◆羅小楠 曹 飛 張 侃 李維國

責(zé)任編輯:劉蘭輝

1 研究背景

臨床能力是醫(yī)生對(duì)疾病診療的把握能力，以及對(duì)醫(yī)患關(guān)系的感知能力。高級(jí)醫(yī)師特指獲得中級(jí)以上職稱的臨床醫(yī)師。主治醫(yī)師是醫(yī)生成長(zhǎng)的中間階段，主治醫(yī)師群體是醫(yī)院的中堅(jiān)力量，是未來學(xué)科帶頭人。所以，具有什么樣臨床能力的主治醫(yī)師才有資格晉升高級(jí)醫(yī)師，以及如何評(píng)估這種能力已成為迫切需要解決的問題［1］。近20年來，以美國為代表，開展了一系列模擬臨床情境的評(píng)估，如標(biāo)準(zhǔn)化病人，臨床多站考試，目標(biāo)結(jié)構(gòu)化臨床考試等，其具有科學(xué)客觀、公正可靠、量化精確等優(yōu)點(diǎn)［2－3］。但是，這些方法費(fèi)用高，而且能勝任標(biāo)準(zhǔn)化病人的人員很難培訓(xùn)。雖然這種方法能較好地評(píng)價(jià)病史的采集、體格檢查、醫(yī)患關(guān)系等基本臨床技能，但評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床分析和判斷能力的效果較差。

與國外相比，我國醫(yī)師的臨床能力評(píng)價(jià)缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)。目前，國內(nèi)對(duì)高級(jí)醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)指標(biāo)主要局限在學(xué)歷、資歷、論文、課題等方面，大部分醫(yī)院仍采用考試式、經(jīng)驗(yàn)式、會(huì)議式的評(píng)價(jià)模式。尤其在高級(jí)醫(yī)師職稱晉升時(shí)出現(xiàn)論資排輩、重科研輕臨床等不合理現(xiàn)象［4］。全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所副所長(zhǎng)孫建方在2013年兩會(huì)提案中說到:對(duì)不同的衛(wèi)生人才應(yīng)采用不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師晉升制度中，應(yīng)強(qiáng)化臨床能力的考核，并將之作為晉升的主要指標(biāo)，促使臨床醫(yī)師拿出更多的精力和時(shí)間鉆研臨床業(yè)務(wù)，提高臨床水平，造?；颊?。因此，進(jìn)一步完善臨床能力評(píng)價(jià)方式，加強(qiáng)醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)方法的研究，已成為醫(yī)院人力資源管理的重要課題。

2 研究?jī)?nèi)容與方法

2.1 研究?jī)?nèi)容

(1)建立綜合醫(yī)院高級(jí)醫(yī)師臨床能力評(píng)估指標(biāo)體系;(2)制定綜合醫(yī)院醫(yī)師臨床能力測(cè)評(píng)辦法;(3)整合開發(fā)綜合醫(yī)院高級(jí)醫(yī)師臨床能力評(píng)估考核數(shù)字化平臺(tái)。

2.2 研究方法

對(duì)高級(jí)醫(yī)師的評(píng)價(jià)內(nèi)容較廣泛，但臨床能力的評(píng)估是綜合評(píng)價(jià)的關(guān)鍵。本研究通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，進(jìn)行問卷調(diào)查、專家訪談等，并總結(jié)近年來臨床能力考核的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行框架體系的研究和評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選，組織專家編寫題庫，制定考核辦法，整合形成考、評(píng)結(jié)合的數(shù)字化平臺(tái)。

3 框架體系的搭建

3.1 建立臨床能力評(píng)估指標(biāo)體系

評(píng)估指標(biāo)體系包括兩個(gè)方面:一是真實(shí)狀況下的評(píng)估，主要是工作績(jī)效考核;二是模擬狀況下的測(cè)試，屬于能力水平的預(yù)期判斷。參考國內(nèi)外大型綜合醫(yī)院的成功做法，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)價(jià)要求，結(jié)合醫(yī)院學(xué)科結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，設(shè)立“四橫兩縱”指標(biāo)架構(gòu)。“四橫”由單項(xiàng)否決指標(biāo)、數(shù)質(zhì)量指標(biāo)、考核指標(biāo)、附加指標(biāo)等四個(gè)大類橫向指標(biāo)組成。單項(xiàng)否決指標(biāo)主要是指醫(yī)生必備的條件指標(biāo)，比如醫(yī)生執(zhí)照的注冊(cè)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)，既往醫(yī)療糾紛情況以及軍隊(duì)要求的其它硬性指標(biāo)等。數(shù)質(zhì)量指標(biāo)是指等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中或日常管理過程中要求的一些指標(biāo)，比如年均收容量、年均手術(shù)量、年均門診天數(shù)、甲級(jí)病案率、治愈好轉(zhuǎn)率、搶救成功率等?？己酥笜?biāo)主要針對(duì)醫(yī)生的專科技能設(shè)置了考核項(xiàng)目，通過數(shù)字化平臺(tái)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)。附加指標(biāo)包括臨床高新技術(shù)開展情況和參加大型非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)的情況，這部分可根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)定?！皟煽v”是指每個(gè)橫向指標(biāo)下設(shè)多個(gè)評(píng)價(jià)點(diǎn)的兩級(jí)指標(biāo)結(jié)構(gòu)。通過小樣本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，研究指標(biāo)內(nèi)涵和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，主要針對(duì)不同的考核指標(biāo)制定不同的考核標(biāo)準(zhǔn)，最后形成一套指標(biāo)合理、方法科學(xué)、內(nèi)容全面、標(biāo)準(zhǔn)公平、操作簡(jiǎn)便的指標(biāo)體系。

3.2 制定臨床能力測(cè)評(píng)辦法

在建立測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，以醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)有數(shù)據(jù)為工具進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)每個(gè)指標(biāo)的專業(yè)定義，規(guī)定考核指標(biāo)的元數(shù)據(jù)，定位考核數(shù)據(jù)的來源，評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的可用性和可靠性，提出新的數(shù)據(jù)需求，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)。采取標(biāo)準(zhǔn)化格式進(jìn)行考核相關(guān)數(shù)據(jù)的集成。在醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)的決策信息層建立醫(yī)師測(cè)評(píng)信息集成平臺(tái)，從HIS，CIS，LIS 等子系 統(tǒng)中提 取 測(cè)評(píng)相關(guān)數(shù)據(jù)，并根據(jù)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化定義，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的匯總、整理和統(tǒng)計(jì)分析。通過設(shè)計(jì)高效的、人性化的人—機(jī)界面，以圖形、表格、多媒體等可視化形式展現(xiàn)測(cè)評(píng)指標(biāo)的分析結(jié)果。同時(shí)，該平臺(tái)還裝載測(cè)試題庫和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，能夠?qū)崿F(xiàn)題庫的動(dòng)態(tài)維護(hù);同時(shí)設(shè)計(jì)隨機(jī)化程序，可在指定計(jì)算機(jī)終端實(shí)現(xiàn)試題的隨機(jī)抽取。另外，實(shí)現(xiàn)客觀試題的自動(dòng)化閱卷功能。主觀試題的評(píng)閱能夠通過不同的終端，由專家在臨床知識(shí)庫的輔助下進(jìn)行盲評(píng)，并通過該平臺(tái)進(jìn)行結(jié)果的自動(dòng)匯總和分析。

3.3 研發(fā)臨床醫(yī)師能力評(píng)估考核數(shù)字化平臺(tái)

根據(jù)崗位要求和專家意見，設(shè)計(jì)績(jī)效評(píng)估和能力測(cè)試兩部分結(jié)果的匯總或加權(quán)處理方法，最后為每個(gè)測(cè)評(píng)對(duì)象形成一個(gè)綜合的得分。特點(diǎn)是:(1)科學(xué)。所有考核項(xiàng)目和內(nèi)容經(jīng)過幾輪專家論證，組織醫(yī)生實(shí)測(cè)，確?？茖W(xué)合理;(2)客觀。全部數(shù)據(jù)來源于信息系統(tǒng)，測(cè)試過程自動(dòng)化，沒有人為干預(yù)。

結(jié)合綜合醫(yī)院學(xué)科分類細(xì)的特點(diǎn)，按醫(yī)院信息系統(tǒng)的層次結(jié)構(gòu)調(diào)用相關(guān)數(shù)據(jù)，整合臨床能力評(píng)價(jià)體系和能力測(cè)評(píng)結(jié)果，建立綜合醫(yī)院高級(jí)醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)考核數(shù)字化平臺(tái)，由數(shù)字化平臺(tái)自動(dòng)化打分，進(jìn)行醫(yī)師的最終評(píng)價(jià)。

4 研究進(jìn)展

目前，我們已經(jīng)完成了指標(biāo)體系的建立，篩選出了科學(xué)合理的臨床指標(biāo)，同時(shí)也制定出了相應(yīng)的測(cè)評(píng)辦法，數(shù)字化平臺(tái)的搭建還在進(jìn)一步的完善中;現(xiàn)在已經(jīng)完成了試題庫的采集錄入和臨床技能考核數(shù)字化平臺(tái)的設(shè)計(jì)。題庫經(jīng)過3年的實(shí)測(cè)考核，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，能體現(xiàn)醫(yī)生的臨床能力水平測(cè)試。

該試題庫系統(tǒng)所具備的特點(diǎn)及功能:(1)友好的人機(jī)界面。人機(jī)界面是用戶面對(duì)最多的軟件界面，應(yīng)當(dāng)設(shè)置得美觀大方;(2)能夠?qū)υ囶}庫進(jìn)行維護(hù)。試題庫的題目并不是固定的，可以根據(jù)科室的需要及時(shí)更新;(3)能夠完成不同科室人員的考核，考核內(nèi)容包括病理診斷、影像診斷、急救知識(shí)等知識(shí);(4)能夠?qū)崿F(xiàn)試題的隨機(jī)抽取以及自由選題兩大功能。

5 討論

5.1 本研究的優(yōu)點(diǎn)

目前，我國高級(jí)醫(yī)師的評(píng)價(jià)由于專業(yè)劃分細(xì)、數(shù)據(jù)難統(tǒng)計(jì)、考官難選擇等問題一直無法做到統(tǒng)一。高級(jí)醫(yī)師的評(píng)價(jià)主要是通過科研和教學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，臨床能力無法合理體現(xiàn)，這對(duì)于臨床醫(yī)師是很不公平。近年來，這個(gè)問題不斷凸顯，本課題的研究正好填補(bǔ)了這一空白;通過建立指標(biāo)體系的方式來評(píng)價(jià)醫(yī)師的臨床能力，使得臨床醫(yī)師工作易于量化，增加了評(píng)價(jià)的客觀性。本研究可以評(píng)估高級(jí)醫(yī)師應(yīng)具備的基本技能條件，評(píng)價(jià)結(jié)果可用于人才考核、選拔、任用等方面，操作性強(qiáng)，運(yùn)用廣泛。其次，此方法便捷有效，易于推廣。本研究是一套完整的指標(biāo)體系，各醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)進(jìn)行加減，靈活性強(qiáng)。

5.2 本研究的難點(diǎn)

5.2.1 指標(biāo)的確立 首先，由于臨床工作的復(fù)雜性，醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)存在難統(tǒng)計(jì)、難統(tǒng)一、難評(píng)價(jià)等問題;其次，受學(xué)科、專業(yè)的差異性影響，導(dǎo)致橫向比較時(shí)公平性難以把握;而且與科研、教學(xué)指標(biāo)相比，醫(yī)療指標(biāo)較“軟”，不易量化，所以在選擇指標(biāo)時(shí)較難做到完全的公平、公正。

5.2.2 權(quán)重的把握 各臨床科室由于專業(yè)的不同，醫(yī)師臨床技能和水平差異性較大，在對(duì)不同科室的醫(yī)師進(jìn)行橫向比較時(shí)，主要要看評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置是否合理。因此權(quán)重的設(shè)置需要對(duì)大量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和篩選，請(qǐng)專業(yè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)專家進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計(jì)，以保證公平性。

5.2.3 考核內(nèi)容的確立 我校三所附屬醫(yī)院的專業(yè)分科較細(xì)，亞專業(yè)眾多，因此要特別注意出題專家的選擇和專業(yè)劃分的準(zhǔn)確性，應(yīng)盡量貼近臨床實(shí)際。另外，由于分科細(xì)、題量大，導(dǎo)致錄入和校對(duì)等任務(wù)量較大，需要反復(fù)核查，確保數(shù)據(jù)庫的準(zhǔn)確。

5.2.4 測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)的集成 由于本研究開發(fā)的平臺(tái)需要實(shí)現(xiàn)各類數(shù)據(jù)的匯總，因此醫(yī)院必須能夠提供一個(gè)比較全面的數(shù)據(jù)庫信息。但目前的測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)都散布在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的各個(gè)子系統(tǒng)中，要做到有效地集成和匯總還存在技術(shù)上的挑戰(zhàn)。

5.3 評(píng)價(jià)方式應(yīng)以考核為主、考試為輔

在對(duì)醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)以考核為主、考試為輔，既要評(píng)價(jià)知識(shí)、技能，又要評(píng)價(jià)績(jī)效、態(tài)度。對(duì)技能、績(jī)效、態(tài)度方面的評(píng)價(jià)應(yīng)以主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式考核;對(duì)知識(shí)方面的評(píng)價(jià)應(yīng)以考試方式為主。此外，根據(jù)實(shí)際情況，也可通過面試與考試相結(jié)合的方法，結(jié)合專家評(píng)審意見與考試成績(jī)來衡量臨床能力。主、客觀評(píng)價(jià)相結(jié)合的評(píng)價(jià)方式能夠避免單一評(píng)價(jià)方式評(píng)價(jià)局限的缺點(diǎn)，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加客觀、全面。

［1］羅小楠，徐勇勇，劉鑒汶.我院晉升副主任醫(yī)師者臨床能力評(píng)估方法介紹［J］.中國醫(yī)院管理，2004，24(2):26－28.

［2］Epstein RM，Hundert EM.Defining and assessing professional competence［J］.JAMA，2002，287(2):226－235.

［3］Kogan JR，Holmboe ES，Hauer KE.Tools for direct observation and assessment of clinical skills of medical trainees:a systematic eview［J］.JAMA，2009，302(12):1316－1326.

［4］符曉婷，袁蕙蕓.三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)方法的研究［J］.人力資源，2012，16(4):68－71.