韓志云 李 丹 楊 驊 忽勝合 楊新源

大理學院附屬醫(yī)院，云南大理 671000

2011年WHO（世界衛(wèi)生組織）指出“抗菌素耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”。衛(wèi)生部提出為期3年的抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動（專項整治）?？咕幬镌谂R床的廣泛應用，細菌耐藥性日趨嚴重。細菌的耐藥性具有地域特點，不同地區(qū)或同一地區(qū)不同醫(yī)院細菌的耐藥性亦有所差異，及時了解各地區(qū)和醫(yī)院的細菌耐藥情況，對正確掌握細菌耐藥的發(fā)展趨勢和特點、指導臨床合理用藥十分重要[1]。該院對控制細菌耐藥性、抗菌藥物合理使用高度重視，采取加強抗菌藥物臨床用藥知識培訓、細菌耐藥性監(jiān)測、調(diào)整抗菌藥物供應目錄等多重措施加強管理，抗菌藥物臨床應用趨于合理，使用率、使用強度明顯下降，耐藥菌株逐年減少[2-3]，細菌耐藥性得到控制或延緩，抗菌藥物合理應用水平整體提高。

1 臨床資料

收集醫(yī)院檢驗科提供的2011、2012、2013年細菌耐藥性監(jiān)測分析結果，結合從HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）內(nèi)提取的這3年抗菌藥物使用率、使用強度及從醫(yī)院感染管理監(jiān)測網(wǎng)提取圍手術期抗菌藥物預防性使用信息等相關數(shù)據(jù)，通過Excel對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，了解醫(yī)院抗菌藥物專項整治以來細菌耐藥性變遷、重點監(jiān)測耐藥菌的分布及耐藥率情況，為臨床經(jīng)驗性用藥提供用藥指導。

2 結果

①通過抗菌藥物臨床應用專項整治活動，醫(yī)院進一步加強抗菌藥物臨床用藥管理，使抗菌藥物臨床應用趨于合理，使用率、使用強度、Ⅰ類切口抗菌藥物預防率都明顯下降。Ⅰ類切口抗菌藥物預防性使用率從原來的100%逐漸下降至18.24%，而切口的感染率未上升[1]，品種選擇由第三代頭孢菌素或加酶抑制劑為主，改為以一、二代頭孢菌素為主[3-4]；術前預防性使用率從0增加到95.14%，除萬古霉素、克林霉素外，通常術前0.5～2 h用藥，手術超過3 h能及時補充第二劑，有效的控制或減少了術后切口感染。

表1 2011—2013年分離出居前6位的菌株分布情況

②耐藥菌株逐年減少，細菌耐藥性得到控制或延緩。重點監(jiān)測的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌及產(chǎn) ESBLs菌株的檢出率呈逐年下降的趨勢。分離到的耐藥菌株數(shù)、細菌耐藥率逐年下降，在住院患者增長23.58%、送檢率增加38.71%情況下，分離到的細菌菌株從2011年的3206株下降到2013年的636株，重點監(jiān)測的耐藥菌鮑曼不動桿菌2013年排名退出前6位。見表1、表2、表3。

表3 抗菌藥物使用率及圍術期抗菌藥物使用率

3 討論

①加強細菌耐藥性監(jiān)測預警，提高經(jīng)驗性使用抗菌藥物品種選擇準確性，有效提高治療效果。醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等要求，加強細菌耐藥監(jiān)測工作，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，該院感科每季度向醫(yī)務部、藥學部門、臨床科室發(fā)布臨床病原菌檢出分布情況及耐藥情況，藥劑科每季度分析醫(yī)院細菌耐藥情況并對臨床科室進行預警：對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報；對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥；對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用；對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的該科經(jīng)驗性應用；根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用[5-6]。抗菌藥物使用的合理性與細菌耐藥性監(jiān)有相關性[7]。 臨床科室根據(jù)藥敏試驗結果及細菌耐藥情況，合理選擇安全、有效的抗菌藥物進行感染性疾病的治療。

②定期開展合理使用評價，促進抗菌藥物合理使用。醫(yī)院成立了抗菌藥物指導小組，院長為第一責任人，并和臨床科室主任簽訂了 “抗菌藥物合理使用責任狀”，明確，臨床科室主任為本科室抗菌藥物合理使用第一責任人，對科室抗菌藥物合理使用負主要責任[8-10]；藥學部門每月進行如Ⅰ類切口抗菌藥物預防性使用、圍術期抗菌藥物預防性使用合理性分析等專項分析，根據(jù)處方、醫(yī)囑點評過程中發(fā)現(xiàn)的突出問題進行專項點評，為醫(yī)務部提供管理基礎數(shù)據(jù)及詳實的資料，制定抗菌藥物合理使用獎懲制度等規(guī)定，對于無指證使用抗菌藥物或超標使用者予以處罰，規(guī)范使用進行監(jiān)督及指導[11]。

③加強合理使用抗菌藥物相關知識及法規(guī)進行培訓，采取抗菌藥物使用分級管理、開展特殊級抗菌藥物使用會診等多舉措，使臨床應用更趨于合理，使用率、使用強度明顯下降，抗菌藥物專項整治取得階段性成果并得到鞏固，細菌耐藥性得到有效控制[12]。

[1]周偉，母麗媛，蘇敏，等.2011年四川大學華西第二醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測[J].華西醫(yī)學，2013,28（1）：71-75.

[2]《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第84令號（2012年 4月）.

[3]關于實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4]抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)生部38號文件[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號].

[5]呂吉云，曲芬.多重耐藥微生物及防治對策[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:236-238.

[6]鐘皎,嚴子禾,趙文艷.我院細菌耐藥性調(diào)查及與抗菌藥物使用強度的相關性分[J].中國抗生素雜志，2011，36（2）：160.

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[12]楊自副，陸瓊慧，朱曉燕.某院2010年細菌耐藥性監(jiān)測結果[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9（22）：2824-2826.