陳金紅溫玉邵美玲

（1天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津300193；2天津中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，天津300193）

黃芪桂枝五物湯治療痹癥臨床經(jīng)驗

陳金紅1溫玉1邵美玲2*

（1天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津300193；2天津中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，天津300193）

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，主治血痹，隸屬于痹癥，相當于西醫(yī)風濕病范疇。風、寒、濕、熱之氣相引久而不去致痰、瘀、氣、血相結(jié)，經(jīng)絡瘀阻為痹癥的病機。又因“瘀血不去，新血不生”，日久易致成氣虛內(nèi)熱體質(zhì)。因此，其治療應在益氣通陽、合營行痹的基礎(chǔ)上酌加清熱解毒、軟堅散結(jié)、補益扶正等藥物，更應結(jié)合臨床辨證施治。舉案兩則以說明。

黃芪桂枝五物湯；痹癥；臨床經(jīng)驗

《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治第六篇云：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥時不動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微濇，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈?！庇衷疲骸把躁庩柧阄?，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！保?］血痹的形成，內(nèi)以衛(wèi)陽不足為主因，外由風邪誘發(fā)，血行不暢所致。中醫(yī)的痹癥相當于西醫(yī)風濕病的范疇，歷來以《素問·痹論》“風寒濕三氣雜至合而為痹也”作為其病因三要素，后世醫(yī)家多宗其說。細品《金匱要略》中對痹癥的論述，我們可以看到張仲景所提出的“血痹”、“風濕”、“歷節(jié)”等病皆可歸屬于廣義的痹癥，在治療上也蘊含著仲景獨特的辨證思路。筆者隨導師臨癥侍診，親聆教誨，略有領(lǐng)悟，總結(jié)金匱名方之黃芪桂枝五物湯加減治療痹癥的運用，概述如下。

黃仰模［2］指出，從血痹和痹癥的病因病機、臨床表現(xiàn)來看，血痹應隸屬于痹癥。痹癥為病，風、寒、濕、熱之氣相引久而不去致痰、瘀、氣、血相結(jié)，氣病及血，血由經(jīng)到絡，必在體內(nèi)蓄積為毒，終致經(jīng)絡瘀阻的病變。正如劉書堂等人所指出，風寒濕邪侵襲人體，形成風濕痹痛，痹病日久，久病入絡，久痛入絡，久瘀入絡，形成絡病［3］。又因“瘀血不去，新血不生”，血瘀則氣郁，日久則氣虛，瘀血日久而化熱，致其人成氣虛內(nèi)熱體質(zhì)，易受風感寒而發(fā)病。因其體內(nèi)熱，故感邪后易化熱，纏綿難愈。

黃芪桂枝五物湯為桂枝湯去甘草，倍生姜加黃芪而成，黃芪益氣以助血行，桂枝通陽輔以芍藥除痹，生姜加強溫散力量，使營衛(wèi)調(diào)和，共奏通陽行痹之功。可見，黃芪桂枝五物湯主要針對痹癥的病因病機起到治病求本的作用。陳忠明［4］等人通過設(shè)置實驗組與對照組，證明黃芪桂枝五物湯具有明顯改善血液循環(huán)及促進周圍神經(jīng)恢復的作用。同時，清代葉天士提出了“久病入絡，久痛入絡，久瘀入絡”的辨治原則，因此，痹癥的治療應在益氣通陽、合營行痹的基礎(chǔ)上酌加清熱解毒、軟堅散結(jié)、補益扶正等藥物。導師在臨床上常以黃芪桂枝五物湯加減治療痹癥，其常用的配伍藥物有金銀花、野菊花、忍冬藤、白芍、當歸、苦參、土茯苓、全蝎等，具體運用因人、因病而異，不作贅述。

臨床上治療痹癥也應辨證施治，張新程［5］在臨床上總結(jié)了五種類型的痹癥，分別是風寒濕痹、濕熱痹癥、內(nèi)寒外熱型、上熱下寒型和氣血失調(diào)型。有熱宜清；有風宜驅(qū)；有寒宜散；有濕宜除；內(nèi)寒外熱，寒熱分銷；上熱下寒，清上溫下；氣血不足，調(diào)理氣血；根據(jù)病位選用引經(jīng)藥，方能直入病所，療效顯著。

1 醫(yī)案舉隅

案1劉某，女，45歲。就診時間：2013年6月15日。主訴：腰部及四肢肌肉疼痛8天，腓腸肌尤甚。

病者于一周前受涼，心中煩躁，郁郁不安，兩三天后出現(xiàn)腰部及四肢肌肉酸楚疼痛，熱水浴后未緩解反而加重，多汗，實驗室檢查中性淋巴細胞偏高，遂于受涼第五日輸抗病毒藥物，第一天覺癥狀緩解，次日復起如故，就診時面色少華，自述20余歲小產(chǎn)一次。舌質(zhì)淡紅、苔薄白少津，脈沉細。西醫(yī)診斷：皮肌炎。中醫(yī)診斷：血痹。病機：營衛(wèi)虛弱，風邪痹阻。治則：通陽行痹，祛風濕強筋骨。處方：生黃芪20 g，桂枝5 g，金銀花15 g，忍冬藤15 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，紅花15 g，三七5 g，丹參20 g，全蝎5g，紅景天6 g，漢防己15 g，烏梢蛇10 g，懷牛膝10 g，木瓜10 g，川芎20 g，赤芍20 g，7劑，水煎服。服藥后四肢似有熱感，疼痛緩解，汗出減少至基本正常。后隨證增減治療半月余，手足肌肉疼痛、多汗等癥悉除。

按：該例患者素體肝腎不足，肌肉雖然豐盛，實則筋骨脆弱，腠理不固，因而抵抗病邪的能力薄弱。這種體質(zhì)的人，每因稍事活動，即體倦汗出，或心煩不安而睡時輾轉(zhuǎn)反側(cè)，極易感受風邪。其感受風邪后因陽氣不足、陰血滯澀，即“陽不足而陰為痹”，故肌肉酸痛?！捌湓谄ふ撸苟l(fā)之”，然其病位已然不在表，已深入肌理，誤行熱水浴熏蒸體膚，令其汗出，津血同源，耗損陰精，故肌膚更無精以濡養(yǎng)，疼痛加重。又因陽氣不足以鼓動，故脈沉細。此時應以振奮陽氣、流通氣血為主，方中黃芪甘溫益氣，桂枝通行血脈，寓有“血行風自滅”之意，紅花、三七、丹參、川芎、赤芍助桂枝活血行氣、通絡止痛，全蝎、烏梢蛇等血肉有情之品搜剔經(jīng)絡之熱毒，現(xiàn)代藥理表明，蟲類藥物多含生物活性物質(zhì)和多種氨基酸，大多具有興奮骨骼肌、平滑肌、解痙、抗炎作用，蒼白術(shù)、漢防己、川牛膝、木瓜既溫通靜脈之濕滯，又能活血祛瘀、通利血脈，金銀花、忍冬藤、紅景天清肌肉經(jīng)絡蓄積之熱毒，故風去毒消，營衛(wèi)自和。

案2陳某，女，65歲。就診時間：2013年3月14日。主訴：胸悶、頭暈、頭沉、腹痛頻發(fā)3年余。

病者一年前體檢患有冠狀動脈供血不足性心臟病，近三年頻繁出現(xiàn)胸悶、頭暈、頭沉、易感疲勞，多憂心思慮等，有時伴腹痛、身重乏力，已絕經(jīng)，近期小便量少，舌質(zhì)暗淡、苔白，脈沉澀。西醫(yī)診斷：冠狀動脈供血不足性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹。病機：胸陽不振，痰濁阻滯。治則：通陽散結(jié)，益氣升清。處方：黨參15 g，桂枝5 g，炒白術(shù)15 g，佩蘭15 g，云茯苓20 g，參三七5 g，丹參20 g，木香10 g，沉香5 g，杭白芍20 g，蓽茇10 g，郁金10 g，茜草15 g，雞血藤20 g，何首烏20 g，懷牛膝10 g，杜仲15 g，7劑，水煎服。服藥后癥狀明顯減輕，后隨證增減治療一月余，胸悶、頭暈等癥悉除。

按：該例患者因精神因素導致胸陽不展，氣血運行不暢，脾濕不化，聚集成痰，阻滯經(jīng)絡，故胸悶；清陽不升，故頭暈頭重，即“無痰不作眩”；痰飲水濕等陰邪停留而致腹痛頻發(fā)。胸痹屬虛實夾雜之證，虛以氣虛、血虛、陽虛為主，實多為痰濁，方中黨參與黃芪相比，兩者同能補氣，現(xiàn)醫(yī)療上常用參芪注射液擴張冠狀動脈，改善心肌微循環(huán)，而黨參在對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用上優(yōu)于黃芪［6］，故本方將黃芪換作黨參，與桂枝相配伍，益氣溫通，作其君藥；炒白術(shù)、佩蘭、云茯苓、木香、沉香、杭白芍芳香化濕、健脾利水；“諸風掉眩，皆屬于肝”，故用參三七、丹參、茜草、雞血藤、蓽茇、郁金行氣活血、疏肝解郁；懷牛膝與桂枝配伍能入血分、上下同治，增強祛瘀散寒之功，與杜仲配伍，益腎填精，《靈樞·海論》有“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，故補充髓海、滋補腎陰能適當糾正眩暈頭痛的癥狀。

2 結(jié)語

綜上所述，風寒濕之邪所致痹癥，治療關(guān)鍵在于抓住寒熱虛實，病位病性，辨病與辨證相結(jié)合。正如《類證治裁·痹癥》曰：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風濕寒乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”因此，本病的屬性和證候表現(xiàn)，取決于患者體質(zhì)的陰陽偏盛和病邪的性質(zhì)兩個方面。。根據(jù)體質(zhì)的強弱和感邪的輕重，采用不同的治法及方藥，從而更有效地控制好病情?！端貑枴分杏小按蠖局尾?，十去其六”的指導思想，在具體的施治過程中，應體現(xiàn)“扶正祛邪，祛邪不傷正”的整體觀念。

通過對導師在臨床治療痹癥的治法和用藥總結(jié)，黃芪桂枝五物湯加減治療痹癥療效顯著。同時，結(jié)合歷代醫(yī)家對痹癥病因、病機、脈證、治則、方藥的相關(guān)論述發(fā)現(xiàn)，四時氣候、現(xiàn)代生活方式、飲食習慣、生活與社會環(huán)境的變化等相關(guān)因素多對機體臟腑、經(jīng)絡產(chǎn)生影響，仲景對痹癥治療也隱含了辨證論治特點，臨癥應遵循疾病發(fā)展的特點，不拘于成方，祛邪扶正，靈活變通。

［1］范永升.金匱要略［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：76.

［2］黃仰模，田黎.《金匱要略》血痹病研究體會［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2008，26（5）：914-915.

［3］劉書堂，劉井利，郭金甲，等.從絡論治腰腿痛［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16（4）：55-56.

［4］陳忠明，王國強.黃芪桂枝五物湯加味治療消渴血痹68例［J］.中國實驗方劑學雜志，2001，17（5）：233-234.

［5］張新程.辨證施治治痹癥［J］.中外婦兒健康，2011，19（8）：299.

［6］張曉丹，劉琳，佟欣.黨參、黃芪對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的比較研究［J］.中草藥，2003，34（9）：822-823.

Clinical Experience of Huangqi Guizhi Wuwu Decoction for Treatment of Bizheng

CHEN Jinhong1，WEN Yu1，SHAO Meiling2*
（1.College of Traditional Chinese Medicine，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin300193，China；2.College of Integrated Medicine，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin300193，China）

Huangqi Guizhi Wuwu decoction comes from Synopsis Golden Chamber，it mainly treats Xuebi which belongs to Bizheng，correspond rheumatism of Western medicine.Wind，cold，dampness and heat stay for a long time，and then lead to the combination of phlegm，blood-stasis，qi and blood.Main and collateral channels and blood stasis are the pathology of Bizheng.Since blood stasis doesn't disappear，new blood cannot be produced，after a long period of time，it's easy to lead to the physique of deficiency energy and intrinsic heat.Therefore，the treatment of Bizheng should be based on Yiqi Tongyang and Heying Xingbi，then add the medicine of clearing away heat，toxic material and resolving hard lump，tonifying and strengthening the body resistance.Even more，we should identify patterns and administer treatment with the combination of clinical.Two cases are given to present its application.

Huangqi Guizhi Wuwu decoction；Bizheng；clinical experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.068

1672-2779（2015）-06-0134-02

楊杰 本文校對：李檸岑

2015-02-09）

*通訊作者：1360511599@qq.com