賈清萍

南昌大學公共管理學院(330031)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策實施對縣級醫(yī)院發(fā)展影響的仿真分析*

賈清萍

南昌大學公共管理學院(330031)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)實施對農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生問題的解決產(chǎn)生了重要影響，有效緩解了農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”狀況[1]。同時，也對縣級醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。盡管學術上對新農(nóng)合政策、縣級醫(yī)院發(fā)展的研究文獻多[2-4]，但對新農(nóng)合政策實施到底怎樣影響縣級醫(yī)院發(fā)展的研究文獻少，有學者用仿真方法進行醫(yī)院服務系統(tǒng)仿真研究，如嚴武對醫(yī)療服務系統(tǒng)排隊進行了模擬和仿真[5]，但用仿真技術方法預測縣級醫(yī)院未來發(fā)展趨勢的文獻少。本文結合新農(nóng)合政策實施和縣級醫(yī)院發(fā)展實況，采用系統(tǒng)動力學方法[6]，通過構建系統(tǒng)反饋模型[7-9]，進行因果關系分析[10]建立流率基本入樹[11]和仿真方程，結合Vesim軟件，利用計算仿真技術，比對新農(nóng)合政策實施前后的縣級醫(yī)院發(fā)展的變化，揭示新農(nóng)合政策實施是如何影響縣級醫(yī)院發(fā)展，并為縣級醫(yī)院發(fā)展提出相應的管理策略，為政府的醫(yī)療衛(wèi)生改革提供決策依據(jù)。

數(shù)據(jù)來源

本文利用江西萍鄉(xiāng)縣級醫(yī)院發(fā)展的相關數(shù)據(jù)(具體見《江西萍鄉(xiāng)縣級綜合醫(yī)院診療競爭力的影響因素分析》[12]一文(2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計》第6期)，結合數(shù)據(jù)表中的五個縣級級醫(yī)院診療發(fā)展和新農(nóng)合醫(yī)療診療數(shù)據(jù)，進行系統(tǒng)反饋仿真分析。

仿真模型建立

進行仿真分析，首先要構建流率流位系和流率基本入樹，然后通過建立仿真方程，進行仿真。

1.仿真模型的流位流率系構建

確定流位流率系是建立系統(tǒng)動力學仿真模型中的一個重要環(huán)節(jié)，建立縣級醫(yī)院系統(tǒng)發(fā)展的流位流率系。

2.縣級醫(yī)院系統(tǒng)仿真的流率基本入樹模型建立

根據(jù)系統(tǒng)動力學流率基本入樹建模法，利用流位變量或流率變量直接控制流率變量、或輔助變量間接控制流率變量的路徑分析，通過多種方程，建立縣級醫(yī)院系統(tǒng)內9個流位變量對應流率為根的9棵流率基本入樹模型。9棵流率基本入樹如下：

(1)門診人次變化率R1(t)(人次/年)流率基本入樹T1(t)，見圖1。

(2)縣級醫(yī)院住院人次變化率R2(t)(人次/年)流率基本入樹T2(t)，見圖2。

流率基本入樹T2(t)由5枝構成。利用乘積極式可得門診人次變化率R1(t)的仿真方程：

(3)醫(yī)務人員變化率R3(t)(人/年)流率基本入樹T3(t)，見圖3。

流率基本入樹T3(t)由7枝構成。利用乘積差商式可得門診人次變化率R1(t)的仿真方程：

(4)一級科室數(shù)變化率R4(t)(個/年)流率基本入樹T4(t)，見圖4。

流率基本入樹T4(t)由5枝構成。利用乘積式，可得門診人次變化率R1(t)的仿真方程：

(5)萬元以上醫(yī)療設備數(shù)變化率R5(t)(臺/年)流率基本入樹T5(t)，見圖5。

流率基本入樹T5(t)由4枝構成。利用乘積式，可得萬元以上醫(yī)療設備數(shù)變化率R5(t)的仿真方程：

仿真結果分析

本文創(chuàng)新性地采用其中的縣級醫(yī)院診療的新農(nóng)合病人數(shù)流率基本入樹作為調控參數(shù)，通過縣級醫(yī)院診療的新農(nóng)合病人數(shù)，可知實施前后對縣醫(yī)院的門診人次、住院人次、醫(yī)務人員等變量產(chǎn)生不同變化，以下是定量仿真結果分析。

(1)縣級醫(yī)院門診人次與門診人次變化率R1(t)(人次/年)的仿真結果及調控分析

門診人次流率基本入樹T1(t)中，門診人次變化率R1(t)存在新農(nóng)合政策實施對門診影響因子M14(t)的影響，采用縣級醫(yī)院診療的新農(nóng)合病人數(shù)流率基本入樹作為調控參數(shù)，采用兩個方案，對五個縣級綜合醫(yī)院門診人次變化效果進行仿真預測分析。

方案一：實施新農(nóng)合政策。通過增加縣級醫(yī)院診療的新農(nóng)合病人數(shù)流率基本入樹進行調控。

方案二：不實施新農(nóng)合政策。通過將縣級醫(yī)院診療的新農(nóng)合病人數(shù)流率基本入樹刪除進行調控。

新農(nóng)合政策對縣級醫(yī)院發(fā)展有重大的促進作用。在2000年到2006年未實施期間，五個縣級綜合醫(yī)院門診人次增長變化速度保持平穩(wěn)增長，但自2006年實施新農(nóng)合政策后，五個縣級綜合醫(yī)院的門診人次開始加速增長，這說明政策對縣級醫(yī)院的門診人次增加有重大的作用。但實施新農(nóng)合后，假定仍按曲線趨勢發(fā)展，預測到2020年，五個縣級綜合醫(yī)院門診人次將達到165.2850萬人次，將比2010年增長242%，而到2020年，實施比不實施的五個縣級醫(yī)院門診人次將增加252560人次?？梢?，政府要進一步完善制度，加大政策實施力度，這樣可促進縣級醫(yī)院的發(fā)展。

(2)縣級醫(yī)院住院人次與住院人次變化率R2(t)(人次/年)的仿真結果及調控分析

與上相同，用新農(nóng)合病人數(shù)流率基本入樹作為調控參數(shù)，采取兩個方案，對縣級醫(yī)院住院人次變化效果進行仿真預測分析。

新農(nóng)合政策對縣級醫(yī)院住院人次的變化有正向影響。隨著新農(nóng)合的進一步推廣，經(jīng)過一段時間后，縣級醫(yī)院住院人次將會得到大大增加，這有利于縣級醫(yī)院的綜合住院能力提高，從而促進農(nóng)村醫(yī)療服務供應鏈發(fā)展。

不實施新農(nóng)合期間，自2000年起，五個縣級綜合醫(yī)院的住院人次僅保持平穩(wěn)增長。實施新農(nóng)合后，并隨著新農(nóng)合的進一步鋪開，參合人數(shù)不斷增加，從2008年開始，五個縣級綜合醫(yī)院的年住院人次加速增長。根據(jù)實施新農(nóng)合后的曲線圖，假定仍按曲線增長趨勢，預測到2020年，五個縣綜合醫(yī)院的年住院人次將達到171040人次，較2015年增長47.6%。但到2015年，實施新農(nóng)合比不實施新農(nóng)合的五個縣級醫(yī)院住院人次將增加12903人次，而到2020年，將增加55169人次。可見，進一步完善制度是促進縣級醫(yī)院發(fā)展是深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要政策。

(3)縣醫(yī)院醫(yī)務人員數(shù)變化仿真結果及調控分析

醫(yī)務人員是醫(yī)院運行的主體，其質量和數(shù)量直接影響到門診和住院人次的多少，進而直接影響醫(yī)院人員數(shù)變化，在醫(yī)務人員流率基本入樹T3(t)，存在門診及住院人次對醫(yī)務人員變化量R3(t)，影響因子A31(t)及M31(t)。因此，醫(yī)務人員對縣級醫(yī)院的發(fā)展變化有重大影響。與上相同，同樣采用縣級醫(yī)院診療的新農(nóng)合病人數(shù)流率基本入樹作為調控參數(shù)，采取兩個方案，對縣級醫(yī)院醫(yī)務人次變化進行仿真預測分析。

新農(nóng)合政策對縣級醫(yī)院醫(yī)務人員的變化有正向影響。經(jīng)過一段時間的新農(nóng)合的進一步推廣后，縣級醫(yī)院醫(yī)務人員將會大量增加，這對擴大縣級醫(yī)院的規(guī)模，增加縣級醫(yī)院的門診和住院人次，促進農(nóng)村醫(yī)療服務供應鏈發(fā)展有重大作用。萍鄉(xiāng)五個縣級綜合醫(yī)院的住院人次自2000年保持平穩(wěn)增長，但隨著的進一步鋪開，參合人數(shù)不斷增加。2006年開始，醫(yī)務人員數(shù)加速增長。假定仍按曲線增長趨勢，預測到2020年，五個縣級綜合醫(yī)院的年醫(yī)務人員數(shù)將達到4414人，較2015年增長72.5%。

可見，隨著政策進一步推廣，將來縣級醫(yī)院醫(yī)生需要量將會大量增加，這就要加強縣級醫(yī)院人才引進和城市醫(yī)院的醫(yī)生對口支援，進一步推廣“三支一扶”人才管理政策，建立城鄉(xiāng)醫(yī)院聯(lián)合體，進行城鄉(xiāng)醫(yī)院人力資源聯(lián)合開發(fā)。

(4)縣級醫(yī)院一級科室變化仿真結果分析

一級科室的數(shù)量會直接影響患者就診的選擇。一級科室多，到醫(yī)院就診的患者會增多。新農(nóng)合實施前后縣級綜合醫(yī)院的一級科室數(shù)變化仿真結果。

新農(nóng)合實施前后一級科室數(shù)量變化穩(wěn)中有增，但不如門診與住院人次變化大，這是因為存在時間延遲。但從總體來看，縣級醫(yī)院一級科室數(shù)量將一直保持平穩(wěn)增長。假定仍按曲線增長趨勢，預測到2020年，五個縣級綜合醫(yī)院的一級科室數(shù)量將達到162個，較2015年增長20%。

仿真結果揭示：新農(nóng)合政策對縣級醫(yī)院一級科室建設影響存在延遲，而進行縣級醫(yī)院科室建設需要一個過程，同時也需要大量資金。因此，僅通過縣級醫(yī)院自身的運行去籌集科室建設資金還不夠，還必須要通過加大政府投入才能解決此問題。

(5)縣級醫(yī)院萬元以上設備變化仿真結果分析

醫(yī)療設備的數(shù)量和質量直接影響醫(yī)療技術水平，因而會影響患者就診數(shù)量?；谡{查和統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，建立萬元以上設備流率基本入樹并進行反饋環(huán)分析后，得出如下五個縣級綜合醫(yī)院的萬元以上設備變化數(shù)及其變化率仿真結果。

新農(nóng)合實施前后縣級醫(yī)院的醫(yī)療設備變化穩(wěn)中有增，但不如門診人次及住院人次變化大，這是因為存在時間延遲，使其變化在短時間內不明顯。但總體趨勢仍是保持穩(wěn)定增長。五個縣級綜合醫(yī)院的萬元以上醫(yī)療設備從2001-2010年間增長變化明顯，從2010年后保持平穩(wěn)增長。假定仍按此曲線增長趨勢，預測到2020年，五個縣級綜合醫(yī)院的萬元以上設備將達到820臺，較2015年增長17.7%。

仿真結果揭示：新農(nóng)合對縣級醫(yī)院的醫(yī)療設備變化有影響，但存在延遲，這說明要真正解決縣級醫(yī)院的醫(yī)療設備投資不足問題，僅靠農(nóng)村縣級醫(yī)院的自身運轉還不夠，必須要政府加大投入，構建由政府、醫(yī)院共擔擔責任的籌資機制，解決農(nóng)村醫(yī)院醫(yī)療設備投資不足問題。

(6)縣級醫(yī)院門診和住院收入變化仿真結果分析

門診和住院收入是醫(yī)院運營績效的重要指標?；谏钊胝{查和統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析基礎上，建立門診和住院收入流率基本入樹并進行反饋環(huán)分析后，得出如下仿真結果。

門診與住院收入一直保持快速增長。假定仍按此曲線變化趨勢，預測到2020年，五個縣級綜合醫(yī)院的門診與住院收入將達到7998.7萬元，較2015年將增長42.4%。

(7)政府對縣級醫(yī)院投入仿真結果分析

政府對縣級醫(yī)院的投入是醫(yī)院運行的經(jīng)濟支撐力?；谏钊胝{查和統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析基礎上，建立政府對縣級醫(yī)院的投入流率基本入樹并進行反饋仿真分析后，得出如下仿真結果。

政府對五個縣級綜合醫(yī)院的投入繼續(xù)保持平穩(wěn)增長。假定仍按此曲線變化趨勢，預測到2020年，政府對五個縣級綜合醫(yī)院的投入將達到2109.6萬元，較2015年將增長48.6%。

(8)縣醫(yī)院診療的病人數(shù)仿真結果分析

新農(nóng)合制度是縣醫(yī)院患者來源的重要保障，通過新農(nóng)合制度的實施，使到縣醫(yī)院診療的患者增加?；谏钊胝{查和統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析基礎上，建立縣級醫(yī)院診療病人數(shù)流率基本入樹并進行反饋環(huán)仿真分析后，得出如下仿真結果。

仿真結果揭示：縣級醫(yī)院診療的病人數(shù)自2007年起快速增長，而且一直保持這種增長勢頭。假定仍按曲線變化趨勢，預測到2020年，五個縣綜合醫(yī)院診療的患者人數(shù)將達到418236人次?？梢?，發(fā)展迅速使能看得起病的農(nóng)村居民數(shù)不斷增加，增強了農(nóng)村居民的醫(yī)療滿足度，降低了農(nóng)村居民的“看病貴、看病難”問題。

討論和建議

基于對新農(nóng)合實施前后五個縣級綜合醫(yī)院的門診人次變化、住院人次及其變化率、醫(yī)務人員數(shù)變化等仿真結果及對它們的仿真調控分析可知，政策對縣級醫(yī)院中門診人次、住院人次和醫(yī)務人員數(shù)的變化有正向影響，因此政策對縣級醫(yī)院的發(fā)展有重大的促進作用。可見，政府要進一步完善制度，加大政策實施力度，這樣可促進縣級醫(yī)院的發(fā)展，促進農(nóng)村醫(yī)療服務的發(fā)展。隨著政策進一步推廣，將來縣級醫(yī)院醫(yī)生需求量將會大量增加，這就要加強縣級醫(yī)院人才引進和城市醫(yī)院的醫(yī)生對口支援，進一步推廣“三支一扶”人才管理政策，建立城鄉(xiāng)醫(yī)院聯(lián)合體，進行城鄉(xiāng)醫(yī)院人力資源聯(lián)合開發(fā)。

通過對新農(nóng)合實施前后縣級醫(yī)院的醫(yī)療設備變化、一級科室的仿真調控分析可知，縣級醫(yī)院醫(yī)療設備穩(wěn)中有增，但不如門診人次及住院人次變化大，這是因為存在時間延遲，使其變化在短時間內不明顯。政策實施對縣級醫(yī)院的醫(yī)療設備變化有影響，但存在延遲，這說明要真正解決縣級醫(yī)院的醫(yī)療設備投資不足問題，僅靠農(nóng)村縣級醫(yī)院的自身運轉還不夠，必須要政府加大投入，構建由政府、醫(yī)院共擔擔責任的籌資機制，解決農(nóng)村醫(yī)院醫(yī)療設備投資不足問題。同樣，政策實施對縣級醫(yī)院一級科室建設影響存在延遲，而進行縣級醫(yī)院科室建設需要一個過程，同時也需要大量資金。因此，僅通過縣級醫(yī)院自身的運行去籌集科室建設資金還不夠，還必須要通過加大政府投入才能解決此問題。

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(責任編輯：丁海龍)

國家自然科學基金(71463037)