國外居家養(yǎng)老模式比較

西方發(fā)達(dá)國家最早進(jìn)入老齡社會(huì)，世界上老齡化最嚴(yán)重的國家和地區(qū)是歐洲和日本，美國的老齡化問題也相當(dāng)突出。經(jīng)過長期發(fā)展，這些國家都已形成比較完善的老年服務(wù)體系，在居家養(yǎng)老方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，這里從運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)內(nèi)容、資金來源三方面對(duì)這些國家進(jìn)行梳理和比較。

一、不同國家的居家養(yǎng)老制度

（一）美國的居家養(yǎng)老

1. 運(yùn)行機(jī)制：醫(yī)療照顧輔以社區(qū)服務(wù)。1997年，美國出臺(tái)《平衡預(yù)算法案》提出PACE計(jì)劃（The Program of All—inclusive Care for the Elderly），即全面醫(yī)療照顧。該計(jì)劃是基于老年醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展起來的，規(guī)定參加者必須是55歲以上、居住在PACE服務(wù)區(qū)內(nèi)、被州政府相關(guān)機(jī)構(gòu)鑒定為體弱多病、符合入住護(hù)理院的老人，主要解決了慢性病老年人的長期照顧困難。在老年人醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)上，政府基于社區(qū)為老年人提供一系列居家養(yǎng)老服務(wù)，費(fèi)用主要由受助人支付。

2. 服務(wù)內(nèi)容：PACE項(xiàng)目形成全方位的照顧計(jì)劃，為老年人提供所有的醫(yī)療相關(guān)服務(wù)，以及預(yù)防性、恢復(fù)性、治愈性和護(hù)理性服務(wù)。

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)包括病歷管理、成人日間照顧、家庭健康扶助、個(gè)人照料、雜務(wù)服務(wù)等各方面。社區(qū)普遍設(shè)立家庭保健中心、老人活動(dòng)中心、提供免費(fèi)教育、進(jìn)行老年人志愿者服務(wù)。政府在社區(qū)為居家老人安裝電子應(yīng)急系統(tǒng)，處理緊急情況。

3. 資金來源：PACE項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)主要來源于醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助每個(gè)月給符合條件的老人支付的救助資金。符合醫(yī)療保險(xiǎn)條件，但不符合醫(yī)療救助條件的參加者自行支付服務(wù)費(fèi)中的差額部分。社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目一部分免費(fèi)，收費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目由個(gè)人付款及在各種保險(xiǎn)計(jì)劃中開支。

（二）日本的居家養(yǎng)老

1. 運(yùn)行機(jī)制：家庭福利+護(hù)理保險(xiǎn)。日本的養(yǎng)老制度重視家庭作用，強(qiáng)調(diào)國民自立?！叭毡拘透＠鐣?huì)”主要內(nèi)容之一就是充實(shí)包括個(gè)人在內(nèi)的家庭基礎(chǔ)，強(qiáng)化家庭作為安全保障系統(tǒng)的功能。社會(huì)保障和養(yǎng)老相關(guān)的法律把家庭和家庭贍養(yǎng)關(guān)系作為前提條件。一種是強(qiáng)制家庭和親屬進(jìn)行贍養(yǎng)的法律，如生活保護(hù)法、老人福利法等；另一種是在制度上承認(rèn)家庭或親屬之間已經(jīng)形成的贍養(yǎng)關(guān)系的法律，如國民年金法、健康保險(xiǎn)法等。日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度開始于2000年，由厚生勞動(dòng)省牽頭，地方政府的高齡福祉部門主管，各地居家護(hù)理支援中心、社會(huì)福祉聯(lián)合會(huì)等官方和民間團(tuán)體負(fù)責(zé)具體實(shí)施。40歲以上的國民必須加入并繳納護(hù)理保險(xiǎn)金，65歲后接受這項(xiàng)保險(xiǎn)提供的服務(wù)。其目的是“脫離醫(yī)院，讓老人回歸社區(qū)，回歸家庭”。

2. 服務(wù)內(nèi)容：推進(jìn)家庭護(hù)理、保健、醫(yī)療和福利一體化是日本養(yǎng)老制度的基本特點(diǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)：通過護(hù)理保障制度，可以把老年患者的長期護(hù)理場(chǎng)所從普通醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭、專門老人福利院、老人保健設(shè)施和療養(yǎng)型綜合體；家庭成員的關(guān)愛和贍養(yǎng)是日本居家養(yǎng)老的重要內(nèi)容；政府支持的友愛訪問員派遣制度，通過社區(qū)的志愿者（健康的老年人）提供長期志愿服務(wù)。

3. 資金來源：護(hù)理保險(xiǎn)是強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，其相關(guān)服務(wù)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；家庭的贍養(yǎng)和經(jīng)濟(jì)支持是日本老年人居家養(yǎng)老的重要資金來源；志愿者服務(wù)和政府提供部分無償服務(wù)。

（三）新加坡的居家養(yǎng)老

1. 運(yùn)行機(jī)制：中央公積金制輔以社會(huì)參與。中央公積金制度是新加坡整個(gè)社會(huì)保障體系的基礎(chǔ)，解決了養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)問題，其家庭保障計(jì)劃包括“家屬保障計(jì)劃”和“家庭保護(hù)計(jì)劃”。前者是一項(xiàng)定期人壽保險(xiǎn)，目的是為公積金會(huì)員及其家屬在會(huì)員終身殘疾或死亡時(shí)提供應(yīng)急資金；后者是一種強(qiáng)制性保險(xiǎn)，目的是保證會(huì)員具備歸還建屋局貸款的能力。同時(shí)，政府重視培養(yǎng)全民的家庭觀念，向人民灌輸儒家思想，宣傳孝道，號(hào)召全社會(huì)關(guān)愛、孝敬老年人。如，為防止老年人家庭的“空巢現(xiàn)象”，在購買房屋時(shí)實(shí)行相關(guān)優(yōu)惠政策。

2. 服務(wù)內(nèi)容：通過家庭實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老，即年輕人與父母同住實(shí)現(xiàn)贍養(yǎng)父母和照顧老人。針對(duì)家庭無暇照顧的老年人和孩子成立“三合一家庭中心”，將托老所和托兒所有機(jī)地結(jié)合在一起集中管理。政府還在社區(qū)舉辦了樂齡俱樂部和民眾聯(lián)絡(luò)所，以豐富老人文化生活和社會(huì)活動(dòng)。

3. 資金來源：中央公積金為主，輔以政府投入。

（四）瑞典的居家養(yǎng)老

1. 運(yùn)行機(jī)制：福利國家+自治團(tuán)體。根據(jù)瑞典法律，贍養(yǎng)和照料老人完全由國家承擔(dān)，子女和親屬無此義務(wù)。經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的努力，瑞典已建立起了比較完善的社會(huì)化養(yǎng)老制度。政府為居家老年提供福利家政，并在一定程度實(shí)現(xiàn)按需分配。居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施過程基本由地方自治團(tuán)體所主導(dǎo)。地方自治團(tuán)體負(fù)責(zé)制定服務(wù)計(jì)劃，為老年人提供福利性的住宅，提供家庭人戶服務(wù)。

2. 服務(wù)內(nèi)容：政府提供的家政服務(wù)包括個(gè)人衛(wèi)生、安全警報(bào)、看護(hù)、送飯、陪同散步等所有日常生活需求方面。地方自治團(tuán)體提供的服務(wù)包括：打掃衛(wèi)生、菜肴烹制、送餐到戶；建立日間老人活動(dòng)中心，組織老人開展文娛、體育健身活動(dòng)、組織交友會(huì)等。

3. 資金來源：瑞典各地方政府負(fù)責(zé)提供的家政服務(wù)雖說是福利性質(zhì)的，但仍需收取一定費(fèi)用。人們?cè)谝蠹艺?wù)時(shí)，必須提供個(gè)人的收入信息，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)接受家政服務(wù)的老人的實(shí)際收入確定，如果拒絕提供個(gè)人收入信息則按最高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。地方自治團(tuán)體的服務(wù)、活動(dòng)的資金由國家財(cái)政解決50%，老年人自己承擔(dān)50%。

（五）英國的居家養(yǎng)老

1. 運(yùn)行機(jī)制：福利國家+社區(qū)照顧。英國是老牌福利國家，政府以法令的形式明確承諾對(duì)老年人提供服務(wù)和供養(yǎng)。社區(qū)照顧是英國在福利國家政策變化下倡導(dǎo)的一種社會(huì)工作模式，也是英國推行社會(huì)服務(wù)的一項(xiàng)內(nèi)容，其目標(biāo)是使老年人在自己家或“如家的”環(huán)境中受到幫助。目前，社區(qū)照顧被廣泛應(yīng)用于英國社會(huì)服務(wù)的各個(gè)領(lǐng)域，在養(yǎng)老問題上最能體現(xiàn)其特色。社區(qū)照顧實(shí)際上包含社區(qū)內(nèi)的照顧和社區(qū)照顧兩個(gè)概念。前者指運(yùn)用社區(qū)資源，在社區(qū)內(nèi)由專業(yè)工作人員進(jìn)行照顧。后者則指由家人、朋友、鄰居及社區(qū)志愿者提供的照顧。

2. 服務(wù)內(nèi)容：社區(qū)照顧的主要內(nèi)容包括：（1）生活照料：居家服務(wù)，針對(duì)有部分生活能力的老年人；家庭照顧，針對(duì)生活不能自理、臥病在床的老年人；老年人公寓，針對(duì)社區(qū)內(nèi)有生活自理能力但身邊無人照顧的老年夫婦或單身老年人；托老所，包括暫托所和老年人院。針對(duì)家人臨時(shí)外出或度假而暫時(shí)無人照料的老年人。（2）物質(zhì)支援（提供食物、安裝設(shè)施、減免稅收等）。（3）心理支持（治病、護(hù)理、傳授養(yǎng)生之道等）。（4）整體關(guān)懷（改善生活環(huán)境、發(fā)動(dòng)周圍資源予以支持等）。

3. 資金來源：英國的社區(qū)照顧在財(cái)政出資上完全體現(xiàn)了以政府為主的特點(diǎn)，很多服務(wù)設(shè)施都由政府資助；從事居家服務(wù)的工作人員有志愿服務(wù)者，也有政府雇員，服務(wù)免費(fèi)或低費(fèi)。一般收費(fèi)由地方政府決定，在老人可承擔(dān)范圍內(nèi)，不足部分由政府開支。對(duì)于接受家庭照顧的老人，政府發(fā)放與住院同樣的津貼，使家庭在照顧老年人時(shí)有一定經(jīng)濟(jì)保證。

二、國外居家養(yǎng)老發(fā)展對(duì)我國的啟示

（一）文化傳統(tǒng)深刻影響居家養(yǎng)老模式

文化和傳統(tǒng)的變化對(duì)養(yǎng)老模式有著深刻影響，這在近代東方社會(huì)結(jié)構(gòu)變化中已得到反復(fù)印證。深受儒家文化熏陶的東亞及東南亞諸國的養(yǎng)老制度無不以家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)，無不大力倡導(dǎo)“孝”文化。日本的居家養(yǎng)老體系強(qiáng)調(diào)家庭意識(shí)，保留家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)，鼓勵(lì)鄰里互助，在一定程度上避免了福利國家弊病。新加坡居家養(yǎng)老也突出家庭和親屬的作用。

而建立在基督教新教倫理與資本主義精神基礎(chǔ)上的西方文化則將照顧老人的義務(wù)歸于政府，子女對(duì)父母在法律上無贍養(yǎng)義務(wù)。其社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式值得學(xué)習(xí)和借鑒，但也存在社會(huì)福利費(fèi)用過度膨脹和家庭親情疏離的重大缺陷。中國在發(fā)展自己居家養(yǎng)老體系時(shí)不能照搬西方經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)充分考慮和發(fā)揮傳統(tǒng)文化所形成的孝道觀念和生活習(xí)俗，力求以較低成本依托家庭建立起具有中國特色的居家養(yǎng)老制度。

（二）社會(huì)保障制度決定著居家養(yǎng)老的發(fā)展程度

流行的社會(huì)保障模式有社會(huì)保險(xiǎn)型（個(gè)人、企業(yè)、國家三方出資）、福利國家型（國家與企業(yè)出資）、強(qiáng)制儲(chǔ)蓄型（個(gè)人和企業(yè)出資）。居家養(yǎng)老的具體籌資方式因各國社會(huì)保障模式的不同而存在差異。

美國、日本、德國屬于典型的社會(huì)保險(xiǎn)型，新加坡是典型的強(qiáng)制儲(chǔ)蓄型。這四國居家養(yǎng)老籌資以社會(huì)保障體系為依托，居家養(yǎng)老所需主要資金來自于由醫(yī)療保險(xiǎn)衍生的長期護(hù)理保險(xiǎn)金，缺口通過社會(huì)救助、慈善捐贈(zèng)、公益服務(wù)、自身儲(chǔ)蓄等渠道籌資解決。英國、西班牙以及北歐國家屬于福利國家型，其居家養(yǎng)老服務(wù)基本上由國家以福利的形式提供，所需資金大部分由國家承擔(dān)。

可見，居家養(yǎng)老的發(fā)展以完善的社會(huì)保障為前提。我國居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展應(yīng)與社會(huì)保障體系的發(fā)展統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，不能超出由我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所決定的社會(huì)保障所能達(dá)到的水平和范圍，否則就會(huì)成為無源之水、無本之木，甚至造成新的社會(huì)不公平。

（ 郭競(jìng)成）