張 穎 姚 嵐

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院附屬衛(wèi)生學(xué)校，湖北武漢 430030；2.華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢 430030

近年來，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革正朝著逐步轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)“社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”的方向發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情及人群健康基本需要，實(shí)行上下級(jí)醫(yī)院間病人連續(xù)性的轉(zhuǎn)移診療。為此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站與三級(jí)醫(yī)院間的交流與聯(lián)系愈加頻繁，這對(duì)現(xiàn)有社區(qū)護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平提出了更高要求。因此，優(yōu)化社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)模式，使其具備“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力[1]，從而更好的服務(wù)于社區(qū)居民，將顯得尤為重要。

1 醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)護(hù)士?jī)?nèi)涵辨析

醫(yī)院護(hù)士主要是在醫(yī)院承擔(dān)臨床護(hù)理工作。醫(yī)院護(hù)士是以疾病為中心，以恢復(fù)病人健康為重點(diǎn)，其護(hù)理模式的任務(wù)主要是按照醫(yī)囑的要求，以科別和分級(jí)護(hù)理的方式，為患者執(zhí)行打針、發(fā)藥等具體的護(hù)理措施，其定位集中于功能性醫(yī)療護(hù)理。

社區(qū)護(hù)士主要是在社區(qū)承擔(dān)全科業(yè)務(wù)工作。社區(qū)護(hù)士是以人的健康為中心，以家庭為范圍，以需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老人、殘障人、慢性病人等為重點(diǎn)，主要是向他們提供集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的綜合、連續(xù)、便捷的社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理服務(wù)。

社區(qū)護(hù)士與醫(yī)院護(hù)士相比，無論是在服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容上都有著明顯差異。在服務(wù)對(duì)象上，社區(qū)護(hù)士更強(qiáng)調(diào)要以群體為中心，包括社區(qū)范圍內(nèi)的個(gè)人及家庭，且更傾向于群體。在服務(wù)內(nèi)容上，社區(qū)護(hù)士更強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防。不僅需要定期評(píng)估、分析社區(qū)狀況，還要能識(shí)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主要問題及影響因素。因此，相對(duì)于醫(yī)院護(hù)士只需針對(duì)住院病人開展臨床護(hù)理工作而言，社區(qū)護(hù)士更強(qiáng)調(diào)以集體為主的全局護(hù)理觀念。社區(qū)護(hù)士要能積極應(yīng)對(duì)社區(qū)人員的疾病、心理、生理上出現(xiàn)的突發(fā)狀況，在護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)從事臨床護(hù)理、預(yù)防保健、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研等工作。

2 我國(guó)社區(qū)護(hù)士現(xiàn)狀及存在的問題

《中國(guó)護(hù)理事業(yè)規(guī)劃發(fā)展綱要（2011—2015年）》明確指出，要以深化醫(yī)藥體制改革為契機(jī)、加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，全面提升護(hù)理服務(wù)能力和專業(yè)水平，重點(diǎn)解決增加護(hù)士隊(duì)伍總量、優(yōu)化護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)、改革護(hù)理服務(wù)模式、加強(qiáng)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)等關(guān)鍵問題。為充分了解我國(guó)社區(qū)護(hù)士的培養(yǎng)現(xiàn)狀及社區(qū)護(hù)理人員的技能需求，找出現(xiàn)存的不足及短板，為探索適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)模式提供依據(jù)，該課題組在武漢地區(qū)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員進(jìn)行了問卷調(diào)查，現(xiàn)將的結(jié)果報(bào)告如下。

2.1 對(duì)象與方法

2.1.1 調(diào)查對(duì)象 采取分層隨機(jī)抽樣的方法，從2014年5月—8月，在武漢洪山區(qū)、武昌區(qū)、漢陽區(qū)、江漢區(qū)和江岸區(qū)各抽取一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（總計(jì)5家）共150名社區(qū)護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。

2.1.2 調(diào)查方法 采取文獻(xiàn)回顧和問卷調(diào)查的方法，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括基本信息統(tǒng)計(jì)、教育培訓(xùn)現(xiàn)狀及教育培訓(xùn)需求三個(gè)模塊。共計(jì)發(fā)放問卷150份，收回有效問卷111份，有效回收率為74%。最終采用Excel2010和SPSS21軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理及分析。

2.2 結(jié)果

2.2.1 受訪者基本信息 通過對(duì)武漢5個(gè)行政區(qū)域的111名社區(qū)護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查：①性別年齡上，受訪者全為女性，平均年齡27.27歲，其中25歲以下44人、占比 39.64%，25～30歲37人、占比33.33%，30歲及以上30人、占比27.03%；②學(xué)歷上，中專7人、占比6.31%，大專67人、占比60.36%，本科37人、占比 33.33%；③職稱上，護(hù)士61人、占比54.9%，護(hù)師38人、占比34.23%，主管護(hù)師11人、占比9.91%，副主任護(hù)師及以上1人、占比0.9%；④聘任方式上，合同聘用制護(hù)士98人、占比88.29%，正式在編護(hù)士11人、占比9.91%，其他臨時(shí)聘請(qǐng)護(hù)士2人、占比1.8%。

在受訪者中，參加社區(qū)護(hù)理工作前擁有臨床經(jīng)驗(yàn)的有100人，占比90.09%，且平均臨床工作年限為4.62年。在受訪者中，從事社區(qū)護(hù)理工作的平均年限為3.84年，由此可見，武漢地區(qū)社區(qū)護(hù)士性別傾向非常嚴(yán)重，年齡趨于年輕化，學(xué)歷普遍偏低，以?？坡毿橹?。職稱結(jié)構(gòu)上，副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士的分級(jí)配比結(jié)構(gòu)均衡。隨著醫(yī)療改革的深入，絕大部分社區(qū)護(hù)士均采用合同聘用制，并且在參與社區(qū)護(hù)理工作之前都擁有著較長(zhǎng)時(shí)間的臨床經(jīng)驗(yàn)。但由于社區(qū)護(hù)士崗位的獨(dú)特性，隨著年限的增長(zhǎng)，最終堅(jiān)持在社區(qū)護(hù)士崗位上的人員不斷減少。

2.2.2 受訪者教育培訓(xùn)現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示，63.06%的受訪者曾受到過系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理教育或培訓(xùn)，在教育層次上，65.77%的受訪者接受了新的學(xué)歷教育或培訓(xùn)，而對(duì)于學(xué)歷教育或培訓(xùn)的具體內(nèi)容，83.56%的受訪者表示學(xué)習(xí)了專業(yè)理論知識(shí)，76.71%的受訪者表示學(xué)習(xí)了專業(yè)護(hù)理技能，57.53%的受訪者表示學(xué)習(xí)了護(hù)理管理技能，60.27%的受訪者表示學(xué)習(xí)了護(hù)理職業(yè)道德。

針對(duì)社區(qū)護(hù)士護(hù)理能力最重要的兩個(gè)方面：專業(yè)理論知識(shí)和專業(yè)護(hù)理技能，從調(diào)查結(jié)果來看，在現(xiàn)有教育培訓(xùn)課程中，三級(jí)預(yù)防理論（76.71%）、社區(qū)護(hù)理的先進(jìn)理念與方法（58.9%）、以個(gè)人為中心的整體護(hù)理方法（57.73%）、院前急救的基本知識(shí)（57.73%）、健康教育健康促進(jìn)相關(guān)理論和方法（56.16%）是受訪者所接受到排名前五的專業(yè)理論知識(shí)；老年人常見疾病的居家護(hù)理（67.12%）、常見慢性病人群的健康管理（63.01%）、院前急救基本技能（61.64%）、老年人常見疾病的防治（60.27%）、中年人常見疾病預(yù)防的健康宣教（60.27%）是受訪者所接受到排名前五的專業(yè)護(hù)理技能。其他常見的專業(yè)理論知識(shí)和專業(yè)護(hù)理技能的教育培訓(xùn)情況分別如圖1、圖2所示。

圖2 專業(yè)護(hù)理技能培訓(xùn)情況

2.2.3 受訪者教育培訓(xùn)需求 通過對(duì)社區(qū)護(hù)士日常護(hù)理工作內(nèi)容的調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)士日常護(hù)理工作內(nèi)容以基本護(hù)理服務(wù)（94.59%）為主，對(duì)于其他7項(xiàng)社區(qū)護(hù)理工作，社區(qū)護(hù)士參與較多的依次為：社區(qū)預(yù)防服務(wù)（49.55%）、健康教育服務(wù)（47.75%）、社區(qū)保健服務(wù)（33.33%）、疾病咨詢服務(wù)（30.63%）；參與較少的依次為：計(jì)劃生育服務(wù)（17.12%）、社區(qū)康復(fù)服務(wù)（11.71%）、社區(qū)心理服務(wù)（9.91%）。

2.3 存在的問題

有上述調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)前我國(guó)從事社區(qū)護(hù)理的人員主要有兩類：①第一類屬于醫(yī)院臨床護(hù)士崗位調(diào)整或其他專業(yè)轉(zhuǎn)崗人員。這一類護(hù)理人員有著一定年限的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，但普遍存在社區(qū)護(hù)士學(xué)歷及整體專業(yè)技術(shù)水平較低、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化、綜合素質(zhì)不高的問題，并且缺乏系統(tǒng)的在職進(jìn)修通道及途徑。②第二類屬于護(hù)士學(xué)校畢業(yè)的中專或大專水平畢業(yè)生、大學(xué)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生，這一類護(hù)理人員雖接受了較為系統(tǒng)和完善的護(hù)理知識(shí)與技能教育，但存在普遍缺乏臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的問題。其在校學(xué)習(xí)期間接受了社區(qū)護(hù)理學(xué)課程，但多數(shù)均為考查課形式開展，缺乏系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理、人際溝通及護(hù)理管理方面的學(xué)習(xí)，護(hù)理專業(yè)技能也僅依靠畢業(yè)前實(shí)習(xí)期間的臨床護(hù)理操作而來，很難獨(dú)立勝任社區(qū)護(hù)理這種全科的業(yè)務(wù)工作。

對(duì)比國(guó)內(nèi)外社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)現(xiàn)狀，我國(guó)對(duì)于社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。為此，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，探尋符合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)模式，優(yōu)化社區(qū)護(hù)理人員的再教育途徑，將極大地促進(jìn)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的推行，使得社區(qū)護(hù)理人員能更好的服務(wù)于社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3 我國(guó)社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)模式探索

結(jié)合我國(guó)現(xiàn)有國(guó)情的實(shí)際狀況，筆者對(duì)社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)模式提出以下建議。

3.1 以護(hù)理學(xué)制為基礎(chǔ)

社區(qū)護(hù)理強(qiáng)調(diào)促進(jìn)健康，而并不僅僅是對(duì)病人的治療及護(hù)理。從事社區(qū)護(hù)理的人員除了對(duì)內(nèi)科、外科、婦科、兒科等科別的醫(yī)學(xué)護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)要熟練掌握之外，還應(yīng)在社區(qū)護(hù)理專業(yè)學(xué)制中加強(qiáng)預(yù)防、保健等基本知識(shí)的理論學(xué)習(xí)，以利于培養(yǎng)社區(qū)護(hù)理及社區(qū)健康、衛(wèi)生維護(hù)處理的專業(yè)人士[2]。

因此，社區(qū)護(hù)理人才的培養(yǎng)要以護(hù)理學(xué)制為基礎(chǔ)，在高等院校、自學(xué)學(xué)歷教育等積極增設(shè)社區(qū)護(hù)理及老年護(hù)理專業(yè)，并針對(duì)性的開設(shè)與社區(qū)護(hù)理工作密切相關(guān)的公共關(guān)系學(xué)、社區(qū)康復(fù)護(hù)理、老年護(hù)理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、社區(qū)精神衛(wèi)生護(hù)理等課程。如此一來，方能促進(jìn)醫(yī)療資源的整合和護(hù)士的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，幫助護(hù)理人員掌握社區(qū)護(hù)理的基本理論和基礎(chǔ)知識(shí)，轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念，達(dá)到社區(qū)護(hù)士崗位的基本要求，具備向個(gè)人、家庭及社區(qū)提供綜合性、連續(xù)性、性護(hù)理服務(wù)的基本技能，以期不斷滿足國(guó)內(nèi)衛(wèi)生領(lǐng)域的人才需求，推動(dòng)我國(guó)社區(qū)護(hù)理人才的培養(yǎng)。

3.2 以實(shí)習(xí)實(shí)踐為重點(diǎn)

社區(qū)護(hù)理學(xué)是一門應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，護(hù)理學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果將直接反映在具體社區(qū)護(hù)理工作中的效果上。因此，除了必備的學(xué)校理論知識(shí)學(xué)習(xí)外，護(hù)理專業(yè)學(xué)生還應(yīng)選擇具有社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)進(jìn)行6～12個(gè)月的社區(qū)護(hù)理實(shí)習(xí)，最終通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能考試后方可畢業(yè)。

為保障廣大護(hù)理人才的實(shí)習(xí)需求，相關(guān)部門可將轄區(qū)內(nèi)與三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)接的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立成社區(qū)護(hù)士實(shí)踐基地，不僅有利于社區(qū)護(hù)士更好地與居民溝通，還有利于組織學(xué)生深入社區(qū)開展健康教育及衛(wèi)生保健工作。這在提高居民健康意識(shí)及健康水平的同時(shí)，也強(qiáng)化了學(xué)生的社區(qū)護(hù)理意識(shí)、明確了社區(qū)護(hù)士的角色及人際交往能力的培養(yǎng)[3]。另外，社區(qū)護(hù)理實(shí)踐的重點(diǎn)是要讓學(xué)生把學(xué)到的知識(shí)和社區(qū)特定情境相聯(lián)系，不斷擴(kuò)充關(guān)于社區(qū)的補(bǔ)充知識(shí)，比如從人際溝通、醫(yī)療保障制度、社區(qū)護(hù)理管理、社區(qū)護(hù)理倫理、預(yù)防保健策略與措施、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生等方面進(jìn)行擴(kuò)充。同時(shí)還能在實(shí)踐中開展流行病學(xué)的調(diào)查研究、開展社區(qū)健康教育、社區(qū)護(hù)理科研等等系列工作。

3.3 在職培養(yǎng)相結(jié)合

轉(zhuǎn)診制度推行后，社區(qū)首診的施行要求社區(qū)護(hù)理人員不斷提高在醫(yī)療方面的技術(shù)，在與轄區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院達(dá)成對(duì)接轉(zhuǎn)診后，還應(yīng)適當(dāng)實(shí)行護(hù)理人員的交互式培養(yǎng)和進(jìn)修模式，即轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與三級(jí)甲等醫(yī)院建立訂單式培養(yǎng)模式。社區(qū)護(hù)士與醫(yī)院臨床護(hù)士采取交換式培養(yǎng)，將使得現(xiàn)有的社區(qū)護(hù)士分批次、人數(shù)、階段性的到轄區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院科室或病區(qū)輪轉(zhuǎn)進(jìn)修，通過接觸大量病例，將促進(jìn)專業(yè)技術(shù)的培養(yǎng)和提高，從而及時(shí)快速的對(duì)社區(qū)病人突發(fā)病情進(jìn)行醫(yī)療救治，也對(duì)慢性病及康復(fù)病人的處理更加有效[4]。而針對(duì)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的骨干護(hù)士，則可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行短期輪崗，利用自身專業(yè)技術(shù)知識(shí)對(duì)社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)和教學(xué)，帶動(dòng)社區(qū)護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)素質(zhì)的提高，同時(shí)臨床護(hù)士也能通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的輪崗，面對(duì)社區(qū)大量居民，增強(qiáng)獨(dú)立工作能力，提高自身與患者及家屬溝通能力，回到臨床后能夠更好的給患者提供護(hù)理服務(wù)[5]。

3.4 職業(yè)評(píng)價(jià)做補(bǔ)充

發(fā)展社區(qū)護(hù)理的首要基礎(chǔ)是要轉(zhuǎn)變職能,形成獨(dú)立的社區(qū)機(jī)構(gòu)及社區(qū)護(hù)理管理體系。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，應(yīng)針對(duì)社區(qū)護(hù)士建立起健全的質(zhì)量管理體系及績(jī)效考評(píng)機(jī)制，社區(qū)護(hù)理管理部門要建立行之有效的、完善的質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，對(duì)護(hù)理人員的工作績(jī)效進(jìn)行有效量化，以客觀、準(zhǔn)確地比較業(yè)績(jī)大小,理順社區(qū)護(hù)士晉升渠道,提高社區(qū)護(hù)理人員的工作積極性。

4 結(jié)語

目前，我國(guó)大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，極其重視社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)，醫(yī)療體制的改革勢(shì)必將對(duì)三級(jí)醫(yī)療及轉(zhuǎn)診制度的進(jìn)一步發(fā)展起到推進(jìn)作用，現(xiàn)有社區(qū)護(hù)理人員將迎來巨大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。為此，本文在借鑒國(guó)外社區(qū)護(hù)理培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)社區(qū)護(hù)士現(xiàn)狀，從護(hù)理學(xué)制、實(shí)習(xí)實(shí)踐、在職培養(yǎng)、職業(yè)評(píng)價(jià)等多個(gè)方面提出了對(duì)我國(guó)社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)模式的新探索，以期推動(dòng)我國(guó)社區(qū)護(hù)士的快速成長(zhǎng)和發(fā)展。

[1]國(guó)務(wù)院.關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見[R].國(guó)發(fā)[2006]10號(hào),2006.

[2]孫曉,田梅梅，等.國(guó)外社區(qū)護(hù)士教育培訓(xùn)系統(tǒng)對(duì)我國(guó)社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)的啟示[J].中國(guó)護(hù)理管理,2012,12(5):47-51.

[3]劉小花,何朝珠，等.社區(qū)護(hù)士配置及老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀[J].中國(guó)護(hù)理管理,2013,13(3):87-89.

[4]盧蓉,張杪.我國(guó)社區(qū)護(hù)理人才培養(yǎng)策略探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(20):138-139.

[5]王文靜.基于能力培養(yǎng)的教育模式在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè),2013,2(5):187.