張 玲 祁 鳴* 顧培玉

椎動(dòng)脈是腦部血液供應(yīng)的重要來(lái)源，當(dāng)椎動(dòng)脈發(fā)生病變時(shí)會(huì)產(chǎn)生一系列癥狀，有文獻(xiàn)報(bào)道，引發(fā)中樞性眩暈最重要的因素是椎動(dòng)脈先天性發(fā)育不良，起源與走行異常是椎動(dòng)脈最常見(jiàn)的變異類型，以往診斷主要依賴于尸檢、計(jì)算機(jī)斷層成像血管造影(computed tomography angiography，CTA)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)[1-2]。然而顱腦磁共振血管造影MRA提供了一種在活體狀態(tài)下無(wú)創(chuàng)性研究椎動(dòng)脈變異的方法，且無(wú)輻射損傷，掃描時(shí)間僅需數(shù)分鐘并且不需要注射對(duì)比劑，特別是3.0T MR因其SNR明顯高于1.5T MR，在椎動(dòng)脈成像方面顯示出了巨大優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)442名接受三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography，3D-TOF MRA)檢查的健康成人體檢者，探討其在椎動(dòng)脈變異檢出的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年9月至2013年6月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受椎動(dòng)脈MRA檢查的體檢者442名，其中男性221名，女性221名；年齡20～74歲，平均(50.8±10.1)歲。所有入選者均因健康查體入選，掃描范圍自主動(dòng)脈弓水平至大腦后循環(huán)的動(dòng)脈，所得MRA圖像清晰無(wú)明顯偽影干擾。

1.2 掃描方法

使用Siemens Magnetom Verio 3.0T MR儀，掃描序列為3D-TOF MRA，使用頭部8通道線圈及頸椎線圈，受試者取仰臥位，頭先進(jìn)。于掃描前囑受試者保持頭部不動(dòng)，檢查時(shí)輕戴耳塞，頭部使用海綿固定，所有受試者均不注射造影劑。掃描參數(shù)：TR 22 ms，TE 3.6 ms，反轉(zhuǎn)角18o，矩陣210×190，層厚0.55 mm。圖像后處理包括：①最大強(qiáng)度投影(MIP)；②多平面重建(MPR)；③三維表面重建(SSD)；④容積重現(xiàn)(VR)。

2 結(jié)果

2.1 椎動(dòng)脈起源異常

442名體檢者中，椎動(dòng)脈起源異常的發(fā)生率為4.75%(21/442)，均為單側(cè)。其中左側(cè)發(fā)生率為90.48%(19/21)，右側(cè)發(fā)生率為9.52%(2/21)；左側(cè)異常者均起自主動(dòng)脈弓(如圖1、圖2和圖3所示)。

圖1、圖2和圖3顯示，左側(cè)椎動(dòng)脈起源、行徑變異，圖1、圖2顯示出左側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小，且起自主動(dòng)脈弓，伴行徑變異(入左C5橫突孔)；圖3清晰顯示左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間走行的“第三支”細(xì)小血管，即左側(cè)椎動(dòng)脈。

本組21例椎動(dòng)脈起源異常者中20例伴同側(cè)椎動(dòng)脈入橫突孔位置異常，占95.24%(20/21)，僅有1例為左側(cè)起源異常伴雙側(cè)椎動(dòng)脈入橫突孔位置變異(左側(cè)入C5，右側(cè)入C4)。右側(cè)異常者均起自右側(cè)頸總動(dòng)脈(如圖4、圖5和圖6所示)。

圖4、圖5和圖6顯示，右側(cè)椎動(dòng)脈起源、行徑變異，三種重建圖像均可顯示右側(cè)椎動(dòng)脈起自右側(cè)頸總動(dòng)脈根部，伴行徑變異(入右C4橫突孔)。

2.2 椎動(dòng)脈行徑異常

442名體檢者中，椎動(dòng)脈行徑異常的發(fā)生率為9.50%(42/442)，大部分為單側(cè)(95.24%，40/42)。其中左側(cè)發(fā)生率為50.00%(20/40)，右側(cè)發(fā)生率為50.00%(20/40)；單側(cè)行徑異常者中入C5橫突孔發(fā)生率最高，為75.00%(30/40)，其次為C4，發(fā)生率為25.00%(10/40)，僅有2例為雙側(cè)椎動(dòng)脈行徑異常(1例右側(cè)入C4、左側(cè)入C5，1例雙側(cè)均入C4)。

3 討論

正常椎動(dòng)脈至合成基底動(dòng)脈共分為4段，走行較長(zhǎng)[3]。第1段即自鎖骨下動(dòng)脈至頸椎橫突孔，第2段為走行在C6至C1橫突孔的部分，自C1橫突孔至環(huán)枕后膜為第3段，第4段即自環(huán)枕后膜至基底動(dòng)脈。雙側(cè)椎動(dòng)脈合成基底動(dòng)脈后作為后循環(huán)動(dòng)脈一起為腦后部諸如腦干、內(nèi)耳迷路等結(jié)構(gòu)供血。椎動(dòng)脈變異的發(fā)生率在臨床較多見(jiàn)，當(dāng)椎動(dòng)脈發(fā)生病變時(shí)，可出現(xiàn)以椎-基底動(dòng)脈供血不足引起的一系列癥狀，如偏頭疼、迷路癥狀及前庭癥狀等。因此，椎動(dòng)脈的變異值得研究。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，目前應(yīng)用到研究椎動(dòng)脈變異上的方法有很多，如經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler，TCD)、CTA、MRA及DSA。TCD采用超聲多普勒技術(shù)，隨著多探頭聯(lián)合應(yīng)用可通過(guò)檢測(cè)血流速度及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，提供椎動(dòng)脈的解剖形態(tài)和功能信息[4]。TCD雖然對(duì)血流敏感，但其密度分辨力差，并且受到有限聲窗的限制和操作者主觀能動(dòng)性等影響。CTA需靜脈注射對(duì)比劑，具有較高的時(shí)間和空間分辨力、無(wú)創(chuàng)性檢查以及多角度觀察病變等特點(diǎn)，但其有輻射損傷，肝腎功能差或碘過(guò)敏者不適用。DSA利用三維立體圖像重建可多方位動(dòng)態(tài)觀察椎動(dòng)脈，是血管成像的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于顯示范圍受限，常需要進(jìn)行多次造影聯(lián)合分析方能達(dá)到目的，具有一定創(chuàng)傷性且存在較大的輻射損傷[5]。3D-TOF MRA技術(shù)提供了一種在活體狀態(tài)下無(wú)創(chuàng)性研究椎動(dòng)脈的方法且無(wú)輻射損傷，特別是3.0T MR因其SNR明顯高于1.5T MR，使得常規(guī)非增強(qiáng)血管檢查成為可能，各向同性的實(shí)現(xiàn)，掃描速度的極大提高，空間分辨率的更高實(shí)現(xiàn)，在椎動(dòng)脈成像方面顯示出了巨大優(yōu)勢(shì)[6]。

圖1 厚層MIP影像圖

圖2 三維MIP影像圖

圖3 軸位源影像圖

圖4 厚層MIP影像圖

圖5 三維MIP影像圖

圖6 VR影像圖

先天性椎動(dòng)脈變異分為4種，分別為起源異常、行徑異常、發(fā)育不良及單側(cè)雙支椎動(dòng)脈，本組資料主要涉及前兩者[7]。椎動(dòng)脈起源異常臨床最常見(jiàn)，Bhatia等[8]對(duì)居住在澳大利亞南部人群體檢中發(fā)現(xiàn)，左椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓的比例竟然遠(yuǎn)高于其他地區(qū)，達(dá)到了7.41%，可能與環(huán)境因素有關(guān)[9]。在我國(guó)左椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓的比例達(dá)到3.2%～4.2%[10]。本組左椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓比例為4.30%(19/442)，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[11-12]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于在胚胎發(fā)育過(guò)程中，發(fā)育成椎動(dòng)脈的背外側(cè)支和參與合成中動(dòng)脈弓的背主動(dòng)脈主干之間未發(fā)生中斷或萎縮等退化。本組資料還顯示，左側(cè)起源異常者均起自主動(dòng)脈弓，也與文獻(xiàn)報(bào)道類似[13]。起源于主動(dòng)脈弓的椎動(dòng)脈其內(nèi)壓勢(shì)必高于鎖骨下動(dòng)脈，理論上應(yīng)該能得到更充足的血液供應(yīng)，從而減少因椎動(dòng)脈供血不足引起的相關(guān)疾病，但在椎動(dòng)脈發(fā)育不良或椎動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄及阻塞等情況下，主動(dòng)脈的高壓力則成為椎動(dòng)脈破裂或形成夾層動(dòng)脈瘤的重要原因之一[12]。對(duì)于起源異常的椎動(dòng)脈，行頸根部手術(shù)時(shí)提前預(yù)知是非常重要的，可避免損傷異常的椎動(dòng)脈；椎動(dòng)脈造影時(shí)，如果在鎖骨下動(dòng)脈處未找到椎動(dòng)脈，應(yīng)將導(dǎo)管退回至主動(dòng)脈弓尋找椎動(dòng)脈。本研究除發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的左側(cè)椎動(dòng)脈直接起自左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈弓上，還發(fā)現(xiàn)了2例較少見(jiàn)的椎動(dòng)脈起源于頸總動(dòng)脈，均發(fā)生在右側(cè)。

椎動(dòng)脈行徑異常，常見(jiàn)為椎動(dòng)脈第2段起始入C5、C4橫突孔或C3橫突孔，極少數(shù)入C7橫突孔。本研究椎動(dòng)脈第2段起始入C5橫突孔最多見(jiàn)，部分入C4橫突孔，未見(jiàn)入C3和C7橫突孔，椎動(dòng)脈入橫突孔位置異常發(fā)生率為9.50%，與文獻(xiàn)報(bào)道的出現(xiàn)率類似[14]。本研究中亦出現(xiàn)2例雙側(cè)變異，且入橫突孔水平高低不一。椎動(dòng)脈起源異常中常伴有入橫突孔位置異常，在本組資料中發(fā)生率為100%，其臨床意義在于診斷鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征時(shí)，不能單獨(dú)依靠超聲診斷椎動(dòng)脈頻譜來(lái)推斷鎖骨下動(dòng)脈有無(wú)狹窄和竊血，而是需要綜合椎動(dòng)脈起源位置做出判斷[15]。行徑異常的椎動(dòng)脈由于入橫突孔前沒(méi)有橫突孔的保護(hù)，當(dāng)頸椎運(yùn)動(dòng)不當(dāng)時(shí)容易造成由于應(yīng)矩力不等對(duì)椎動(dòng)脈產(chǎn)生刺激或壓迫，尤其刺激椎動(dòng)脈壁上的交感神經(jīng)，造成椎動(dòng)脈痙攣從而導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足，引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀。對(duì)于行徑變異的椎動(dòng)脈，手術(shù)、頸部外傷及推拿按摩時(shí)都有損傷的可能性，提前預(yù)知非常必要。

綜上所述，椎動(dòng)脈起源及行徑異常是一種常見(jiàn)的變異，3D-TOF MRA能清晰、無(wú)創(chuàng)及多角度地顯示椎動(dòng)脈的這種變異，為臨床手術(shù)及治療提供依據(jù)。同時(shí)，對(duì)于本研究中的442名體檢者還做了頭顱3D-TOF MRA，觀察Willis環(huán)的變異情況，有待對(duì)兩者之間是否有相關(guān)性做進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析。

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