錢惠崗 樊建林 公保才旦 陳元清

青海省人民醫(yī)院急救中心，青海西寧 810007

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界范圍內(nèi)的重大疾患之一，在所有疾患死因中，創(chuàng)傷居第4位，在年輕人群中居首位。隨著創(chuàng)傷急救體系的不斷完善和救治技術(shù)的不斷提高，創(chuàng)傷患者因傷所致的早期（傷后48 h內(nèi)）死亡率已明顯降低，但傷后并發(fā)癥所致的后期死亡率并無明顯降低。感染不僅是較為常見的創(chuàng)傷并發(fā)癥，而且是導(dǎo)致傷后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發(fā)癥的重要原因，也是創(chuàng)傷患者后期死亡的主要原因[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷可以導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫功能紊亂，造成創(chuàng)傷后一系列的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為全身性炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）與MODS等，引發(fā)SIRS-MODS-多器官功能衰竭（MOF）動(dòng)態(tài)過程[2]。有學(xué)者提出，嚴(yán)重創(chuàng)傷以及隨即出現(xiàn)的SIRS、MODS等并發(fā)癥與機(jī)體受傷后部分炎癥介質(zhì)的變化密切相關(guān)[3-4]。本研究主要觀察30例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者血清中部分炎性因子水平的變化，探討其在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青海省人民醫(yī)院急診科2010年1月～2014年12月住院的嚴(yán)重創(chuàng)傷［（創(chuàng)傷嚴(yán)重度（ISS）評分≥25分[5]患者30例，其中男21例，女9例；年齡21～52歲；創(chuàng)傷原因：交通傷18例，高處墜落傷4例，鈍器傷3例，例銳器傷3例，擠壓傷1例，爆炸傷1例；損傷部位：均以腹部損傷為主，入院即行剖腹探查術(shù)，其中創(chuàng)傷性脾破裂行脾切除術(shù)17例，腸修補(bǔ)或部分切除6例，肝修補(bǔ)填塞止血4例，結(jié)腸造口術(shù)2例，胰體尾切除1例。將入選患者按照是否并發(fā)MODS分為MODS組（16例）和非 MODS組（14例），其中 16例在入院后2～4 d出現(xiàn)MODS，且ISS評分均≥ 25分，30例患者中有26例存活，4例死亡，均死于MODS。另選10例健康體檢者作為健康組，男6例，女4例，年齡25～38歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院后結(jié)合創(chuàng)傷程度進(jìn)行病情評估，早期給予心肺復(fù)蘇及抗休克治療，同時(shí)及時(shí)針對創(chuàng)傷部位及創(chuàng)傷分級，積極通過急診手術(shù)有效控制和處理原發(fā)病；術(shù)后維護(hù)臟器功能、胃腸內(nèi)及胃腸外營養(yǎng)支持、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，選用廣譜、有效抗生素防治感染。30例患者均行急診手術(shù)治療。

1.2.2 檢測方法 入院時(shí)及術(shù)后 2、4、6、8、14 d各采集空腹靜脈血2 mL，離心后分離血清，注入2個(gè)0.5 mL EP 管內(nèi)，每管 0.5 mL，－70℃凍存，采用 TMS-1024i全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測，血清IgG、IgA、IgM水平測定采用速率散射免疫比濁法，C反應(yīng)蛋白（CRP）水平測定采用透射免疫比濁法。統(tǒng)一檢測10例健康體檢者的血清免疫球蛋白與CRP水平，動(dòng)態(tài)觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院時(shí)及術(shù)后 2、4、6、8、14 d的血清免疫球蛋白與CRP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與健康組比較，非MODS組入院時(shí)免疫球蛋白水平明顯降低，CRP水平明顯升高，術(shù)后14 d免疫球蛋白水平明顯升高（P<0.01）；與健康組比較，MODS組入院時(shí)及術(shù)后 2、4、6、8 d 免疫球蛋白水平降低，CRP水平升高，術(shù)后14 d免疫球蛋白及CRP水平升高（P<0.05或P<0.01）。非MODS組與MODS組術(shù)后8、14 d的免疫球蛋白及CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或 P<0.01）。見表1。非MODS組和 MODS組血清 IgG、IgA、IgM 在入院時(shí)及術(shù)后 2、4、6、8、14 d逐漸升高，CRP則逐漸下降至正常值。見圖1～4。

表1 各組血清免疫球蛋白與CRP水平比較（ ±s）

表1 各組血清免疫球蛋白與CRP水平比較（ ±s）

注：與健康組比較，*P<0.05，**P<0.01；與非MODS組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05，△△P<0.01；MODS：多器官功能障礙綜合征；CRP：C 反應(yīng)蛋白

健康組（n=10）非 MODS 組（n=14）入院時(shí)術(shù)后2 d術(shù)后4 d術(shù)后6 d術(shù)后8 d術(shù)后14 d MODS 組（n=16）入院時(shí)術(shù)后2 d術(shù)后4 d術(shù)后6 d術(shù)后8 d術(shù)后14 d 10.26±2.35 8.31±0.14**9.04±1.33 9.86±2.66 10.58±2.57 10.34±3.01 17.44±4.61**6.33±1.23**6.97±0.45*7.49±1.54*8.03±1.98*8.17±1.67**△11.21±1.83*△△2.11±0.46 1.52±0.25**1.57±0.23 1.74±0.17 1.89±0.42 2.03±0.21*4.13±1.06**1.31±0.35**1.33±0.07*1.45±0.34*1.65±0.55*1.79±0.24**△2.83±1.01*△1.64±0.21 0.73±0.05**0.94±0.45 1.27±0.56 1.45±0.22 1.58±0.01 2.81±0.35**0.67±0.02**0.84±0.67*1.03±0.41*1.21±0.02*1.34±0.29**△2.94±0.72**△2.42±0.74 19.87±2.37**14.07±3.16 8.33±0.37 3.58±0.46 2.56±0.13 2.78±1.17 24.64±4.13**18.14±4.77*14.09±2.46*9.77±1.81*5.76±1.03**△△3.01±1.06*△組別 IgG（g/L） IgA（g/L） IgM（g/L） CRP（mg/L）

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起復(fù)雜的宿主反應(yīng)，破壞免疫系統(tǒng)的平衡，患者易患機(jī)會(huì)性感染和炎癥等并發(fā)癥[6]。嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)后人體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，機(jī)體的自我修復(fù)過程是系統(tǒng)的、復(fù)雜的。通過生命體征監(jiān)測來評估損傷的嚴(yán)重程度，盡早使機(jī)體恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡。但是，部分早期搶救復(fù)蘇成功的患者在后期還是死于感染、MOF等并發(fā)癥。早在20世紀(jì)60年代就有人提出了嚴(yán)重創(chuàng)傷可引發(fā)重要器官衰竭的理論，認(rèn)為嚴(yán)重的創(chuàng)傷及其并發(fā)癥可引發(fā)機(jī)體劇烈的免疫應(yīng)答，其中部分免疫反應(yīng)是有益的，另外一些免疫應(yīng)答卻是過度的或有害的，甚至可能加重或引發(fā)感染、MOF等。

圖1 各組IgG變化趨勢

圖2 各組IgA變化趨勢

圖4 各組CRP變化趨勢

目前，多項(xiàng)研究證實(shí)，MODS主要是由炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子參與下的級聯(lián)的病理生理變化所致[7-8]，其中免疫球蛋白與CRP扮演著重要角色。免疫球蛋白是指一類具有抗體活性或化學(xué)結(jié)構(gòu)上與抗體相似的球蛋白。免疫球蛋白廣泛分布于血液、組織液及外分泌液中，在體液免疫中起重要作用。有研究認(rèn)為，創(chuàng)傷后皮質(zhì)醇及細(xì)胞因子的大量釋放，與存在于許多細(xì)胞膜的相應(yīng)受體結(jié)合而干預(yù)前B細(xì)胞的增殖和分化，影響了成熟B細(xì)胞的功能，從而導(dǎo)致免疫球蛋白的改變[9]。本研究顯示，創(chuàng)傷患者術(shù)后2 d的IgG、IgA、IgM明顯下降，說明在創(chuàng)傷及手術(shù)打擊后機(jī)體立即出現(xiàn)免疫抑制。術(shù)后8 d，血清中免疫球蛋白逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后14 d免疫球蛋白反而較健康組升高，這可能是創(chuàng)傷后早期的免疫球蛋白下降反饋刺激致后期免疫功能增強(qiáng)。但是，MODS組患者術(shù)后第8天免疫球蛋白仍明顯低于健康組；術(shù)后14 d，隨著病情趨于好轉(zhuǎn)，感染完全控制，IgG、IgA較健康組稍高。結(jié)果提示，嚴(yán)重創(chuàng)傷感染及創(chuàng)傷后的休克狀態(tài)等可使免疫抑制加重、時(shí)間延長。

CRP是由肝臟合成的一種血漿蛋白，是機(jī)體急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)。本研究顯示，非MODS組術(shù)后血清CRP水平升高，可在第8天后恢復(fù)正常，但MODS組的CRP在術(shù)后第8天升高更為明顯，這也反映病情的反復(fù)、加重及感染均可使CRP升高，當(dāng)然隨著病情的好轉(zhuǎn)、并發(fā)癥的治愈，CRP可下降并逐漸走向正常。

在多發(fā)傷患者中，嚴(yán)重的創(chuàng)傷應(yīng)激、高炎性反應(yīng)、高分解代謝、空腹在傷后早期、手術(shù)和其他干預(yù)治療往往導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，脂肪沉積和肌肉組織進(jìn)一步消耗。這可以引起機(jī)體免疫功能下降，腸黏膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能損傷，細(xì)菌和內(nèi)毒素易位。因此，所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)和感染等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后[10]。免疫功能低下在多發(fā)傷兒童中較為多見，與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度存在密切關(guān)系，還可能與機(jī)體過度全身炎性反應(yīng)有關(guān)。減輕炎性反應(yīng)，改善免疫功能是治療的一個(gè)重要方面[11]。

嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)是明顯的免疫反應(yīng)與炎癥和抗炎特性[12]。有研究表明，隨著海拔升高，血清免疫球蛋白含量增加，其中以IgG及IgM為著[13]。這可能是由于高原低氧環(huán)境下抑制T細(xì)胞功能降低，導(dǎo)致B細(xì)胞功能相對活躍，免疫球蛋白合成增加，提示可將創(chuàng)傷后IgG、IgA、IgM的動(dòng)態(tài)變化作為患者病情變化的參考指標(biāo)[14]。若減少糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，補(bǔ)充外源性IgG、IgA、IgM，可能會(huì)減少創(chuàng)傷后體液免疫抑制，從而有效預(yù)防創(chuàng)傷后患者合并感染。嚴(yán)重創(chuàng)傷感染及創(chuàng)傷后休克狀態(tài)可使免疫抑制加重、時(shí)間延長，創(chuàng)傷手術(shù)后患者免疫功能狀態(tài)與病情轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系，對IgG、IgA、IgM及CRP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測可作為創(chuàng)傷患者手術(shù)后病情評估的客觀指標(biāo)，并且在免疫球蛋白制劑用于嚴(yán)重創(chuàng)傷后免疫調(diào)節(jié)的治療方面有一定的指導(dǎo)意義[15]。特異性免疫球蛋白制品在救治創(chuàng)傷感染、新發(fā)傳染病防治、應(yīng)對生物戰(zhàn)劑與生物恐怖潛在威脅等方面已成為某些發(fā)達(dá)國家的常規(guī)貯備[16]。羅敏生等[17]研究指出，CRP及免疫球蛋白水平對創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后評估有一定的價(jià)值。

崔建華等[13]研究顯示，高原低氧環(huán)境中，機(jī)體的免疫功能有失調(diào)現(xiàn)象，可誘發(fā)免疫防御和免疫自穩(wěn)功能降低，同時(shí)，接觸外源和內(nèi)源抗原的機(jī)會(huì)也增加。在高原環(huán)境中，免疫功能本身自穩(wěn)功能下降的基礎(chǔ)上，急性創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷免疫功能受損難免進(jìn)一步加重，給嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治帶來了巨大挑戰(zhàn)。因此，加強(qiáng)高海拔缺氧環(huán)境下嚴(yán)重創(chuàng)傷后人的免疫功能研究，對高原疾病防治和提高人群的整體健康水平有重要意義。

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