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2015年北京市衛(wèi)計委將完成全市電子病歷共享平臺和部分區(qū)縣級平臺建設,有望實現(xiàn)30家以上醫(yī)院和8個區(qū)縣的互聯(lián)互通[1],這意味著患者的全部就診信息在全市醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)共享,使醫(yī)生能夠更為準確及時地了解患者的病情[2]。
北京市以電子病歷為核心的衛(wèi)生綜合信息平臺建設始于2011年,2012-2013年為試點階段。按照“北京地區(qū)電子病歷試點技術方案”,北京大學人民醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬同仁醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬天壇醫(yī)院、北京醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、阜外醫(yī)院、順義區(qū)醫(yī)院、大興區(qū)人民醫(yī)院9家醫(yī)院[3]成為推進電子病歷工作首批試點醫(yī)院,醫(yī)院內部電子病歷實現(xiàn)信息集成的目標[4]。2014年全市所有二級以上醫(yī)療機構基本完成了電子病歷建設,完善了相關標準規(guī)范,制定了保護患者隱私和信息安全的政策法規(guī)體系[4],實現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務站的網(wǎng)絡互聯(lián)互通。2015年電子病歷工作建設目標完成,市區(qū)兩級衛(wèi)生信息平臺及醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能應用得到完善[4]。
為更好服務于電子病歷共享平臺,筆者調研了北京市各級醫(yī)院的電子病歷使用情況,并根據(jù)多年醫(yī)學信息工作實踐對未來電子病歷系統(tǒng)管理提出了建議。
電子病歷 (Electronic Medical Record,EMR )系統(tǒng)具有提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力,內容包括病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄,即病歷概要、門急診病歷記錄、健康體檢記錄、診療時所發(fā)生的費用信息、入出院記錄、首頁、病程記錄、志愿書、檢查檢驗結果、醫(yī)囑、手術記錄、護理記錄等[5]。電子病歷既是整個醫(yī)院數(shù)字化建設的基礎架構,又是提升醫(yī)院信息化管理水平的核心,也是我國國民健康管理的依據(jù)。與傳統(tǒng)的紙質病歷相比,電子病歷除字跡清晰、易于識別外,還具有如下特點。
電子病歷共享平臺使醫(yī)院之間可以通過網(wǎng)絡實現(xiàn)同一醫(yī)院不同科室及不同醫(yī)院之間的資源共享。醫(yī)生可以通過網(wǎng)絡及時讀取病人的電子病歷,特別是一些影像資料和化驗結果、病理報告等,同時可以在很短的時間內把病歷數(shù)據(jù)傳送到需要的地方。尤其是在急診轉入病房時,電子病歷可以及時把病人入院記錄及已經(jīng)做過的檢查報告展現(xiàn)在醫(yī)生面前,避免了許多不必要的重復檢查,節(jié)約醫(yī)療資源的同時,也避免增加病人不必要的痛苦[6]。通過數(shù)據(jù)共享還有望實現(xiàn)遠程會診等技術,高效利用醫(yī)療資源[7]。
電子病歷以虛擬的形式存儲在計算機中,隨著計算機技術、云計算的不斷發(fā)展,如果不是人為刪除,電子病歷能夠長久儲存而不受空間限制。
目前我國醫(yī)療保險業(yè)發(fā)展迅猛,但索賠過程中卻出現(xiàn)了很多問題。其中由于病歷存在問題的占很大一部分,規(guī)范的電子病歷可使這種現(xiàn)象大為改觀。
目前,北京市各醫(yī)院的電子病歷還沒有規(guī)范的模式,病歷的基本格式(模板)、醫(yī)療術語、疾病的名稱等均無統(tǒng)一標準[9]。很多醫(yī)院信息系統(tǒng)基本由各醫(yī)院自主開發(fā)建設,存在標準不統(tǒng)一、發(fā)展不平衡、信息割裂等問題,諸多電子病歷只能在自家醫(yī)院內部使用,無法達到共享共用[10]。
一份完好的電子病歷在書寫過程中可能需要經(jīng)過不同人員之手,雖然書寫規(guī)范對病歷中的每一項記錄都提出了具體的要求,但由于各科專業(yè)技術人員的專業(yè)素養(yǎng)不同,或者上級醫(yī)師把關不嚴、工作不到位等,致使電子病歷中各項記錄的質量參差不齊。首都醫(yī)科大學附屬友誼醫(yī)院(以下簡稱“我院”)作為北京市屬3級甲等醫(yī)院,實施電子病歷已有一段時間,但抽檢時仍發(fā)現(xiàn)有不合格的電子病歷,如忽視病人的病情特異性差異、描述方位等不準確、不規(guī)范等。這其中既有醫(yī)師水平問題,也有個別老醫(yī)師對計算機使用不熟練而造成的錯誤錄入。
電子病歷使用過程中還存在文件損壞或丟失的現(xiàn)象。病人住院時間較長、病情較為復雜、病歷書寫的內容較多、經(jīng)手人員較多、電子病歷頻繁使用等都會造成電子病歷打開和書寫時速度較慢。這種情況下,醫(yī)生可能會未按正常程序退出電子病歷系統(tǒng),從而造成病歷未能正常保存而損壞。對我院使用電子病歷以來所進行的相關檢查發(fā)現(xiàn),很大一部分問題都發(fā)生在經(jīng)手人員較多的病歷中。
此外還有電子病歷保存過程中服務器運行較慢或受到外來攻擊等造成的文件損壞或丟失。
以前的紙質病歷由于醫(yī)師筆體各不相同,因而具有一定的防偽性,且其法律地位有《醫(yī)療事故處理條例》[11]等相關法律法規(guī)的保證。電子病歷由于修改后可以不留任何痕跡,其法律效力地位始終沒有得到明確,因此電子病歷的真實、可靠性經(jīng)常在使用過程中受到質疑。在目前與醫(yī)療相關的訴訟案件及醫(yī)療糾紛中,電子病歷還不能作為直接證據(jù)使用,阻礙了電子病歷的“發(fā)展前途”。因此,我院在電子病歷的使用過程中建立了分級管理制度,要求每一份電子病例的右下角都有醫(yī)生的電子簽名,每個電子簽名的錄入都需要相關醫(yī)護人員的用戶名及密碼,只有創(chuàng)建病歷的醫(yī)生才有權修改或刪除病歷,才有權進行電子簽名,以保證電子病歷的真實、可靠性。
醫(yī)療信息化是醫(yī)院信息化進程中的基石, 是促進醫(yī)療資源的合理利用并提高醫(yī)療效率的有效保證[12]。為更好實現(xiàn)北京市30家以上醫(yī)院和8個區(qū)縣電子病歷的互聯(lián)互通,建議采取如下措施。
要實現(xiàn)北京市30家以上醫(yī)院和8個區(qū)縣的電子病歷互聯(lián)互通的目標,關鍵要盡快完善共享服務平臺的建設。目前電子病歷系統(tǒng)很多都只是在各自的醫(yī)院內獨立使用,并沒有和其他相關醫(yī)院建立信息的共享平臺,這在很大程度上限制了電子病歷的共享共用,因此不僅需要這30家醫(yī)院有各自的電子病歷系統(tǒng),同時還需要建立一個各大醫(yī)院共享的電子病歷系統(tǒng),實現(xiàn)各大醫(yī)院之間的電子病歷的信息共享,并真正實現(xiàn)互聯(lián)互通,充分發(fā)揮電子病歷的最大效用。
很多3級甲等醫(yī)院現(xiàn)已實行了電子化病歷,而一些2級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院并沒有真正實行嚴格意義上的電子病歷。因此,要想建立一個電子病歷共享庫必須有一套完整的標準,從電子病歷的記錄、存儲到查閱都要有嚴格的標準與規(guī)定,才能使電子病歷更好的服務于醫(yī)療事業(yè)。可以在“醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013 年版)”[13]的基礎上要求各大醫(yī)院相關人員嚴格按照“病歷書寫基本規(guī)范”[14]、“中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范”[15]、“電子病歷基本規(guī)范(試行)”[16]和“中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)”等的要求書寫病歷,使醫(yī)護人員在具體操作中做到有理可循、有“法”可依,增強電子病歷的有序性及統(tǒng)一性。
為此建議成立市屬電子病歷管理機構,并建立電子病歷系統(tǒng)范本,避免在各醫(yī)院已經(jīng)有了各自的電子病歷系統(tǒng)再去要求醫(yī)院統(tǒng)一到某一系統(tǒng)之中。這樣既可減少各醫(yī)院的負擔,也可避免各系統(tǒng)之間融合的難題和不同系統(tǒng)數(shù)據(jù)轉換中出現(xiàn)問題。
計算機和網(wǎng)絡上存在的很多漏洞可能會直接導致電子病歷中一些信息的丟失和被盜,因此要加強電子病歷的安全防護,防止電子病歷的丟失和被盜。對電子病歷進行加密處理,不同操作者擁有不同的操作權限,保證電子病歷的真實完整,保護病人的絕對隱私,嚴防某些人員為了個人利益泄露電子病歷。
將來要實現(xiàn)各級醫(yī)院對電子病歷的共享不應依賴于任何一個系統(tǒng),如果許多年后需要升級或更換電子病歷系統(tǒng),其數(shù)據(jù)如何做到持久保存,防止相關數(shù)據(jù)損壞與丟失是建立電子病歷系統(tǒng)前必須考慮的問題。只有這個問題解決了,電子病歷系統(tǒng)的使用才能真正做到后顧無憂。若缺乏專業(yè)技術人員,可通過外包的形式將硬件維護承包給本地的 IT 公司,軟件管理和維護委托給縣市級的三級、二級醫(yī)院的衛(wèi)生信息管理部門,確保醫(yī)院信息系統(tǒng)健康、穩(wěn)定地運行[17]。
在建立電子病歷的過程中,可以創(chuàng)建一個專門的疑難病例信息庫。各大醫(yī)院醫(yī)護人員收納、整理病人診療過程中發(fā)現(xiàn)的有重要價值的病例,為以后的病人診療、科研、教學、論文等提供病例方面的基礎。
應出臺相應的激勵政策,鼓勵積極開展區(qū)域業(yè)務協(xié)同和數(shù)據(jù)共享的醫(yī)療衛(wèi)生機構和數(shù)字化醫(yī)院程度高的機構提高自身的工作質量和效率,為群眾提供更多的優(yōu)質服務[18],盡快實現(xiàn)資源共享。
各級政府部門應盡快出臺關于電子病歷使用和管理的相應法律法規(guī),讓醫(yī)護人員和病人在電子病歷的使用過程中做到有法可依,使電子病歷走得更遠,更長久。