◆劉 洋 趙忠毅 聞德亮

責(zé)任編輯:吳小紅

衛(wèi)生資源配置不合理是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。1997年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出“建立雙向轉(zhuǎn)診制度”，并陸續(xù)出臺了雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)政策。但雙向轉(zhuǎn)診始終未得到有效實施，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，甚至出現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診零病例”現(xiàn)象［1］，造成綜合性醫(yī)院診療壓力過大，基層醫(yī)院得不到發(fā)展，群眾“看病難、看病貴”，醫(yī)保資金嚴(yán)重浪費，政府醫(yī)療開支過重等問題。雙向轉(zhuǎn)診遇到嚴(yán)重梗阻的一個關(guān)鍵性原因在于基本醫(yī)療保險未發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用［2－3］。發(fā)達(dá)國家根據(jù)自身發(fā)展特點形成了不同醫(yī)保制度，雙向轉(zhuǎn)診被融合在各自整體醫(yī)療體系中。本文分別選取商業(yè)型醫(yī)療保險、國家型醫(yī)療保險、社會型醫(yī)療保險和儲蓄型醫(yī)療保險的代表性國家，對醫(yī)保模式下推動雙向轉(zhuǎn)診的有利因素進(jìn)行分析，為建立我國可行的醫(yī)療保險與雙向轉(zhuǎn)診結(jié)合方式提供參考。

1 商業(yè)型醫(yī)療保險國家

典型代表是美國。在美國，醫(yī)院和醫(yī)生是相互獨立的，醫(yī)生不受雇于醫(yī)院，只是利用醫(yī)院的床位、設(shè)備、輔助人員等對病人進(jìn)行診斷和治療，并獨立向患者、保險公司或政府收費;醫(yī)院則根據(jù)提供的服務(wù)進(jìn)行收費［4－5］。保險公司作為主要參與者和協(xié)調(diào)者對醫(yī)療市場進(jìn)行調(diào)節(jié)，利用經(jīng)濟(jì)杠桿和組織措施改變供需雙方的行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)下沉，推動患者在各級醫(yī)療機構(gòu)間有序流動［6］。

1.1 落實社區(qū)首診

患者在購買保險后，保險公司提供與該公司簽約的家庭醫(yī)生名單，購買者選擇家庭醫(yī)生。生病時首先由家庭醫(yī)生進(jìn)行診治，不能直接看專科醫(yī)生，更不能看計劃外醫(yī)生;否則要支付罰金或額外費用［7－8］。同時，購買保險者享受更多優(yōu)惠，促使參保者選擇指定醫(yī)院和醫(yī)師。家庭醫(yī)生成為保險公司守門人，有利于社區(qū)首診的落實。

1.2 形成有序上轉(zhuǎn)

對于需要進(jìn)一步診療的患者，家庭醫(yī)生開具介紹單，將病人介紹給保險公司網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的?？漆t(yī)生。出于風(fēng)險考慮，家庭醫(yī)生不會為了利益將患者留在社區(qū)，以此保證“上轉(zhuǎn)”［9］。?？漆t(yī)生認(rèn)為病情嚴(yán)重或不能確診的，就收治住院觀察。保險公司按人頭數(shù)承包方式給家庭醫(yī)生付費，家庭醫(yī)生接受保險公司的定期審查，違規(guī)者給予警告甚至解除合同。專科醫(yī)生在接收患者時還應(yīng)得到保險公司的許可;否則保險公司會拒付醫(yī)療費，以此防止過度“上轉(zhuǎn)”。

1.3 促進(jìn)康復(fù)病人下轉(zhuǎn)

對于病人，則通過劃定參保服務(wù)項目以及承擔(dān)門診自付費用、年度自付費用等手段進(jìn)行經(jīng)濟(jì)約束，防止醫(yī)療資源過度利用。對于簽約醫(yī)生，要求根據(jù)行醫(yī)指南(Practice Guidelines)［10］進(jìn) 行 判 斷 治 療。對于醫(yī)院，采用DRGs包干形式進(jìn)行費用償付。DRGs即根據(jù)病人病情診斷、有無并發(fā)癥和其它已有病情，對醫(yī)院資源進(jìn)行分類，同一類別病例按照大致相同的費率付費［11］。我國也有學(xué)者對 DRGs進(jìn)行了研究［12－15］。從雙向轉(zhuǎn)診角度分析，DRGs可以指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用衛(wèi)生資源，可以控制平均住院日和住院費用，促進(jìn)康復(fù)病人下轉(zhuǎn)。

2 國家型醫(yī)療保險國家

典型代表是英國。英國全民醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Services，NHS)于 1948年誕生。與其它國家不同，英國NHS的一個重要特點是國家扮演了極其重要的角色，不但充當(dāng)管理者，而且還是醫(yī)療服務(wù)購買者和提供者［16］。政府通過簽約購買全科醫(yī)生服務(wù)，并無償提供給居民。全民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)直接雇用醫(yī)生，具體由醫(yī)院理事會聘任，按月領(lǐng)取固定工資。醫(yī)院分為3個層次，即社區(qū)醫(yī)院、地區(qū)綜合性醫(yī)院和地域或跨地域?qū)？漆t(yī)院。各層次醫(yī)院間逐級轉(zhuǎn)診，病情控制后再轉(zhuǎn)回全科醫(yī)生處［17］。

2.1 實行計劃性衛(wèi)生服務(wù)體制

與美國以市場機制為主的衛(wèi)生服務(wù)體制不同，英國采用的是計劃性衛(wèi)生服務(wù)體制。在這種體制中，供方籌資由政府承擔(dān)，政府統(tǒng)一進(jìn)行經(jīng)營管理，直接對患者就診行為進(jìn)行約束。英國國家衛(wèi)生法規(guī)明確規(guī)定就近選擇全科醫(yī)生注冊登記并接受連續(xù)治療，經(jīng)全科醫(yī)生同意轉(zhuǎn)診方能進(jìn)醫(yī)院接受治療。居民要想享受免費服務(wù)，必須遵從上述制度，否則疾病基金不予認(rèn)可。目前，英國90%的患者經(jīng)由全科醫(yī)生與國民醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)生接觸［18］。

2.2 構(gòu)建堅實的初級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

政府重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，靠基金與稅收給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作強有力的保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)普遍較高，能夠解決社區(qū)居民常見病、多發(fā)病診療以及相關(guān)健康問題。英國構(gòu)建了堅實、發(fā)達(dá)的初級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。目前，除流浪漢和暫居者外，99%的居民都有自己登記注冊的全科醫(yī)生。從衛(wèi)生服務(wù)提供來看，英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)占 90%，醫(yī)院服務(wù)占 10%［19］。

3 社會型醫(yī)療保險國家

社會型醫(yī)療保險既不同于英國國家高度統(tǒng)一調(diào)控模式，也不同與美國商業(yè)醫(yī)療保險模式，而是這兩者的折中。這也是目前世界上效仿國家最多的醫(yī)療保障模式［20］。德國是社會型醫(yī)療保險的典型國家。其醫(yī)療保障制度以國家立法形式頒布，強制執(zhí)行，但國家不直接參與經(jīng)營，只起到規(guī)范和協(xié)調(diào)作用。醫(yī)療保障既非國家集中化，也非完全商業(yè)化，而是混合公私醫(yī)療保健供給，依托社會保險模式進(jìn)行組織管理［16］。

3.1 衛(wèi)生服務(wù)層次分明

德國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的一大特征是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)提供嚴(yán)格分離。德國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)主要由私人醫(yī)生提供。在醫(yī)院服務(wù)方面，除大學(xué)醫(yī)院設(shè)門診部外，醫(yī)院大多只提供住院醫(yī)療服務(wù)［21］。開業(yè)醫(yī)生可與醫(yī)院簽訂合同以保證病人在醫(yī)院和社區(qū)之間順暢轉(zhuǎn)診。合同內(nèi)容包括在醫(yī)院設(shè)置床位、建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系等。

3.2 保險制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合

德國社會醫(yī)療保障模式兼顧體制效率和社會公平。我國的醫(yī)療保障制度改革中大量借鑒德國經(jīng)驗。值得注意的是，德國將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提高與利用交由社會健康保險公司，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與健康保險制度緊密結(jié)合。社會健康保險公司向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者提供資金支持，以保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。但我國諸多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚未納入社會保險。

4 儲蓄型醫(yī)療保險國家

儲蓄型醫(yī)療保險最顯著特點是建立保健儲蓄賬戶。20世紀(jì)80年代中期，新加坡開始實施獨具特色的醫(yī)療保健儲蓄衛(wèi)生體制改革。新加坡醫(yī)療保障體系包括3個不同的醫(yī)療儲蓄項目:保健儲蓄、健保雙全和保健基金［22－23］。保健儲蓄規(guī)模最大，要求所有工作者必須參加，由雇主和雇員共同繳納保險基金，建立個人戶頭。

4.1 實行集團(tuán)化管理與運作模式

新加坡公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按集團(tuán)化模式運作和管理，即分別位于新加坡西部和東部的國家衛(wèi)生保健集團(tuán)(National Healthcare Group，NHG)和新加坡衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)(Singapore Health Services，SHS)。NHG包括4所醫(yī)院，2個專科中心，9個聯(lián)合診所和3所專科醫(yī)院;SHS包括3家急診醫(yī)院，1家社區(qū)醫(yī)院，4個專科中心(眼、牙、心臟和癌癥)以及8個聯(lián)合診所［24］。新加坡兩大醫(yī)療體系形成了國家范圍的醫(yī)療集團(tuán)，通過整合集團(tuán)內(nèi)部組織利益，化解醫(yī)院與社區(qū)間的沖突，有利于信息、資源共享和人員互動。目前，我國針對雙向轉(zhuǎn)診的研究中［25］，眾多學(xué)者提出醫(yī)院集團(tuán)模式的思路，上海等城市也率先進(jìn)行了探索。新加坡經(jīng)驗值得我們借鑒。

4.2 實施嚴(yán)格等級診療制度

新加坡公立醫(yī)院采用病房等級制度，不同病房提供醫(yī)療保險補貼率有明顯差距，以此限制醫(yī)療資源浪費，下沉醫(yī)療服務(wù)［26］。同時，新加坡把患者病情緊急程度分成4個等級，確立不同等級就診順序，在保證重病患者及時得到醫(yī)治的同時，引導(dǎo)病情輕微患者轉(zhuǎn)向初級衛(wèi)生保健部門，避免長時間等待。

5 小結(jié)

縱觀上述4個國家雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，無論何種形式的醫(yī)療保險，均與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合，這為初級衛(wèi)生服務(wù)提供了堅實的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，發(fā)揮各自醫(yī)保模式的特點，對雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行經(jīng)濟(jì)約束或組織制度制約。美國商業(yè)醫(yī)療保險中保險公司對各方行為的約束，新加坡醫(yī)療集團(tuán)的管理模式均可成為我國雙向轉(zhuǎn)診的重要借鑒。我國目前已經(jīng)形成了符合基本國情的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助等完整的醫(yī)療體系，醫(yī)療保險覆蓋水平為充分發(fā)揮醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)杠桿作用、約束雙向轉(zhuǎn)診行為奠定了良好基礎(chǔ)，我們需要的是找到一種適宜的方法來實現(xiàn)這種約束。

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