張娟朱鑫

（湖南省湘潭市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湘潭 4 1 1 1 0 0）

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，其患病率占我國40歲以上人群的8.2%[1]。目前，COPD在全球死亡原因中排第4位，預(yù)計2020年將上升到第3位和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[2]。慢性阻塞性肺疾病 (COPD)不僅表現(xiàn)為肺功能的進(jìn)行性下降，還伴發(fā)全身性炎癥、骨骼肌萎縮、體重下降，具有很高的致殘性。COPD全球倡議 (GOLD)2014版指出，COPD穩(wěn)定期的治療目標(biāo)是降低急性發(fā)作發(fā)作次數(shù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，并強(qiáng)調(diào)肺康復(fù)的重要作用。

肺康復(fù)的目標(biāo)是完成對殘損肺的功能恢復(fù)。不是以疾病為中心，而是以包括日常生活能力、社會生活能力、心理認(rèn)知能力等功能恢復(fù)為中心。臨床醫(yī)學(xué)康復(fù)訓(xùn)練和中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練各有特點，臨床醫(yī)學(xué)康復(fù)緩解癥狀的針對性較強(qiáng)，中醫(yī)以調(diào)理機(jī)體功能，改善生活質(zhì)量為主。我們總結(jié)了相關(guān)的研究，探討中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)的可行性，旨在為綜合性的肺康復(fù)治療方案提供依據(jù)，使更多的COPD患者受益。

1 臨床醫(yī)學(xué)康復(fù)研究進(jìn)展

1.1運動訓(xùn)練 運動受限是COPD患者臨床表現(xiàn)的重要特征之一，在COPD病程中，骨骼肌消耗且功能失調(diào)與心肺功能下降是患者活動能力和運動耐力逐漸下降的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；同時由于活動后呼吸困難加重，患者不愿或不敢進(jìn)行運動訓(xùn)練。這些生理和心理因素造成了COPD患者運動能力下降。COPD患者病情呈進(jìn)行性發(fā)展，肺功能下降不可逆，合理的運動訓(xùn)練對肺康復(fù)有重要意義。運動鍛煉是肺康復(fù)的核心內(nèi)容，包括運動的方式、強(qiáng)度、時間、頻率、周期等。

1.1.1 運動方式 2007年美國胸科醫(yī)師學(xué)會/美國心肺康復(fù)協(xié)會肺康復(fù)指南[3]，已經(jīng)將下肢肌肉運動訓(xùn)練和上肢運動訓(xùn)練的推薦等級均為1A級。上肢訓(xùn)練方式如啞鈴、阻力對抗等形式，下肢運動訓(xùn)練如步行、慢跑、騎自行車、游泳、功率自行車等。張凈等[4]研究表明高強(qiáng)度的下肢訓(xùn)練能明顯改善患者生理功能，提高患者運動耐力。姜文君等[5]研究證明高強(qiáng)度間歇有氧訓(xùn)練可以明顯提高輕中度穩(wěn)定期COPD患者肺的通氣功能及運動耐力。崔石磊等[6]研究上肢運動聯(lián)合下肢運動能顯著改善患者的有氧代謝能力和通氣水平，提高患者的運動耐量。

1.1.2 運動強(qiáng)度、時間和頻率 由于COPD患者多伴有心功能不全，在進(jìn)行運動鍛煉時更增加了心臟的負(fù)擔(dān)，因此有必要控制運動鍛煉的運動強(qiáng)度。心肺運動試驗是確定COPD患者運動訓(xùn)練強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)方法[7]。在實際工作中常使用運動訓(xùn)練中要達(dá)到的目標(biāo)心率即靶心率 (THR)來掌握運動強(qiáng)度。適宜的運動強(qiáng)度為：運動時心率=60%～70%THR。在運動鍛煉的開始階段上述方法實用，但在運動的后期，可用呼吸困難的程度作為運動強(qiáng)度的替代指標(biāo)。運動時出現(xiàn)的氣促在停止運動后8～10 min完全恢復(fù)平靜則表示強(qiáng)度適宜，雖然客觀性稍差，但也有較好的應(yīng)用價值[8]。

關(guān)于COPD患者運動的時間和頻率尚無固定標(biāo)準(zhǔn)。ATS和ERS建議COPD患者的運動訓(xùn)練計劃應(yīng)持續(xù)8～12 周，每周2～5 次，每次至少20～30 min[9-10]。

大部分的醫(yī)學(xué)研究均以每周2～3次為訓(xùn)練頻率。

1.2呼吸運動訓(xùn)練 COPD的患者由于炎癥及呼吸肌功能障礙，導(dǎo)致呼吸運動困難受阻，其膈肌長期處于下降并變平坦，腹壁擴(kuò)張變大。為了取得良好的呼吸，患者不得不呈現(xiàn)前屈駝背姿勢，使膈肌處于中立位。另外，由于COPD患者腹肌肌力變?nèi)跚宜沙?，需要克服很大的阻力才能保持住腹?nèi)臟器的正常位置。因此在正常呼吸時很難保證膈肌的生理性上升，加上異常膨脹的肺失去彈性不能進(jìn)行生理性收縮，變成深吸氣淺呼氣，只能依賴輔助呼吸肌的低效率惡性呼吸。

COPD患者肩部、胸部、頸部長期處于過度緊張狀態(tài)，而腹肌及膈肌的呼吸功能幾乎廢除。單純依靠內(nèi)科藥物和吸氧治療并不能改善以上情況，而通過具有針對性的呼吸訓(xùn)練即可以促成正常呼吸肌運動模式的恢復(fù)和形成。何迪生[11]對78例COPD緩解期患者連續(xù)進(jìn)行12個月呼吸訓(xùn)練證實干預(yù)組患者FVC、FEV1.0、V50、V25較治療前均有明顯改善。王大江等[12]對96例COPD緩解期患者進(jìn)行6、12個月呼吸訓(xùn)練后證實患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練更有利于肺泡內(nèi)氣體的排出，減少了殘氣量，有利于改善患者的肺功能；呼吸訓(xùn)練對于改善吸入后氣體分布不均的狀態(tài)及低氧現(xiàn)象有很好的調(diào)節(jié)作用，在一定程度上可能使萎陷的肺泡重新張開，更利于COPD患者進(jìn)行氣體交換。

1.3營養(yǎng)干預(yù) COPD病人肺部疾患慢性反復(fù)發(fā)作，長期缺氧及高碳酸血癥加之飲食攝入不足等原因，往往并存營養(yǎng)不良，對病人的各器官產(chǎn)生有害的影響，引起肺和全身免疫防御功能損害。營養(yǎng)不良、免疫功能低下和感染三者互為因果，形成惡性循環(huán)。使感染加重，導(dǎo)致呼吸衰竭。嚴(yán)重影響到患者的健康和疾病的預(yù)后。賈巧芝等[13]將96例COPD患者根據(jù)患者年齡、體重、BMI制定營養(yǎng)支持方案，2周后缺氧癥狀明顯改善，PaCO2下降顯著，PaO2上升較多，測體重減輕不明顯，住院時間縮短。俞亦好等[14]研究結(jié)果顯示，COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為28%～36%，且與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。應(yīng)盡早且分層次對COPD患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)治療，指導(dǎo)合理搭配飲食，鼓勵患者飲水，多進(jìn)食水果、蔬菜、谷類和魚等易消化、富含維生素及蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)物質(zhì)的食物，避免高熱量飲食，控制鹽的攝入。

1.4心理和行為干預(yù) COPD患者由于長期受疾病折磨，病情反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，常對治療失去信心，表現(xiàn)為抑郁或煩躁。袁義等[18]采用抑郁自評量表對90例COPD患者進(jìn)行調(diào)查，明確COPD患者抑郁癥的發(fā)生率占44.4%，其抑郁癥的發(fā)病率與性別、年齡、病程、急性發(fā)作次數(shù)、合并癥及肺功能有密切關(guān)系。由此認(rèn)為，對慢性阻塞性肺疾病患者心理狀況的調(diào)查以及早期干預(yù)，結(jié)合COPD患者的心理特點，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除不良情緒，講解肺康復(fù)的目的，讓其鍛煉的重要性，樹立信心，與醫(yī)護(hù)人員更好地合作，提高治療效果及生活質(zhì)量，恢復(fù)自己的社會角色。

1.5氧療及無創(chuàng)通氣 COPD病人由于長期缺氧，肺血管收縮和重建，肺循環(huán)阻力增加而形成肺動脈高壓[16]，氧療可以預(yù)防肺動脈高壓的的進(jìn)一步惡化，降低紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率，改善睡眠，增加腎血流，減少心律失常的發(fā)生。有報道[17]每天15小時以上的2 L/min流量吸氧可使COPD患者5年生存質(zhì)量提高1倍以上。李歡仁[18]研究報道，給COPD患者在家中實施家庭氧療，它可使動脈血氧飽和度增加，組織器官的缺氧得到改善，從而使呼吸困難狀況減輕，活動范圍增加，運動耐力提高。

張嵐等[19]研究對高碳酸血癥患者給予2個月的夜間無創(chuàng)正壓通氣治療后，患者白天的血氣情況明顯改善，步行距離增加。李長春等[20]通過對COPD患者每天夜間使用無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)治療8～12 h，同時經(jīng)呼吸機(jī)給氧2～3 L/min，發(fā)現(xiàn)患者治療8周后FEV1與治療前比較明顯增加，VT、FVC無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 中醫(yī)康復(fù)研究進(jìn)展

在兩千多年的醫(yī)療實踐中，中醫(yī)在該病的治療上積累了豐富的經(jīng)驗和方法。近年來，廣大學(xué)者對中醫(yī)療法進(jìn)行了大量研究，也證實了中醫(yī)綜合肺康復(fù)對治療COPD是行之有效的。

2.1傳統(tǒng)健身運動

2.1.1 太極拳 COPD患者機(jī)體免疫力降低，呼吸功能衰退，尤其在繼發(fā)感染，勞累或情志不暢的情況下容易發(fā)病。周勇等[21]研究表明太極拳鍛煉能夠增強(qiáng)慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸機(jī)能和免疫機(jī)能。他們將46例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為對照組和實驗組，對照組接受口服中醫(yī)藥治療，實驗組采用中醫(yī)藥口服藥結(jié)合太極拳鍛煉，太極拳鍛煉時。經(jīng)16周治療后，對照組FVC(L)和FEV1(L)水平較鍛煉前具有顯著 (P＜0.05)和非常顯著性差異 (P＜0.01)；實驗組VC(L)、FVC(L)、MVV(L)和FEV1(L)均較鍛煉前具有非常顯著差異性 (P＜0.01)；與對照組相比較VC(L)和FEV1(L)具有顯著差異性 (P＜0.05)。在免疫機(jī)能方面，實驗組免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均較鍛煉前有非常顯著性提高 (P＜0.01)，與對照組相比CD3+(%)和CD8+(%)具有顯著差異性 (P＜0.05)，CD4+/CD8+具有非常顯著性差異 (P＜0.01)。

2.1.2 六字訣 李冬秀[22]從呼吸力學(xué)角度探討六字訣呼吸操對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的影響，為揭示六字訣呼吸操促進(jìn)COPD患者肺康復(fù)的作用機(jī)制提供客觀依據(jù)。采用前瞻性對照研究，將納入研究的60例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組進(jìn)行六字訣呼吸操訓(xùn)練，對照組進(jìn)行全身呼吸操訓(xùn)練，訓(xùn)練時間均為3個月，1次/d，30 min/次；訓(xùn)練前后評價氣道阻力指標(biāo)：氣道阻力、比氣道傳導(dǎo)率和呼吸肌功能指標(biāo)：最大吸氣壓、最大呼氣壓。結(jié)果觀察組比氣道傳導(dǎo)率 (42.07±23.62)%，明顯高于對照組(31.47±16.08)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，觀察組訓(xùn)練前后相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者訓(xùn)練后氣道阻力、最大吸氣壓、最大呼氣壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。研究表明六字訣呼吸操能提高COPD患者的比氣道傳導(dǎo)率，延緩COPD穩(wěn)定期患者肺功能進(jìn)行性下降。

另外，王振偉等[23]觀察“六字訣”對慢性阻塞性肺疾病 (COPD)患者生活質(zhì)量及中醫(yī)證候的影響。方法將63例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為中醫(yī)康復(fù)組 (31例)與對照組 (32例)。對照組根據(jù)COPD診治指南要求予以常規(guī)治療3個月，中醫(yī)康復(fù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行“六字訣”康復(fù)訓(xùn)練3個月。對兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量、中醫(yī)證候評分進(jìn)行比較。結(jié)果中醫(yī)康復(fù)組圣喬治呼吸問卷 (SGRQ)中癥狀評分、活動評分及總分均低于對照組 (P＜0.05)；中醫(yī)康復(fù)組對于咳嗽、咯痰、氣促等癥狀評分低于對照組 (P＜0.05)。

2.1.3 太極拳結(jié)合呼吸氣功 奎如琴等[24]研究發(fā)現(xiàn)COPD患者進(jìn)行氣功及太極拳鍛煉，肺活量、肺總量、用力呼氣肺活量均顯著增高。香港地區(qū)也開展過類似研究，結(jié)果表明太極氣功可以提高COPD患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量評分，增加6分鐘步行距離，改善肺功能，并減慢惡化進(jìn)程，而西醫(yī)康復(fù)手段只能維持肺功能不進(jìn)一步惡化。

2.2中藥治療 本病分為急性加重期及穩(wěn)定期。治療應(yīng)遵“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則。

2.2.1 急性發(fā)作期的中藥治療 改善癥狀，控制病情進(jìn)展，降低病死率是COPD急性發(fā)作期的治療關(guān)鍵。

李建生等[25]對60例辨證為痰濕壅肺證的慢性阻塞性急性加重期患者進(jìn)行研究。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用燥濕化痰方藥；對照組病人給予安慰劑。每日1劑，分2次口服，每7天為1個療程，共觀察2個療程。結(jié)果顯示，燥濕化痰方藥可以明顯改善AECOPD痰濕壅肺證患者的臨床癥狀體征、提高患者的肺功能、促進(jìn)炎癥的吸收、提高患者氧合和降低二氧化碳潴留，提高生存質(zhì)量。

鄧海霞等[26]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合蘇子降氣湯治療80例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者。以2周為1療程，觀察1個療程后評定療效。通過對證侯有效率及肺功能測定情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，蘇子降氣湯可明顯改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期的不適癥狀，提高患者肺通氣功能，減輕患者痛苦。

杜義斌等[27]治療AECOPD時，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)宣肺、清熱、化痰治療53例。治療組加服中藥，每日1劑每日服3次，共14天。研究發(fā)現(xiàn)，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予中藥復(fù)方湯劑內(nèi)服，可以加速AECOPD患者咳、喘等癥的緩解，還能減輕AECOPD氣道炎癥，減輕肺組織及氣道的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少氣道黏液生成。

2.2.2 穩(wěn)定期的中藥治療 我國2002年制定的COPD診治指南強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定期治療的重要性。中藥防治COPD已成為近年研究熱點，國內(nèi)已有不少學(xué)者進(jìn)行了該方面的研究。多個較高質(zhì)量級別的證據(jù)表明[28-29]，采用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療COPD穩(wěn)定期具有明顯的療效，表現(xiàn)在改善癥狀、減少急性加重、提高運動能力和生活質(zhì)量等方面，其療效均好于單純西醫(yī)治療。

高凌云等[30]將70例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為2組，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服補肺祛瘀湯方劑，每日1劑，早、晚服用。兩組各治療4周。治療后觀察組與對照組總有效率分別為85.71%和62.86%，有顯著性差異 (P＜0.05)。與對照組比較，觀察組臨床癥狀改善明顯，但兩組治療前后肺功能比較均無差異 (P＞0.05)。

彭磊等[31]采用分層區(qū)組隨機(jī)化方法將患者分為對照組35例和中藥組34例。中藥組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的同時，根據(jù)辨證論治的原則予口服慢阻肺穩(wěn)定方湯劑，并隨證加減。2組均以3個月為1個療程。研究表明，中藥組能明顯降低半年內(nèi)急性加重發(fā)作次數(shù)以及中重度急性加重發(fā)作次數(shù) (P均＜0.05)，明顯降低生活質(zhì)量評分，對主癥咳嗽、咳痰具有明顯的改善作用。

2.3中藥外治 中藥外治有著悠久的歷史，尤其是近年來外用制劑的推廣，使中藥外用形式劇增，已成為獨具特色的治病途徑。在治療COPD方面，更是顯示出了其獨特的優(yōu)勢。

2.3.1 霧化吸入治療 霧化吸入治療是將藥物或水經(jīng)吸入裝置分散成霧?；蝾w粒懸浮于氣體中，通過吸入的方法進(jìn)入呼吸道和肺部沉積，對于呼吸道疾病有確切的療效，藥物作用直接、療效迅速、全身副作用小[32]。

楊勝輝等[33]采用小青龍湯霧化吸入加西藥常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者60例，并與只給予西藥常規(guī)治療的60例作對照觀察。研究結(jié)果表明，小青龍湯霧化吸入治療COPD急性發(fā)作期能明顯改善患者咳、痰、喘的癥狀，改善肺功能及血氣分析指標(biāo)，且具有簡便、快速、直達(dá)病所、安全、有效的優(yōu)點。

胡義凱[34]亦在臨床中采用中藥液霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病，并通過研究證明，加用中藥液霧化吸入治療組比單純使用常規(guī)治療組，在肺通氣功能改善方面效果更加顯著。

2.3.2 穴位敷貼 穴位敷貼法是根據(jù)經(jīng)絡(luò)有“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通表里，貫串上下”的作用，采用藥物貼敷透皮吸收以達(dá)到治療疾病的作用。

王海峰等[35]自擬“咳喘方”制成貼膏，選膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓等腧穴，從夏季入伏日起，每10天貼1次， 計3次。每次貼1~2h， 連續(xù)貼3年為1個療程。治療一個療程后發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷治療組能明顯改善臨床療效、改善細(xì)胞免疫及體液免疫指標(biāo)，降低IL-4、TNF-A水平。

2.3.3 針灸療法 針刺治療COPD具有較好的臨床療效。余智[36]采用溫針灸治療老年穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者，選穴肺俞、風(fēng)門、膻中、定喘、膏肓、腎俞、足三里，配穴取列缺、尺澤、豐隆、血海。每日1次，每周5次。治療3個月后發(fā)現(xiàn)，溫針灸在改善患者動脈血氣及肺通氣功能方面均優(yōu)于對照組。

2.3.4 拔罐療法 拔罐療法具有通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、消腫止痛、祛風(fēng)散寒等功效。肖偉等[37]對COPD穩(wěn)定期患者采取常規(guī)治療配合雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞拔罐，采用閃火法，每次留罐10 min，每日1次，2周為1個療程，連續(xù)2個療程。結(jié)果綜合治療組有效率為90.0%，顯著高于常規(guī)治療組 (70.0%)，且綜合治療組主要癥狀、體征的改善顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。

3 中西結(jié)合肺康復(fù)治療小結(jié)

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)和中醫(yī)康復(fù)分屬不同的醫(yī)學(xué)體系，在COPD康復(fù)治療中，現(xiàn)代康復(fù)以緩解癥狀的針對性較強(qiáng)，中醫(yī)以調(diào)理患者生活質(zhì)量為主，且具有良好的依從性。徐遠(yuǎn)紅等[38-39]通過臨床試驗論證了現(xiàn)代呼吸康復(fù)技術(shù)及中西結(jié)合呼吸康復(fù)均能很好地改善COPD患者的運動能力和肺功能，但中西結(jié)合呼吸康復(fù)治療方案效果更優(yōu)，并且康復(fù)訓(xùn)練具有時間依耐性及累積效應(yīng)，需長期堅持。

雖然中西結(jié)合肺康復(fù)治療具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，但關(guān)于中西結(jié)合肺康復(fù)的研究較少，并且樣本含量不夠，缺乏統(tǒng)計學(xué)意義，從而臨床推廣證據(jù)不足。肺康復(fù)訓(xùn)練的實施僅限于大醫(yī)院，未在基層和社區(qū)醫(yī)院推廣，普及度低，獲益人群局限。所以應(yīng)加強(qiáng)對中西醫(yī)康復(fù)和向社區(qū)延伸的研究。

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