張曉榮 陳文琦▲ 馬小五

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）心臟超聲科，江蘇南京 210006；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）皮膚科，江蘇南京 210006

梅毒是一種由蒼白螺旋體（Treponem a pallidum，TP）感染引起的，主要經(jīng)性行為傳播的慢性疾病，人類是TP的唯一自然宿主。它的基本病理?yè)p害為血管炎，根據(jù)病情發(fā)展可分為一、二、三期。如不及時(shí)治療，轉(zhuǎn)為晚期梅毒，導(dǎo)致多系統(tǒng)病變而出現(xiàn)不可逆損害。晚期梅毒可使任何一個(gè)內(nèi)臟受累，其中以心血管梅毒最為常見(jiàn)。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)有10%～30%沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)范化診斷治療的梅毒患者最終可發(fā)生心血管梅毒病變[1]。因該病較為隱匿，臨床醫(yī)生的重視程度不夠，經(jīng)常會(huì)造成漏診和誤診。為探討梅毒性心臟病的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2014年收治的2例伴有癥狀的梅毒性心臟病患者的臨床資料進(jìn)行分析并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例資料

1.1 病例一

患者男，51歲，農(nóng)民。2014年9月以“冠心病”收住我院心血管內(nèi)科，有多次冶游史。10年前曾因腿部潰爛（具體不詳）在外院行梅毒血清學(xué)試驗(yàn)，確診為梅毒，行長(zhǎng)效青霉素肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3周，治療后沒(méi)有進(jìn)行隨訪。1年前因突發(fā)心前區(qū)疼痛行冠狀動(dòng)脈介入（PCI）手術(shù)，1個(gè)月前再發(fā)胸痛，胸痛多發(fā)生在活動(dòng)后，一般數(shù)分鐘后緩解，但發(fā)作頻繁。既往有“高血壓、糖尿病”史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其他自身免疫性疾病，否認(rèn)手術(shù)輸血史。心臟檢查示心律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6收縮期雜音 （SM），周圍血管征陰性，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。在行梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) （TP-ELISA）篩查陽(yáng)性后，復(fù)檢梅毒血清學(xué)檢查示：甲苯胺紅試驗(yàn)（TRUST）陰性，梅毒螺旋體血清膠體凝集試驗(yàn)（TPPA）陽(yáng)性，人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗體試驗(yàn)陰性?；颊咝募∶赣胁煌潭鹊纳撸绕涫橇姿峒∷峒っ讣凹♀}蛋白T上升明顯。影像學(xué)檢查方面，冠狀動(dòng)脈造影示左前降支開口95%狹窄，回旋支開口95%狹窄；心臟超聲示左房左室增大，二尖瓣中-重度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，左室收縮功能降低?；颊呔芙^進(jìn)行腦脊液穿刺檢查。行PCI疏通狹窄冠狀動(dòng)脈后，待病情穩(wěn)定予以驅(qū)梅治療?？紤]到該患者雖目前沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但其病程較長(zhǎng)，不能排除神經(jīng)梅毒可能，遂予口服小劑量潑尼松3 d后采用水劑青霉素從小劑量開始治療，治療期間未發(fā)生明顯的吉海反應(yīng)，順利完成整個(gè)療程。治療后3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行梅毒血清學(xué)隨訪保持TRUST陰性，TPPA陽(yáng)性，胸痛癥狀有所緩解，目前仍在隨訪期內(nèi)。

1.2 病例二

患者女，65歲，農(nóng)民。2014年3月以“主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全、中度三尖瓣關(guān)閉不全”收住入院，否認(rèn)冶游史。患者入院前反復(fù)發(fā)作心前區(qū)不適4年，加重1個(gè)月，沒(méi)有心前區(qū)疼痛。未發(fā)現(xiàn)其他常見(jiàn)的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其他自身免疫性疾病，否認(rèn)手術(shù)輸血史。心臟檢查示心律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)可及3/6舒張期，無(wú)心包摩擦音，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。在TP-ELISA篩查陽(yáng)性后，復(fù)檢 TRUST（1∶2），TPPA 試驗(yàn)陽(yáng)性。 HIV 抗體試驗(yàn)陰性，心肌酶均在正常范圍。該患者未行冠脈造影檢查，心臟超聲檢查示左心增大，升主動(dòng)脈增寬（見(jiàn)圖1A），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中重度）（見(jiàn)圖1B），二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左室舒張功能異常，左室收縮功能異常；胸片示主動(dòng)脈迂曲?；颊呔芙^腦脊液檢查。治療方面口服小劑量潑尼松3 d后予芐星青霉素240萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3周，治療期間未發(fā)生明顯的吉海反應(yīng)。女性患者3個(gè)月隨訪時(shí)胸悶癥狀已明顯緩解，目前TRUST滴度降至（1∶1），TPPA 陽(yáng)性。

圖1 心臟超聲檢查結(jié)果

2 討論

梅毒性心血管病系由TP侵犯主動(dòng)脈外膜滋養(yǎng)血管引起主動(dòng)脈內(nèi)膜炎、血管閉塞，而后發(fā)生主動(dòng)脈肌肉層和中層彈力纖維壞死、形成瘢痕，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療，可致心血管系統(tǒng)發(fā)生不可逆損害，甚至死亡。研究發(fā)現(xiàn)，TP多只侵犯主動(dòng)脈血管，卻很少侵犯心內(nèi)膜、心肌以及瓣葉，因此，很少引起急性心肌損傷性疾病。根據(jù)心血管病變部位和特點(diǎn)，臨床上可分為單純性梅毒性主動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈瘤、梅毒性冠狀動(dòng)脈口狹窄、心肌梅毒性瘤5種類型，其中少數(shù)病例亦可侵入心肌。另外，還有一些臨床較少見(jiàn)的心血管梅毒，如心包梅毒、梅毒性肺動(dòng)脈炎，冠狀動(dòng)脈狹窄合并冠狀動(dòng)脈瘤等[2]，甚至可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣穿孔等[3]。周圍血管梅毒可侵及鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等。

2013年全國(guó)梅毒報(bào)告例數(shù)444 952例，居甲乙類傳染病的第三位，其中早期（一、二期）梅毒的發(fā)病率有所下降，晚期（三期）及潛伏期梅毒的發(fā)病率分別較往年上升2.86%和3.46%，增幅較大[4]。而臨床上梅毒性心血管病是晚期梅毒致死的重要原因之一，占到晚期梅毒的10%左右[5]，從TP感染人體到侵犯心血管系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，到底需要多長(zhǎng)時(shí)間 ，這一界限很難劃定。按過(guò)去的認(rèn)識(shí)，晚期心血管梅毒的發(fā)病多在感染后10～30年[6]，由此推算梅毒性心臟病的發(fā)病年齡應(yīng)該在40歲以上，但近年來(lái)，有報(bào)告從人體感染TP到出現(xiàn)梅毒性心血管損害僅需要1～2年[7]，徹底改變過(guò)去10～30年才發(fā)病的概念，發(fā)病年齡明顯提前，曾有報(bào)道38歲的患者[8]。本研究中2例患者年齡均在50歲以上，屬于傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)中的發(fā)病年齡，筆者在10年的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)的懷疑存在梅毒性心血管損害的患者最小年齡是41歲。另外，該研究中2例患者的職業(yè)均為農(nóng)民，筆者認(rèn)為也要引起關(guān)注。隨著農(nóng)村城市化發(fā)展的進(jìn)程，大部分農(nóng)民離開家庭涌入城市打工，形成了農(nóng)民特殊的性生活狀態(tài)，加之該人群文化程度和經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較低，性病防治知識(shí)缺乏，自我保護(hù)和防范意識(shí)較差，成為易感人群。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民的健康教育，有助于這些人群遠(yuǎn)離梅毒，降低發(fā)病率。

臨床發(fā)現(xiàn)大約10%的梅毒患者最終可發(fā)生梅毒性心血管病變。如果早期梅毒未進(jìn)行充分治療，梅毒性主動(dòng)脈炎的發(fā)生率可達(dá)17.5%。晚期梅毒患者尸檢有梅毒性心血管損害者占55.7%。如果早期梅毒進(jìn)行充分正規(guī)的治療，梅毒性主動(dòng)脈炎的發(fā)生率僅為0.4%[9]。因此梅毒的早期、充分、足量治療是防止梅毒性心血管損害的重要措施。另外，過(guò)去文獻(xiàn)[10]認(rèn)為在心血管梅毒感染者中，約25%的患者可伴發(fā)神經(jīng)梅毒。但近年有學(xué)者報(bào)告，約50%的梅毒性心血管病患者伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒患者中也有50%左右伴有心血管梅毒，因此臨床醫(yī)生對(duì)此類患者一定要注意檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本研究中，2例患者的臨床主訴及體格檢查未發(fā)現(xiàn)與普通心臟疾病有何差異，主要根據(jù)其既往史、梅毒血清學(xué)檢查及影像學(xué)檢查明確診斷。梅毒性心臟病發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不具特異性，與普通冠心病難以鑒別，這些都給該病的診斷帶來(lái)困難。晚期心血管梅毒的病理表現(xiàn)為病變部位有大量的細(xì)胞浸潤(rùn)：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，有時(shí)有巨細(xì)胞。另一方面，患者出于社會(huì)因素考慮，往往會(huì)隱瞞病史，有些患者為配偶傳染[11]，需反復(fù)追問(wèn)其本人甚至配偶的病史。有的病例可能因?yàn)獒t(yī)生的關(guān)注度不夠而出現(xiàn)漏診，甚至誤診。大部分患者是在常規(guī)治療后，癥狀改善欠佳或反復(fù)發(fā)作，住院后進(jìn)行常規(guī)血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，才引起關(guān)注，但很可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。因此，我們必須從復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，警惕是否存在心血管梅毒。按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[12]，有梅毒感染史且梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性而有心血管征象者，應(yīng)高度疑為梅毒性心臟病。筆者既往研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于病史不詳?shù)腡PPA陽(yáng)性的冠心病患者，即使快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）檢查陰性，如果檢查發(fā)現(xiàn)有升主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈竇部增寬及冠狀動(dòng)脈口狹窄的表現(xiàn)，提示可能潛在梅毒性損害，若同時(shí)存在其中幾項(xiàng)，則可能性進(jìn)一步增大，應(yīng)加以重視，完善相關(guān)病史，綜合分析，及時(shí)診斷和治療[13]。本研究中，2例患者TPPA均陽(yáng)性，男性患者冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈口狹窄，女性患者心臟超聲顯示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、升主動(dòng)脈增寬，均是梅毒性心臟病的典型表現(xiàn)，診斷明確，驅(qū)梅治療有效，目前定期隨訪中。雖然男性病例TRUST檢查呈陰性，但根據(jù)患者口訴病史，既往有明確梅毒感染史，不排除十年前腿部破潰為梅毒樹膠腫表現(xiàn)，治療后并未隨訪療效，可能存在治療無(wú)效的情況，目前TRUST陰性可能為晚期梅毒病情所致。查閱文獻(xiàn)[1]，非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)?zāi)壳俺Ｓ玫挠蠷PR、TRUST等，對(duì)于大多數(shù)梅毒性心血管病患者而言，結(jié)果都是陽(yáng)性，但極少數(shù)陰性反應(yīng)者不能除外心血管梅毒，而特異性梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)有較高的診斷價(jià)值。目前，隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備的飛速發(fā)展，核磁共振檢查越來(lái)越多地應(yīng)用于心臟疾病的檢查診斷，其最突出的優(yōu)點(diǎn)就是具有良好的軟組織分辨力，對(duì)比分辨率高，對(duì)于評(píng)價(jià)心肌、心室腔大小、心房和主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑、瓣膜、大血管組織、心包結(jié)構(gòu)及心臟毗鄰臟器的關(guān)系有重要的臨床診斷意義。另外，超高速CT、PET/CT等檢查具有無(wú)創(chuàng)傷、高空間分辨率、高時(shí)間分辨率等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)梅毒性心血管病變有重要意義[14]。

對(duì)已確定存在梅毒性心血管損害的患者，應(yīng)立即治療，使主動(dòng)脈炎不再發(fā)展，但治療方案的制訂要全面周到。梅毒性心血管病的預(yù)后和其臨床類型有關(guān)，單純性梅毒性主動(dòng)脈炎對(duì)青霉素治療反應(yīng)良好，經(jīng)治療后，其病程進(jìn)展緩慢，預(yù)后尚佳。梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的預(yù)后與瓣膜受損程度很大關(guān)系，一旦出現(xiàn)左心衰竭，病程進(jìn)展很快，5年生存率僅為15%～20%。梅毒性主動(dòng)脈瘤由于易壓迫鄰近重要生命器官和易于破裂，預(yù)后較差[15]。充分了解病情，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，盡量明確病變的位置以及受損的程度，對(duì)患者的耐受性、安全性以及治療后要達(dá)到的目的進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，首先要控制心力衰竭，之后才能逐步由小劑量青霉素開始驅(qū)梅治療。當(dāng)患者有進(jìn)行性呼吸困難、心肌梗死、嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙或大的主動(dòng)脈瘤時(shí)，也不應(yīng)即刻驅(qū)梅治療。如果治療不當(dāng)，可加速患者的死亡。國(guó)外有文獻(xiàn)[16]曾報(bào)道青霉素治療梅毒性主動(dòng)脈瘤引起破裂死亡。另外，臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者，即使按治療方案治療，也可能遺留永久性瘢痕。一旦瘢痕形成嚴(yán)重，也會(huì)導(dǎo)致心臟功能喪失，嚴(yán)重者心力衰竭或猝死。青霉素治療早期，尤其是1～2 d內(nèi)要密切觀察心前區(qū)疼痛和肋骨下疼痛情況。本研究中女性患者臨床表現(xiàn)較輕，在內(nèi)科疾病穩(wěn)定后驅(qū)梅治療，未發(fā)生不適；男性患者冠狀動(dòng)脈口嚴(yán)重狹窄，先行PCI術(shù)，待病情平穩(wěn)，由小劑量水劑青霉素開始治療，治療過(guò)程中未有不適。在青霉素注射前口服醋酸潑尼松片，每次10 mg，每天2次，連續(xù)3 d，防止吉海反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于心血管梅毒的治療。2010年美國(guó)疾病控制中心梅毒治療指南推薦長(zhǎng)效青霉素2.4×106萬(wàn)單位，每周1次，肌內(nèi)注射，共3次。而國(guó)內(nèi)推薦首選水劑青霉素，從小劑量開始，逐漸增加劑量[6]。對(duì)青霉素過(guò)敏者推薦強(qiáng)力霉素、鹽酸四環(huán)素、多西環(huán)素或紅霉素治療，但療效不如青霉素可靠。近年來(lái)，我國(guó)有文獻(xiàn)報(bào)道幾種治療梅毒的替代藥物，如頭孢曲松、米諾環(huán)素、阿奇霉素等，對(duì)于這些藥物的臨床應(yīng)用效果，專家看法尚不一致。晚期梅毒特別是心血管梅毒尚未見(jiàn)上述替代藥物的公認(rèn)治療方案。對(duì)嚴(yán)重的主動(dòng)脈關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈口狹窄，除相應(yīng)的內(nèi)科治療外，可分別考慮做主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，動(dòng)脈瘤切除術(shù)或縫疊術(shù)，冠狀動(dòng)脈口支架術(shù)或旁路手術(shù)等。

梅毒性心臟病臨床發(fā)病隱匿、表現(xiàn)復(fù)雜，易與其他心血管疾病混淆，目前沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)創(chuàng)的心臟超聲檢查及梅毒血清學(xué)試驗(yàn)的檢查方便易行，可作為梅毒性心臟病早期篩查的指標(biāo)。筆者認(rèn)為對(duì)于經(jīng)正規(guī)驅(qū)梅治療后半年內(nèi)血清滴度下降不滿意，或者隨訪期間降而復(fù)升的患者，應(yīng)高度重視，可以定期檢查心臟超聲，有條件者可進(jìn)行超高速CT、PET/CT檢查，便于早期發(fā)現(xiàn)該病并及時(shí)干預(yù)治療，制訂治療方案時(shí)要多科室充分溝通，全面評(píng)估病情及治療安全性。

[1]傅志宜，王佩顯，車雅敏.心血管梅毒現(xiàn)狀[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2014，7（6）：401.

[2]Tewari S，Moorthy N.Cardiovascular syphilis with coronary stenosis and aneurysm[J].Indian Heart J，2014，66（6）：735-736.

[3]郭宏偉，單忠貴，尤顥，等.梅毒性心臟病致主動(dòng)脈瓣穿孔 3 例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35（7）：632-633.

[4]王千秋.我國(guó)性病流行形勢(shì)與預(yù)防對(duì)策[C]//中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十次全國(guó)皮膚性病學(xué)術(shù)年會(huì)報(bào)告，2014：6.

[5]黃俊，黃祖瑚.內(nèi)科查房手冊(cè)[M].南京：江蘇科技出版社，2000：355-365.

[6]趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1792.

[7]Saraiva RS，Cesar CA，Mello MA.Syphilitic aortitis：diagnosis and treatment：case report[J].Rev Bras Cir Cardiovasc，2010，25（3）：415-418.

[8]褚小玲，孫立元，潘靖，等.38歲梅毒性心臟病1例[J].臨床皮膚科雜志，2004，33（11）：689-690.

[9]傅志宜.梅毒的流行、檢測(cè)與治療現(xiàn)狀（二）[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2010，3（1）：3-4.

[10]王俠生，廖康煌.楊國(guó)亮皮膚病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：359-362.

[11]劉衛(wèi)兵，岳喜昂，李振東.心血管梅毒1例[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2013，29（9）：569.

[12]中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則GB15974-1995.傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法規(guī)匯編[M].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2003：14-22.

[13]張曉榮，駱丹，徐兢.梅毒血清學(xué)陽(yáng)性的冠心病133例回顧性分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（11）：5066-5067.

[14]Treglia G，Taralli S，Maggi F，et al.Usefulness of（18）FFDG PET/CT in disease extent and treatment response assessment in a patient with syphilitic aortitis[J].Clin Nucl Med，2013，38（4）：185-187.

[15]朱曉多，許超蕊.楊兆穎，等.梅毒性心血管病的臨床治療[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（8）：67-69.

[16]Ghazy T，Matschke K，Kappert U.A monstrous aneurysm of the descending aorta as a sole manifestation of tertiary syphilis treated endovascularly[J].Eur Heart J，2011，32（19）：2411.