wù)，學(xué)生要提高自身的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要。正如黃志強(qiáng)院士所說(shuō)：2l世紀(jì)外科將充分體現(xiàn)以人為本的理念、外科微創(chuàng)化的時(shí)代，應(yīng)以患者的最大利益主導(dǎo)一切活動(dòng)，而外科又向著更精細(xì)的領(lǐng)域發(fā)展，所以要求將來(lái)的外科醫(yī)師具有更寬廣的醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代科學(xué)和人文修養(yǎng)的全面基礎(chǔ)，外科醫(yī)師要更多地回到患者的床旁[6]。在查房時(shí)，我們對(duì)同一疾病(如膽囊結(jié)石或膽囊息肉)采用微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的不同患者進(jìn)行比較分析，讓學(xué)生直觀地感受到腹腔鏡外科的優(yōu)點(diǎn)，如患者有創(chuàng)傷小、美觀、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也要告誡學(xué)生，不要盲目崇拜微創(chuàng)技術(shù)，并不是所有的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)都可以在腹腔鏡下完成，還要因人制宜；腹腔鏡手術(shù)中遇到解剖不清或大出血，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)是明智的選擇。此外，通過(guò)一些腹腔鏡技術(shù)圖片的展示，可讓學(xué)生建立完備的微創(chuàng)觀念，領(lǐng)悟微創(chuàng)的真實(shí)價(jià)值體現(xiàn)。

3 講授微創(chuàng)應(yīng)用的基本知識(shí)

通過(guò)存儲(chǔ)的大量腹腔鏡外科手術(shù)影像資料，對(duì)經(jīng)典的手術(shù)過(guò)程集中制作成光盤(pán)，供見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段教學(xué)使用。結(jié)合影像資料，我們?cè)敿?xì)地講解常見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)(如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡肝部分切除術(shù)、腹腔鏡脾切除術(shù))的適應(yīng)證和禁忌證，以及腹腔鏡患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中并發(fā)癥的防治和術(shù)后處理?？紤]到未來(lái)學(xué)生專業(yè)的不確定性，重點(diǎn)介紹常見(jiàn)疾病的手術(shù)指征。在常見(jiàn)病(如腹腔鏡膽囊切除術(shù))的講解過(guò)程中，要讓學(xué)生熟悉其適應(yīng)證和禁忌證。手術(shù)的成功不僅取決患者的全身和局部條件，而且取決于手術(shù)者的外科臨床經(jīng)驗(yàn)和腹腔鏡操作技巧。此外，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，有些相對(duì)的手術(shù)禁忌證也逐漸擴(kuò)展為手術(shù)適應(yīng)證。

4 掌握微創(chuàng)手術(shù)的基本技能

通過(guò)觀看手術(shù)影像和參加微創(chuàng)手術(shù)，讓學(xué)生熟悉腹腔內(nèi)臟器官解剖結(jié)構(gòu)和加深對(duì)重要概念的認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)由于受手術(shù)野的限制，即使學(xué)生參加數(shù)次膽囊切除術(shù)，也看不清膽囊三角這一重要解剖結(jié)構(gòu)，而學(xué)生參加一次腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，對(duì)此解剖含義會(huì)有比較深刻的理解。因?yàn)槲?chuàng)外科影像在臨床教學(xué)實(shí)踐中能為學(xué)生提供真實(shí)、直觀、生動(dòng)、多層次的疾病信息，使學(xué)生能夠較為方便地理解和更深入地學(xué)習(xí)。

為了熟悉腹腔鏡外科手術(shù)的基本技能，使學(xué)生有更多的親身體驗(yàn)，我們采用多種教學(xué)手段。首先，結(jié)合手術(shù)錄像及培訓(xùn)講義講解常見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)方式，包括腹腔鏡下分離、結(jié)扎、縫合等手術(shù)技巧；其次，利用腹腔鏡手術(shù)模擬操作箱讓學(xué)生進(jìn)行模擬操作(如剪圓圈、拾豆訓(xùn)練、走線訓(xùn)練，等)，通過(guò)熒光屏進(jìn)行雙手、眼手協(xié)調(diào)及器械準(zhǔn)確到位的訓(xùn)練，通過(guò)親手操作和使用器械，逼真地感受和學(xué)習(xí)；第三，帶學(xué)生進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)觀摩，先讓學(xué)生熟悉腹腔鏡設(shè)備、手術(shù)器械的工作原理和使用方法，講解手術(shù)步驟、手術(shù)要點(diǎn)，使學(xué)生進(jìn)一步體會(huì)和感受腹腔鏡手術(shù)的全過(guò)程。在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除或闌尾切除這類(lèi)相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)時(shí)，讓學(xué)生擔(dān)任扶鏡手或第一助手。扶鏡手可以控制手術(shù)過(guò)程中手術(shù)野的大小、遠(yuǎn)近，只有理解腹腔鏡手術(shù)的全過(guò)程及術(shù)者的意圖，才能操作自如。讓學(xué)生參加腹腔鏡手術(shù)的臨床實(shí)踐，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和工作熱情。

肝膽外科的微創(chuàng)理念是肝膽外科發(fā)展的一個(gè)重要內(nèi)容。可通過(guò)在教學(xué)方面的不斷改革及采取多種教學(xué)手段，加強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)造力，從而取得良好的腹腔鏡外科臨床教學(xué)效果。

[1]陳永軍,蔡小勇,黃俊.普通外科的腹腔鏡技術(shù)臨床教學(xué)探討[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014,9(4):477-478,481

[3]徐大華.微創(chuàng)外科時(shí)代的機(jī)遇、挑戰(zhàn)和思考[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(8):603-605

[3]王玉梅.淺談21世紀(jì)微創(chuàng)外科的發(fā)展[J].醫(yī)藥前沿,2012,02(11):347-348

[4]傅賢波.微創(chuàng)外科概念的新認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2002,2(z1):42-44

[5]孟猛,黃君.腹腔鏡在肝臟外科中的應(yīng)用進(jìn)展[J].西南軍醫(yī),2014,(3):266-268

[6]許軍.從進(jìn)化論看外科原則的變遷—淺談微創(chuàng)外科時(shí)代外科醫(yī)師的思維方式[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(5):385-387

Cultivation of concept and technique of minimally invasive surgeryin hepatobiliary surgery teaching

WangBo,WuZheng,WangZheng

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversityHealthScienceCenter,Xi'an710061,China

To reduce surgical trauma is the goal of surgical minimally invasive concept and has gradually penetrated into all aspects of clinical medicine. The progress and development of minimally invasive technology plays an important role in the development and reform of modern surgery. In a sense, instilling the concept of minimally invasive surgery in medical students is particularly important for the development and innovation of surgery in the future. The paper discusses how to train the concept and basic skills of minimally invasive surgery of medical students in hepatobiliary surgery teaching.

minimally invasive surgery; laparoscopy; surgical teaching

2015-01-13

王博(1975-)，男，西安人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：肝臟移植，肝臟再生。

王錚(1982-)，男，陜西楊凌人，博士，研究員，碩士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：胰腺疾病的轉(zhuǎn)化與基礎(chǔ)研究，外科教育。 電話：029-85323890；E-mail：wangzheng0923@126.com

G642.0

A

1004-5287(2015)03-0322-02

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201503025