陳曉勤，吳麗萍，許杰州，蔡躍豪，陳俊衡，鄔倩云，張譯心(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭515041)

直腸指診是診斷和鑒別肛門(mén)直腸疾病，尤其是直腸癌最有效的方法之一[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%左右的直腸癌是通過(guò)直腸指診被發(fā)現(xiàn)的[2]。由于直腸癌的臨床表現(xiàn)多樣[3]，患者多求醫(yī)于非?？漆t(yī)院的非腫瘤科室。首次接診醫(yī)生主要為從事一線工作的臨床醫(yī)生，其中參加臨床實(shí)踐工作時(shí)間1～3年的醫(yī)生是醫(yī)院的新生主力軍，逐漸擔(dān)負(fù)起診療的任務(wù)，多數(shù)接受過(guò)近年來(lái)開(kāi)展的直腸指診技術(shù)培訓(xùn)[4-8]。為了解本地區(qū)該階層年輕臨床醫(yī)生對(duì)直腸指診的掌握現(xiàn)況，并探討當(dāng)前存在的問(wèn)題及解決方法，2013年3～9月作者進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采取整群抽樣的方法，選取廣東省汕頭市5所公立大型綜合性醫(yī)院的非腫瘤專業(yè)、參加臨床實(shí)踐工作時(shí)間1～3年、從事一線工作的臨床科室醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 查閱最新國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況(性別、工作時(shí)間、所在醫(yī)院、專業(yè))、直腸指診檢查指征的識(shí)別、直腸指診相關(guān)知識(shí)(操作意識(shí)、操作要點(diǎn)等)、直腸指診的實(shí)際操作情況等。隨后到臨床醫(yī)院發(fā)放問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)作答并回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共發(fā)放問(wèn)卷195份，回收有效問(wèn)卷177份，有效回收率為90.8%。其中男96名(54.2%)，女81名(45.8%)，平均工作年限(1.84±0.81)年。

2.2 臨床醫(yī)生對(duì)直腸指診檢查指征[3]的識(shí)別情況 被調(diào)查的177名醫(yī)生中，認(rèn)為需要進(jìn)行直腸指診檢查識(shí)別的前4位指征分別為：大便變形變細(xì)(143例，80.8%)、肛門(mén)部/腹部腫塊(149名，84.2%)、大便帶血、出現(xiàn)黑色糞便(143名，80.8%)、排便習(xí)慣改變、次數(shù)增多、里急后重(134名，75.7%)。對(duì)于腹痛或腹部不適的檢查指征(腹瀉與便秘交替出現(xiàn)、腹脹/腹痛/消化不良/食欲減退)識(shí)別最低，僅為 97 名(54.8%)、84名(47.5%)。各個(gè)項(xiàng)目不同性別間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 臨床醫(yī)生對(duì)直腸指診檢查指征的識(shí)別情況[n(%)]

2.3 臨床醫(yī)生對(duì)直腸指診相關(guān)知識(shí)的掌握情況 被調(diào)查的177名醫(yī)生中，132名(74.6%)能認(rèn)識(shí)到直腸指診的重要性；僅有69名(39.0%)能完整正確地掌握操作步驟及要點(diǎn)；首診便血、排便習(xí)慣改變患者時(shí)，139名(78.5%)醫(yī)生會(huì)采用直腸指診的診治措施；151名(85.3%)認(rèn)為非肛腸科醫(yī)生能進(jìn)行直腸指診。不同性別間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 臨床醫(yī)生對(duì)直腸指診相關(guān)知識(shí)的掌握情況[n(%)]

表3 臨床醫(yī)生直腸指診實(shí)際操作的情況[n(%)]

2.4 臨床醫(yī)生直腸指診實(shí)際操作情況 被調(diào)查的177名醫(yī)生中，有146名(82.5%)表示曾經(jīng)操作過(guò)直腸指診，其中75名(42.4%)曾在醫(yī)學(xué)高仿真模型上操作過(guò)，96名(54.2%)曾在患者身上操作過(guò)。操作次數(shù)方面，＞1～≤5次最多，共 80名(45.2%)，其中男 50例(52.1%)，女30例(37.0%)；5次以上男 16例(16.7%)，女 5例(6.2%)，男性操作的次數(shù)高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.02、4.63，P＜0.05)。見(jiàn)表 3。

3 討 論

直腸癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、誤診漏診率高、早期確診率低的特點(diǎn)。目前我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升[9]，在廣州、上海等大城市，僅次于肺癌位列第二。直腸癌癥狀無(wú)特異性，易被誤診為痔瘡、痢疾、腸炎等。臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)青年人直腸癌誤診率在65%以上[10-11]，未行直腸指診是直腸癌誤診的重要原因[12]。直腸指診簡(jiǎn)單易行，無(wú)絕對(duì)禁忌證，掌握該項(xiàng)技術(shù)是減少誤診的關(guān)鍵，需要引起臨床醫(yī)生的足夠重視，熟悉掌握并推廣應(yīng)用。

然而，該項(xiàng)檢查在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)未受到重視，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少。近年來(lái)，直腸指診納入結(jié)直腸癌診療規(guī)范，凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)行肛門(mén)直腸指診[3]。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校將該項(xiàng)技術(shù)列入培訓(xùn)課程內(nèi)容，采取多種方式對(duì)在校醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生開(kāi)展實(shí)踐訓(xùn)練，使其熟悉掌握操作流程，同時(shí)采用適當(dāng)措施進(jìn)行心理干預(yù)，消除操作者不安感，強(qiáng)調(diào)檢查的必要性[4-8]。

本次調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，被調(diào)查的177名醫(yī)生中，有75.0%以上被調(diào)查者對(duì)典型癥狀(排便習(xí)慣改變、大便性狀改變)及體征(肛門(mén)部、腹部腫塊)能迅速意識(shí)到必須進(jìn)行直腸指診檢查，以排除直腸癌的可能性。有74.6%的被調(diào)查者能認(rèn)識(shí)到直腸指診對(duì)診斷肛腸疾病的重要性。78.5%的被調(diào)查者在首診大便帶血、排便習(xí)慣改變患者時(shí)會(huì)選擇直腸指診的檢查手段。85.3%的被調(diào)查者認(rèn)為非肛腸專科醫(yī)生可以執(zhí)行直腸指診，因?yàn)橹蹦c指診簡(jiǎn)單易行，親自對(duì)患者執(zhí)行直腸指診能獲得第一手臨床資料，以便更好地診治患者。82.5%的被調(diào)查者表示曾經(jīng)實(shí)際操作過(guò)直腸指診，有42.4%以上曾在模型或患者身上操作過(guò)。

本研究結(jié)果顯示，本地區(qū)公立醫(yī)院非腫瘤專業(yè)參加臨床實(shí)踐工作1～3年的大部分醫(yī)生檢查意識(shí)正在逐漸提高，直腸指診對(duì)診斷肛腸疾病的重要性逐漸受到重視，近年來(lái)的相關(guān)培訓(xùn)收到一定的效果。

從本調(diào)查結(jié)果來(lái)看，當(dāng)前仍存在不少問(wèn)題：對(duì)于其他消化系統(tǒng)的可疑癥狀(如膿便、腹痛或腹部不適)、全身癥狀改變(貧血、體質(zhì)量減輕)或癌前病變(多發(fā)性息肉、乳頭狀腺瘤)識(shí)別率僅在47.5%～65.0%。說(shuō)明臨床醫(yī)生對(duì)直腸癌的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)還存在不足，思維不夠開(kāi)闊，僅局限于典型的癥狀。能完整、正確地掌握操作步驟及要點(diǎn)者僅為39.0%。首診大便帶血、排便習(xí)慣改變患者時(shí)，有21.5%的被調(diào)查者選擇操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴的腸鏡代替指診檢查。14.7%的被調(diào)查者堅(jiān)持認(rèn)為直腸指診檢查必須由肛腸?？漆t(yī)生執(zhí)行，其他專業(yè)科室的醫(yī)生不應(yīng)對(duì)可疑患者進(jìn)行檢查。17.5%的被調(diào)查者至今未做過(guò)直腸指診。男醫(yī)生操作次數(shù)明顯多于女醫(yī)生。分析其原因?yàn)椋何闯浞终J(rèn)識(shí)直腸指診的重要性，遺忘該項(xiàng)檢查；對(duì)檢查步驟不了解，對(duì)操作不自信，認(rèn)為自己未掌握該項(xiàng)檢查怕得不到可靠結(jié)果；因?yàn)闄z查部位的特殊性，女醫(yī)生較男醫(yī)生羞澀、愛(ài)清潔、怕臟怕臭、怕引起醫(yī)療糾紛。存在的問(wèn)題與既往文獻(xiàn)結(jié)論[10]相符。因此，仍需借助醫(yī)學(xué)院校及相關(guān)醫(yī)療培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行直腸指診技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，使更多的臨床醫(yī)生能真正熟悉、掌握該項(xiàng)技術(shù)，開(kāi)闊診療思路，消除思想顧慮，提高醫(yī)療水平，才能真正降低誤診率。

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