◆楊 堅 張 亮，2*

責(zé)任編輯:張盼盼

美國一項研究顯示，臨床醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)生和處于職業(yè)早期的醫(yī)生去人格化水平比美國常模人群要高很多［1］。同時，大量研究顯示，醫(yī)生是一個高工作倦怠群體［2］，并且大概 1/3 醫(yī)生 在 他 們職業(yè)生涯的某個時期都經(jīng)歷過工作倦?。?］。而醫(yī)生作為提供醫(yī)療服務(wù)的主要群體，其工作倦怠狀況最終會使患者遭受一定程度的健康損失。為此，醫(yī)生工作倦怠應(yīng)該得到醫(yī)院管理者和相關(guān)學(xué)者的重視，并消除或改善醫(yī)生倦怠，最終使醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到改善。

以醫(yī)生和工作倦怠(職業(yè)倦怠)及相應(yīng)的英文為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方、PUMED和 google學(xué)術(shù)搜索收集有關(guān)國內(nèi)外醫(yī)生工作倦怠的研究，最后根據(jù)不同群體醫(yī)生的研究、工作倦怠影響因素、干預(yù)研究和后果研究等，挑選出與本研究主題相關(guān)的中英文文獻(xiàn)100篇進(jìn)行研究。

1 工作倦怠定義

在第10版的ICD國際疾病臨床分類中，倦怠被劃分為影響健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)交流兩項。而研究中被引用最多的是Maslach的定義。Maslach把工作倦怠定義為服務(wù)于助人行業(yè)的從業(yè)者因為不能有效應(yīng)對工作中持續(xù)不斷的壓力而產(chǎn)生的一種包括情緒衰竭、去人格化和個人成就感低落在內(nèi)的綜合癥狀。其中，去人格化是指刻意在自身和工作對象間保持距離，對工作對象、環(huán)境和人采取冷漠、忽視的態(tài)度［4］。工作倦怠體現(xiàn)了個體對他人和自身的評價，其中情緒衰竭是工作倦怠最核心、最重要的特征［5］。

2 國內(nèi)外研究

2.1 國外

近些年，國外對醫(yī)生的工作倦怠研究主要是縱向比較研究。

2.1.1 根據(jù)門診和住院進(jìn)行劃分 如門診醫(yī)生的情緒耗竭比住院醫(yī)生嚴(yán)重，在去人格化上和成就感低落上則沒有差異［6］;在住院醫(yī)生中，50%的內(nèi)科醫(yī)生和76%的外科醫(yī)生有不同程度的工作倦?。?］。加拿大所有?？频淖≡横t(yī)生至少有1/3的人過著緊張的生活，有工作倦怠［8］。

2.1.2 根據(jù)科室對醫(yī)生工作倦怠研究 美國外科醫(yī)生中，創(chuàng)傷外科、泌尿科、耳鼻喉科醫(yī)師、血管外科和外科綜合的醫(yī)生更容易發(fā)生工作倦怠［9］。急診科醫(yī)生比其它科室醫(yī)生更容易出現(xiàn)工作倦怠，但其工作滿意度較高。急診科醫(yī)生倦怠影響因素的研究目前還很有限［10］。比利時至少有一半的全科醫(yī)生有情緒衰竭癥狀，伴隨倦怠而導(dǎo)致嚴(yán)重的酒精和煙草亂用及心血管癥狀［11］。同時，也有學(xué)者對腫瘤科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、傳染病科醫(yī)生等進(jìn)行了專門研究［12－14］。

2.1.3 根據(jù)醫(yī)生職業(yè)生涯周期工作倦怠進(jìn)行研究 美國的一項針對處于不同職業(yè)生涯的醫(yī)生調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，職業(yè)早期的醫(yī)生有著相對較高水平的去人性化和工作家庭沖突，對成為醫(yī)生的職業(yè)選擇有著較低水平的滿意度;而處于職業(yè)中期的醫(yī)生工作時間更長，對專科選擇和工作家庭的平衡滿意度最低，并且有著最高水平的情緒耗竭、倦怠水平和離職意愿等［15］。

2.1.4 對不同類型、地域和醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行分類或?qū)Ρ妊芯?日本大城市的醫(yī)生情緒耗竭、工作量比小城市嚴(yán)重，而小城市醫(yī)生比鄉(xiāng)鎮(zhèn)的嚴(yán)重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會支持水平最低，其中工作倦怠三維度平均得分分別為 3.4、2.2 和 2.5［16］。瑞士的針對腫瘤科、兒科和全科醫(yī)生工作倦怠的比較研究中發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生更容易出現(xiàn)情緒衰竭和去人性化，其中33%醫(yī)生具有高水平的情緒衰竭，28%醫(yī)生具有高水平的去人格化，20%醫(yī)生具有高水平的成就感低落［17］。新西蘭的研究顯示，在公立醫(yī)院工作的放射科醫(yī)生比私立醫(yī)院壓力更大，滿意度水平低和更易產(chǎn)生工作倦怠，其中高水平的情緒耗竭分別為23%和11%，去人格化11%和4% ，成就感低落65% 和 49%［18］。

2.2 國內(nèi)

近年來，關(guān)于住院和門診醫(yī)生分類的工作倦怠研究顯示，內(nèi)科及兒科住院醫(yī)師普遍存在工作倦怠，且容易出現(xiàn)用藥錯誤［19］。有研究發(fā)現(xiàn)，精神科醫(yī)生成就感低落很嚴(yán)重［20］，口腔科醫(yī)生有一定程度的工作倦怠，女性的情緒衰竭程度比男性嚴(yán)重;30歲～40歲口腔科醫(yī)生的情緒衰竭程度較其他年齡組重。不同職稱的口腔科醫(yī)生其職業(yè)倦怠水平相近［21］。內(nèi)科醫(yī)生工作倦怠狀況整體并不嚴(yán)重，但仍普遍存在，且情感衰竭最為嚴(yán)重，本院醫(yī)生的成就感高于進(jìn)修醫(yī)生，男醫(yī)生情感衰竭高于女醫(yī)生，女醫(yī)生則更有成就感，中級職稱醫(yī)生職業(yè)倦怠整體水平最高，而高級職稱較低［22］。根據(jù)醫(yī)生的職業(yè)生涯周期的研究，有對青年醫(yī)生工作倦怠的評述性文章［23］，但沒有相關(guān)的比較研究和實證研究。而有關(guān)不同類型、地域和醫(yī)院的醫(yī)生的分類或?qū)Ρ妊芯枯^多。比如說，任霞［24］等發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院醫(yī)生總體倦怠狀況較嚴(yán)重，特別是年輕男性。鄭云哨［25］等發(fā)現(xiàn)對本職工作興趣濃厚組的基層醫(yī)生在情感衰竭和去人性化方面得分要顯著低于興趣一般組的基層醫(yī)生。周曉明［26］等發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生的情緒衰竭與躲避傷害維度成負(fù)相關(guān)，去人格化與獵奇性維度成正相關(guān)，與獎賞維度成負(fù)相關(guān)。

3 工作倦怠影響因素

3.1 非工作特征因素

個體特征因素主要有性格、年齡、性別、婚姻等。Shanafelt的研究顯示［9］，年輕的、有孩子的醫(yī)生更容易發(fā)生倦怠，而得到家人支持的醫(yī)生倦怠程度較低。學(xué)歷較高的醫(yī)生倦怠程度較高，結(jié)婚的、20歲～30歲的醫(yī)生有著更高水平的情緒耗竭，31歲 ～40歲的醫(yī)生有著更高水平的去人格化和成就感低落，在大城市執(zhí)業(yè)的醫(yī)生有著更高水平的工作倦?。?7－28］。已婚醫(yī)生在情緒衰竭方面高于未婚醫(yī)師，而隨著年齡的增長，醫(yī)生的個人成就感越高［29］。

3.2 工作特征因素

工作特征因素主要包括工作量、工作經(jīng)歷、組織承諾、心理授權(quán)等與組織和工作相關(guān)的因素。研究顯示，每周工作超過60個小時和每周比平常有更多電話的醫(yī)生更容易發(fā)生倦?。?］。有過醫(yī)療過錯行為和對醫(yī)患關(guān)系不滿的醫(yī)生有著更高水平的工作倦?。?8］。在國內(nèi)，有研究發(fā)現(xiàn)，不同帶教情況、工作年限、科室、月平均收入、聘用形式的醫(yī)生，其工作倦怠指數(shù)間有差異［30］。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)風(fēng)險、工作壓力和組織公平對醫(yī)生的工作倦怠具有顯著的預(yù)測作用［31］。

4 工作倦怠后果研究

醫(yī)生的工作倦怠會導(dǎo)致不良后果，而不良后果對醫(yī)生自身、醫(yī)療機構(gòu)和患者來說都是極其不利的。從國外的研究來看，有關(guān)醫(yī)生工作倦怠的后果研究主要可以分為醫(yī)生、機構(gòu)和患者3個角度。

從醫(yī)生的角度來看，Hyman SA［27］的研究顯示，醫(yī)生的工作倦怠會導(dǎo)致物質(zhì)濫用、精神疾病，早退休等。有研究表明，醫(yī)生的倦怠會導(dǎo)致醫(yī)生滿意度下降，出現(xiàn)頭痛、睡眠障礙、高血壓、焦慮、酗酒和心血管疾病等狀況［32］。在國內(nèi)，譚健烽［33］等的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的工作倦怠會影響其軀體功能、心理功能、社會功能和生活質(zhì)量，而沒有專門的有關(guān)醫(yī)生工作倦怠后果方面的研究。

從機構(gòu)的角度來看，醫(yī)生的工作倦怠與離職率增加，出勤主義、低績效和消極的態(tài)度相關(guān)，而出勤主義和消極態(tài)度等因素等會導(dǎo)致更低的工作績效和更高的倦怠，而這些因素也會向身邊的人傳遞工作 倦 怠 情 緒［34］。 在 國 內(nèi)，薛 中豪［35］等研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的工作倦怠可以預(yù)測離職傾向，而尚沒有關(guān)于離職率與倦怠的關(guān)系的研究，缺乏更直接的證據(jù)。

從患者角度來看，倦怠的醫(yī)生會導(dǎo)致其接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，患者滿意度下降和醫(yī)療過錯增加［36－37］。 Shanafelt 的 研 究 顯示［12］，外科醫(yī)生3個月以前的醫(yī)療過錯與工作倦怠等維度密切相關(guān)，醫(yī)生工作倦怠的增加會導(dǎo)致醫(yī)療過錯的增加。工作倦怠住院醫(yī)師較正常住院醫(yī)師更容易出現(xiàn)用藥錯誤［22］。

5 小結(jié)

目前，對于醫(yī)生工作倦怠的測量，國內(nèi)更多的還是應(yīng)用李超平和李永鑫修訂的問卷，而對于其它具有中國特色的醫(yī)生倦怠問卷有待進(jìn)一步驗證。對于醫(yī)生的分類研究，國外從不同的角度進(jìn)行了分類對比研究，但國內(nèi)在職業(yè)生涯、醫(yī)生科室和門診住院等分類上的研究相對較少，并且缺乏相關(guān)的比較研究。國外對醫(yī)生倦怠影響因素的研究既有宏觀上對整個醫(yī)生群體影響因素的探討，也有微觀上專門針對某一類醫(yī)生進(jìn)行的探討，重點在于工作特征的比較，并且目前的研究熱點更多的是對醫(yī)生進(jìn)行分類討論或者實證研究，結(jié)果也更具針對性。而國內(nèi)的相關(guān)研究目前則停留在醫(yī)生群體宏觀工作倦怠影響因素的探討或者分布在醫(yī)護(hù)人員的研究中，主要集中于醫(yī)院或者地域的分類研究，對醫(yī)生類別分類的研究很少，且缺乏特異性，不利于應(yīng)用實踐。對于醫(yī)生倦怠的后果研究，國內(nèi)的研究較薄弱，研究到的內(nèi)容還很少，諸如醫(yī)生倦怠與身體疾病、心理疾病和出勤主義等尚未涉及。

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