劉 磊 毛 剛 韓 莉

1.濟南市第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東濟南 250031；2.濟南市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東濟南 250031；3.濟南市第四人民醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，山東濟南 250031

目前，我國是肝癌高發(fā)地區(qū)之一，且大多數(shù)肝癌患者早期無明顯臨床癥狀，當(dāng)察覺或確診時多已處于肝癌中晚期，錯過了最佳手術(shù)時間，因此，肝癌一直是我國死亡率較高的惡性腫瘤之一[1-2]，且其在全球范圍內(nèi)也具有較高的發(fā)病率及致死率[3]。然而，即使采取手術(shù)治療措施，對于處于肝癌中晚期或已出現(xiàn)癌細(xì)胞向其他臟器轉(zhuǎn)移的患者也可能收效甚微，此外，術(shù)后創(chuàng)傷也是不可忽視的重要因素。因此，選擇一種更為有效及創(chuàng)傷小的治療措施則顯得尤為重要。肝癌介入療法正是以其創(chuàng)傷小、治療效果顯著、較少影響患者術(shù)后生存質(zhì)量等優(yōu)點而作為臨床上不適宜或錯過手術(shù)的中晚期肝癌患者的最佳治療手段。但是，隨著該治療措施的大量應(yīng)用，也不得不面對由于介入治療所引發(fā)的不良反應(yīng)，如失眠、嘔吐、肝區(qū)疼痛等[4]。而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，提高護理效果可在一定程度上減少因治療所帶來的不良癥狀，并有助于提高患者生存質(zhì)量[5]。其中針對臨床路徑管理的護理研究報道較多[6]，但由于臨床路徑管理尚未有統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏大樣本研究病例，因此，本研究就濟南市第四人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）實施臨床路徑管理后所取得的效果進行分析，以期為規(guī)范臨床路徑管理提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2012年對進行肝癌介入治療患者實施臨床路徑管理，選取2007年5月～2010年4月181例患者為對照組，選取2012年5月～2014年4月194例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理檢查確診；②符合肝癌介入治療適應(yīng)證，并在我院實施肝癌介入治療；③對自身病情了解；④患者神智清楚，無語言溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肺、腎等臟器疾病者；②肝癌介入治療失敗者。兩組患者年齡、性別、文化程度、腫瘤家族史、介入治療等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備工作 準(zhǔn)備工作包括理論準(zhǔn)備、人員準(zhǔn)備及資料準(zhǔn)備3個方面[7]：①理論準(zhǔn)備為組織相關(guān)醫(yī)護人員參與有關(guān)護理路徑知識培訓(xùn)，并對其護理技巧、知識及健康教育進行考核，考核合格者才可參與后續(xù)護理工作；②人員準(zhǔn)備指依據(jù)護理人員的資質(zhì)、護理經(jīng)驗及護理水平等進行分組，確保組內(nèi)總體護理水平相當(dāng)，并合理安排輪班制度，確保護理人員以充沛的精力參與護理過程，此外，設(shè)立護理小組組長一職，并由護士長擔(dān)任并協(xié)調(diào)組內(nèi)及組間護理問題。同時，實施護理路徑管理責(zé)任制，將責(zé)任歸屬至個人；③資料準(zhǔn)備指依據(jù)本科室具體情況，制訂護理路徑圖，其中橫軸為時間順序，縱軸依次為入院宣講教育、檢查、化驗、給藥、護理、健康教育、飲食及活動指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等措施[8]?；颊呷朐簳r既有責(zé)任護士介紹以上護理路徑，并落實護理路徑的具體實施，護士長或護理組長實施檢查，并及時處理護理過程中的問題，督促護理人員整改等[9]。

1.2.2 實施方法 觀察組患者入院后，即由護理小組對其進行共同護理，其中，先有責(zé)任護士對其進行護理路徑圖講解，在獲得患者及其家屬理解及配合情況下，按照護理路徑圖實施。責(zé)任護士每日均要參照護理路徑上所表明內(nèi)容或患者需求進行針對性的健康教育，對路徑上已完成內(nèi)容采用黑筆打“√”，并簽名，未完成內(nèi)容采用紅筆打“×”，護理組長每日依據(jù)記錄情況，分析所存在問題，并及時給予處理。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 生存質(zhì)量量表[10]包括身體功能、心理狀況、社會功能、物質(zhì)生活四個維度，30個條目組成，其中每項分值1～5分，總分越高則預(yù)示生存質(zhì)量越好。

1.3.2 自制滿意度調(diào)查表 包括患者對護患溝通、病房管理、健康教育、護理技巧等工作方面的滿意度，總分100 分。 其中滿意（＞85 分），基本滿意（60～85 分），不滿意（＜60分）。滿意度=（滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2或Kruskal-Wallis檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生存質(zhì)量比較

結(jié)果顯示，兩組患者身體功能、心理狀況、社會功能比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），而物質(zhì)生活維度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者生存質(zhì)量比較（分，±s）

表2 兩組患者生存質(zhì)量比較（分，±s）

對照組觀察組t值P值181 194 40.57±7.42 54.35±6.44 8.644<0.01 32.81±4.92 41.49±4.92 7.823<0.01 52.62±10.48 69.59±9.83 7.942<0.01 44.87±5.93 45.61±5.88 0.824>0.05組別 例數(shù) 身體功能 心理狀況 社會功能 物質(zhì)生活

2.2 兩組患者不良反應(yīng)率比較

兩組患者均出現(xiàn)不同程度失眠、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛、尿潴留、穿刺點出血等不良反應(yīng)，觀察組失眠、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛、尿潴留、穿刺點出血等不良反應(yīng)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.3 兩組患者住院情況比較

觀察組患者住院時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組住院期間治療費用雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院情況比較（±s）

表4 兩組患者住院情況比較（±s）

對照組觀察組P值181 194 13.2±2.4 9.4±1.8<0.05 21 535.6±442.7 20 472.8±389.1>0.05組別 例數(shù) 住院時間（d） 治療費用（元）

2.4 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 5。

表5 兩組患者護理滿意度情況比較（例）

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提高，人們對于癌癥患者的治療效果評斷標(biāo)準(zhǔn)由生存期限、生存率逐漸向治療后生存質(zhì)量的高低轉(zhuǎn)變[11]。因此，治療后護理也受到越來越多醫(yī)患人員的關(guān)注，尤其是針對一些存在明顯不良反應(yīng)或曾經(jīng)歷較大創(chuàng)傷性治療的疾病，正確、有效、及時的護理往往能減輕患者術(shù)后痛苦，提高康復(fù)速度[12]，如文獻報道的臨床護理路徑管理[13]、綜合護理[14]、個體化護理[15]等均體現(xiàn)了護理對于治療效果的重要性。其中，臨床護理路徑管理是近年來較為成熟的護理模式之一，其有效克服傳統(tǒng)護理中所存在的隱患環(huán)境及薄弱環(huán)境問題[16]，通過醫(yī)護人員對手術(shù)或治療方案的深入了解，采用清晰化的診療流程、程序化的護理模式、標(biāo)準(zhǔn)化的護理方案，在滿足患者的知情權(quán)的同時，也增強了護理人員的責(zé)任感，從而改善了護患關(guān)系[17]。此外，以往護理過程中，雖然強調(diào)對患者的健康教育，但往往出現(xiàn)一次性灌輸過多內(nèi)容或時間選擇不佳等問題，以至于造成患者無法完全掌握，而按照臨床路徑管理進行健康教育，則使教育更具有計劃性、科學(xué)性、針對性及預(yù)見性，從而保證了整個教育貫穿于患者治療環(huán)節(jié)中，提高患者依從性，從而保證了護理工作的順利進行[18]。

本研究顯示，實施臨床路徑管理的觀察組患者在身體功能、心理狀況、社會功能三個維度上均優(yōu)于對照組患者，且差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），這可能是由患者對于即將發(fā)生的護理或檢查提前有心理準(zhǔn)備，并有責(zé)任護士對其關(guān)心問題及時解決，從而減少焦慮等負(fù)面情緒的產(chǎn)生[19]；此外，通過健康宣講的方式，告知患者應(yīng)該如何提高自身生存質(zhì)量，從而引起患者重視并有效執(zhí)行[20]。但對于物質(zhì)生活維度，由于該維度主要受到患者家庭經(jīng)濟因素的影響，因此，改善護理效果對該維度作用并不明顯。同時，由于提供優(yōu)質(zhì)的、程序化及標(biāo)準(zhǔn)化的護理流程，從而避免了因護理不當(dāng)或患者意識不足所引發(fā)的不良癥狀，如本研究中觀察組患者不良反應(yīng)次數(shù)明顯少于對照組；而較高的生存質(zhì)量及較少的不良反應(yīng)率，也有助于縮短患者住院時間，如本文中觀察組患者住院時間[（9.4±1.8）d]明顯少于對照組患者住院時間[（13.2±2.4）d]；此外，雖然兩組患者住院期間費用比較[（20 472.8±389.1）比（21 535.6±442.7）元]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但并不能忽略近年來臨床檢測項目較前幾年明顯增多以及藥品價格等治療成本小幅上升的因素存在。由此可知，前者總體的治療成本應(yīng)該是有所下降的。

而通過滿意度調(diào)查可以從患者的角度直觀地評價護理效果的優(yōu)劣，本研究兩組患者中，觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組患者，在較高滿意度的情況下，使得近年來就診的患者人數(shù)較前幾年明顯增加。

綜上所述，實施臨床路徑管理有助于護理流程規(guī)范化、程序化，整體化，從而能有效改善患者生存質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，并縮短住院時間及減少住院費用，從提高患者滿意程度。但鑒于此次納入病例有限，若能進行大樣本、隨機、雙盲時間則能使結(jié)論更具有說服力。

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