董華英王 偉*吳誠義

（1海南省人民醫(yī)院普外中心乳腺外科，?？?5 7 0 3 1 1；2重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶 4 0 0 0 1 6）

乳腺增生病是女性常見的乳房疾病，泛指乳腺腺泡、導管上皮細胞及周圍結(jié)締組織增生，以其數(shù)量增多，形態(tài)變異，排列紊亂為基本病理變化的非炎癥、非腫瘤的一種乳腺病。臨床表現(xiàn)為乳房疼痛和（或）牽扯肩背部疼痛、瘙癢、乳頭溢液以及乳房內(nèi)可觸及單個或多個大小不等的腫塊或結(jié)節(jié)，有些乳腺增生病與月經(jīng)周期和情緒變化有關(guān)。乳腺增生病屬于中醫(yī)學“乳癖”的范疇。本病可發(fā)生于青春期以后的任何年齡，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率約占育齡期婦女的50%[1]，目前其發(fā)病率仍呈上升趨勢，已成為嚴重危害女性健康的疾病之一。本文通過整理分析有關(guān)乳癖的古代文獻，探討其病名、病因病機、證治方藥，探析其演變軌跡，以期為乳腺增生病的防治提供方法和思路。

1 乳癖病名源流

乳癖之名，最早見于漢代華佗的《中藏經(jīng)》。該書中附方記載：“治小兒乳癖，胸腹高喘急吐乳汁?！盵2]可見該書提及的“乳癖”是指小兒不知饑飽，食奶過多所致的小兒喘急吐乳之病，并非是現(xiàn)代我們所說的乳房中結(jié)塊、疼痛之乳癖。隋唐時期對“乳癖”的記載很少，未明確提出該病病名。隋代巢元方的《諸病源候論》有“乳結(jié)核候”，“用行氣，愈瘰疬、乳痛之法[3]”的記載，從癥狀和治法上看，與本病極為相似。宋金元時期對乳癖的臨床表現(xiàn)和病因病機有了新的認識，但尚無以乳癖獨立命名的文獻記載。宋代的《圣濟總錄》有“婦人以沖任為本，若失之將理，沖任不和，陽明經(jīng)熱，或為風邪所害，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核[4]”的論述。

及至明代，對乳癖的論述漸多。直至明龔居中《外科活人定本》才首次將“乳癖”與乳房腫塊聯(lián)系在一起，并獨立篇章，指出該病與肝經(jīng)和胃經(jīng)相關(guān)，并提到該病宜及早治療，灸法療效很好，曰：“乳癖，此癥生于正乳之上，乃厥陰，陽明之經(jīng)所屬也……何謂之癖，若硬而不痛，如頑核之類，過久則成毒，如初起用灸法甚妙[5]”。陳實功所著《外科正宗》中對該病命名、臨床特征、病因病機，論述極為詳盡，甚為精辟，被后世諸多醫(yī)家廣泛引用，曰：“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長”[6]。此段論述自于清代顧士澄著《瘍醫(yī)大全》乳痞門主論引載，在諸多《外科正宗》刻本中并無此段文字，尚需進一步考證。

迄至清代，隨著中醫(yī)外科學的發(fā)展，相關(guān)專著增多，對乳癖論述也多設置獨立篇章，論述頗詳，如顧世澄《瘍醫(yī)大全·乳痞門》，除了有以上引載陳實功所論乳癖的內(nèi)容外，還收錄了陳遠公、竇漢卿、馮魯瞻、申斗垣、歧天師等諸多醫(yī)家有關(guān)乳癖的診治經(jīng)驗。但該書在乳癖概念和其與其他乳房疾病的鑒別要點上的論述仍不太明確，如“乳癖，乃五、六十歲老人多生此疾，不成膿不可用涼藥敷服，逼令毒入臟腑則危。又名乳癖，破者少有生……”[7]。此描述與現(xiàn)代乳癖的好發(fā)年齡和癥狀不符，更像是乳腺癌的臨床表現(xiàn)。1665年祁坤《外科大成》中記載“乳中結(jié)核，如梅如李，亦乳巖之漸也”[8]。雖未明確提及乳癖之名，但根據(jù)其論述，可以推斷其描述的是乳癖的臨床特征，并指出乳癖可漸變?yōu)槿橄侔@一認識要比西方醫(yī)學早許多年。1805年高秉鈞《瘍科心得集·辨乳癖、乳痰、乳巖論》曰：“有乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長，此名乳癖”[9]。但根據(jù)其描述的癥狀，不疼痛，不發(fā)熱，更像乳腺纖維腺瘤或乳腺囊腫，而其核隨喜怒為消長，又像乳腺增生病的臨床表現(xiàn)，故高氏所描述的乳癖實際上包括了現(xiàn)代醫(yī)學的乳腺增生病、乳腺纖維腺瘤和乳腺囊腫，缺乏對乳癖的詳細描述，對該認識上存在偏頗。1872年鄒伍峰《外科真詮》中云：“乳癖，乳房結(jié)核堅硬，始如錢大，漸大如桃、如卵，皮色如常，遇寒作痛?？傆尚魏嬂洌右詺庥籼碉嬃魅胛附j，積聚不散所致。年少氣盛，患一二載者內(nèi)服和乳湯加附子七分，煨姜一片，即可消散。若年老氣衰，患者經(jīng)數(shù)載不治者，宜節(jié)飲食，息惱怒，庶免乳巖之變”[10]。鄒氏詳細描述了乳癖的臨床表現(xiàn)和病因病機，并給出具體方藥，為后世溫陽法治療乳疾奠定了基礎。更加可貴的是，他指出乳癖是可以治愈的，并警示人們?nèi)轳被疾∪站?，年老體衰，難以治愈者，有發(fā)生癌變的危險。他還提出調(diào)理飲食，調(diào)節(jié)情志，可以預防乳腺癌的發(fā)生，頗和當今“治未病”的理念相一致。

綜上所述，乳癖之名，始見于《中藏經(jīng)》，但其與乳腺增生病無關(guān)。直至明代醫(yī)家才將乳房腫塊與乳癖聯(lián)系起來，確定病名并設獨立篇章進行論述。但各家對乳癖的認識尚存在差異，由于歷史條件所限，其觀點難免存在偏頗，甚至錯誤。由于年代久遠、地域、學派及民族習俗不同乳腺增生病又有“乳核”、“奶癖”、“奶胡”、“乳痔”、“乳痣”、“氣滯”、“隱核”、“奶積”等名稱，但目前醫(yī)學界公認的只有“乳癖”這一病名。上述其他病名的相關(guān)文獻，尚需要進一步整理，取其精華，去其糟粕，以便古為今用。

2 乳癖病因病機

乳癖的病因病機歷代醫(yī)家論述頗多，明清醫(yī)家闡述最為詳細，認為該病與肝、脾、腎三臟和沖任二脈相關(guān)，是本虛標實之癥，其本在腎臟和沖任二脈，其標在肝胃。正如高錦庭《瘍科心得集》中所說：“乳中結(jié)核，何不責陽明而責肝，以陽明胃土，最畏肝木，肝氣有所不舒，胃見木之郁，惟恐來克。伏而不揚，肝氣不舒，而腫硬之形成……不必治胃，但治肝而腫自消”[9]?！锻饪漆t(yī)案匯編·乳脅腋肋部》中云：“乳中結(jié)核，雖云肝病，其本在腎”[11]。但是，各家對乳癖病因病機論述存在差異，主要包括以下幾種觀點：

2.1肝氣郁滯 女子乳房屬肝胃兩經(jīng)，若心情不暢，肝氣不舒，則肝之疏泄失暢，久則由氣及血，使血行不暢，經(jīng)隧不利，下不能充胞宮，上不能溢乳房，乳絡閉阻，不通則痛，氣滯、痰凝、血瘀結(jié)聚成塊而發(fā)本病。如陳實功《瘍醫(yī)大全·乳痞門主論》中記載：“乳癖……多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結(jié)而成也”?！捌浜穗S喜怒消長”[6]。《瘍科心得集》：“乳癖由肝氣不舒郁結(jié)而成”[9]。《潘氏外科秘本九種·瘍癥歌訣》曰：“乳癖厥陰郁積成，喜消怒長卵之形”[12]?！读_氏會約醫(yī)鏡·乳病門》認為：“大凡乳證，因恚怒者……”[13]。由此可見，肝郁氣滯在導致乳癖的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用。王清任《醫(yī)林改錯》曰：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也”[14]。以上文獻說明乳癖發(fā)生與肝氣郁結(jié)，瘀血內(nèi)停密切相關(guān)。

2.2肝郁脾虛 脾胃為氣血生化之源，脾虛失運，則易造成氣滯痰凝；大怒傷肝，筋脈失養(yǎng)，肝絡拘則脅痛乳脹，肝絡不遂則氣結(jié)于乳，肝郁乘脾，肝脾失和，無形之氣與有形之痰相互蘊結(jié)而發(fā)病。陳實功認為：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡痞澀，聚結(jié)成核”[6]?！夺t(yī)宗金鑒》明確記載“乳中結(jié)核梅李形，……癥由肝脾郁結(jié)成”[15]。祁坤《外科大成》曰“由肝郁脾虛者，……又郁結(jié)傷脾者”[8]。《景岳全書·婦人規(guī)》：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之其證，則或有經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒，或胿怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣”[16]，提示氣滯，血瘀，痰凝聚于乳房和胞宮，就可導致“乳癖”“癥瘕”的發(fā)生。由此可見肝脾失調(diào)在乳癖的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。

2.3肝腎虧損 勞倦內(nèi)傷，耗傷元氣；勞傷日久，脾胃乃傷，肝腎虧損，無以灌養(yǎng)沖任，沖任失調(diào)而生乳癖。薛立齋《女科撮要》曰：“陰血也，屬沖任二脈主，上為乳汁，下為月水”[17]，提示沖任失調(diào)是婦科疾病的發(fā)病根源，沖為血海，任主胞胎，胞脈系于腎。乳房與胞宮通過沖任二脈相互聯(lián)系貫通，沖任的變化影響著乳房與胞宮的生理與病理改變。明代竇夢麟《瘡瘍經(jīng)驗全書》說：“乳癖此疾，因女子十五六歲，經(jīng)脈將行或一月二次，或過月不行致成此疾，多生寡薄，氣體虛弱”[18]。竇氏認識到乳癖的發(fā)病與先天腎氣不足，天癸未充有關(guān)，這與現(xiàn)代醫(yī)學認為本病是由內(nèi)分泌失調(diào)、性激素代謝紊亂所致的觀點相一致?！锻饪漆t(yī)案匯編》說：“乳中結(jié)核，雖云肝病，其本在腎”[11]，闡明了腎臟和沖任二脈對乳癖發(fā)病的重要影響?！妒備洝酚校骸皼_任兩脈，上為乳汁，下為月水。婦人以沖任為本，若失之將理，沖任不和，陽明經(jīng)熱，或為風邪所害，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”的論述[19]。上述文獻提示乳癖的發(fā)生與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，肝腎虧損，肝脾失調(diào)，都可以導致乳房痰濁凝結(jié)發(fā)為乳癖。

綜上所述，乳癖的病因主要有：情志異常，飲食失節(jié)及勞倦內(nèi)傷。其發(fā)病與肝、脾、腎三臟以及沖任二脈關(guān)系密切。肝氣郁結(jié)，肝脾失調(diào)和肝腎虧損，沖任失調(diào)是引起乳癖發(fā)病的關(guān)鍵病機。

3 乳癖證治

宋金元之后，隨著中醫(yī)學的發(fā)展，對乳癖研究的文獻漸增，其治療方法記載漸詳。如元·朱丹溪的《丹溪心法》中以消塊丸內(nèi)服，三圣膏和琥珀膏外敷治療乳癖[20]。明·龔居中《外科活人定本》曰：“何謂之癖，若硬而不痛，如頑核之類，過久則成毒，如初起用灸法甚妙”[21]。明·張景岳《景岳全書》謂“七情損傷??不能全恃藥餌”[16]。張氏認為精神疏導療法應該貫穿于乳癖的治療之中。清代關(guān)于乳癖治療方法日漸豐富。如《張氏醫(yī)通》提出用卿魚膏外敷治乳癖[22]。顧練江《瘍醫(yī)大全》乳痞門中記載了諸多醫(yī)家有關(guān)乳癖的診治經(jīng)驗，對后世乳癖治法影響較大[23]。

3.1肝氣郁滯型和肝郁脾虛型乳癖證治 這兩種類型乳癖治法醫(yī)家論述最多，治法上強調(diào)疏肝理氣，健脾化痰，與當代醫(yī)家治法相比較，古人所用活血化瘀藥物較少。余聽鴻曰：“治乳癥，不出一氣字定之矣，……無論虛實新久，溫涼攻補，各方之中，挾理氣疏絡之品，使其乳絡疏通，氣行則血行，……自然壅者易通，郁者易達，結(jié)者易散，堅者易軟”[11]，由此可見余氏認為乳癖的治療重在調(diào)氣。陳遠公曰：“有左乳內(nèi)忽大如桃，又不疼，色亦不赤，身發(fā)熱，體漸瘦損，人以為痰氣郁結(jié)也。誰知肝氣不舒乎？……治法不必治胃，但治肝而腫自消矣。用加味逍遙散：柴胡二錢，白芍五錢，陳皮五分，當歸、栝蔞、半夏、白術(shù)、茯神各三錢，人參、甘草、川芎各一錢，水煎服。十劑內(nèi)消矣。去栝蔞又十劑，不再發(fā)矣。此方解肝之滯，肝解而胃氣不解而自舒；蓋以栝蔞、半夏專治胸中積痰，痰去腫尤易消也。陳遠公認為治肝為治療該病的根本，使用加味逍遙散，實土御木侮，肝解胃氣自解，痰氣自消[7]。高秉鈞的《瘍科心得集》中曰：“夫乳屬陽明，乳中有核，何以不責陽明而責肝？……治法不必治胃，但治肝而腫自消矣。逍遙散去姜、薄，加栝蔞、半夏、人參主之（此方專解肝之滯，肝解而胃氣不解自舒，蓋以栝蔞、半夏，專治胸中積痰，痰去腫尤易消也）”[24]?！夺t(yī)宗金鑒》說道：“乳中結(jié)核此證乳房結(jié)核堅硬……初起氣實者，宜服清肝解郁湯；氣虛宜服香貝養(yǎng)榮湯。若郁結(jié)傷脾，食少不寐者，服歸脾湯。外俱用木香餅熨法，消之甚效”[25]。

1.3.2 沖任失調(diào)，肝腎虧損型乳癖證治 對于此型乳癖的認識，歷代醫(yī)家闡述較多，是目前中醫(yī)調(diào)攝沖任法治療乳癖和補腎預防乳癖復發(fā)等臨床經(jīng)驗的理論基礎。如《圣濟總錄》：“婦人以沖任為本，若失于調(diào)理，沖任不和，或風邪所客則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”[19]?！锻庾C醫(yī)案匯編》中記載：“乳中結(jié)核，雖云肝病，其病在腎”[11]。均強調(diào)由肝、腎在乳癖發(fā)病和治療上的重要性。肝腎與沖任二脈關(guān)系密切，所以古人在治療乳癖的方藥中使用人參、山藥補腎健脾，補益氣血。當歸、白芍、青皮、香附等疏肝養(yǎng)肝。

4 總結(jié)與展望

從上述文獻不難看出，氣機失調(diào)貫穿于乳癖發(fā)病的始終，故乳癖病機的基本特點是其起自氣病，由氣病而生痰濕，血行不利，氣血痰相搏而發(fā)本病。如高秉鈞，余聽鴻，陳遠公等醫(yī)家認為肝氣郁滯是導致乳癖發(fā)生的重要原因，因此提出治療乳癖不必治胃，治肝則乳癖自消。氣血痰日久不化，遂導致肝脾不調(diào)，肝腎虧損，充任失調(diào)，形成本虛標實證。本虛包括腎虛和脾虛，標實即指氣滯、痰濁、血瘀。因此古人治療該病，多從肝，脾，腎入手，既疏肝理氣，健脾化痰，又補益肝腎，調(diào)攝沖任。不僅重視內(nèi)外兼治，還提出了精神療法。古代醫(yī)家對乳癖的認知為后世醫(yī)家研究和治療本病奠定了基礎，我們應該進一步整理古代乳癖的相關(guān)文獻，發(fā)掘有效單方驗方，以便提高中醫(yī)藥治療乳腺增生病的療效。

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