■ 顧 璇 童 悅

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化建設(shè)的加快，以及人口老齡化的日趨嚴重，社會尤其是城市各種特殊情況的突發(fā)公共事件時有發(fā)生，公共安全保障和公共衛(wèi)生服務需求迅速增加，形勢日益嚴峻。院前醫(yī)療救治體系是社會安全保障系統(tǒng)和應急機制的重要組成部分，在為人民群眾提供日常醫(yī)療急救服務的同時，還擔負了突發(fā)公共事件中醫(yī)療救治的重要職能[1]。然而，由于執(zhí)業(yè)風險高、勞動強度大、待遇偏低、職業(yè)發(fā)展受限等一系列因素，導致院前急救醫(yī)師無人肯干，隊伍不穩(wěn)定，急救醫(yī)務人員緊缺的矛盾日益突出，已成為阻礙院前急救事業(yè)快速發(fā)展的“瓶頸”[2]。加強和完善急救醫(yī)務人員隊伍的建設(shè)已是亟需解決的重要問題。

1 現(xiàn)狀與突出矛盾

目前，我國院前醫(yī)療急救機構(gòu)模式大體可分為4種：以經(jīng)濟較為發(fā)達、醫(yī)療資源較為豐富、人口規(guī)模較大的北京、上海、天津為代表的獨立型；以僅承擔受理急救電話，調(diào)度指揮醫(yī)院救護車和人員到現(xiàn)場進行急救職能的廣州為代表的指揮型；以急救中心屬于一個獨立機構(gòu)，通常是掛靠在當?shù)丶夹g(shù)力量最強的綜合性醫(yī)院的重慶為代表的依附型；建有自己所屬醫(yī)院的以沈陽為代表的院前院內(nèi)結(jié)合型。

長久以來，人們對幾種急救模式優(yōu)劣勢的探討一直爭議不休，對急救車上人員配置和人員結(jié)構(gòu)上的嘗試與調(diào)整也從未停止。但無論哪種模式，何種人員配置都面臨著相同問題：院前從業(yè)人員尤其是專職院前急救醫(yī)師嚴重緊缺。據(jù)2013年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，全國急救中心（站）機構(gòu)人員共計13016名，即我國目前每10.6萬人口才擁有1名院前急救從業(yè)人員，這其中衛(wèi)生技術(shù)人員僅占52%[3]。而發(fā)達或中等發(fā)達國家每萬人甚至幾千人就擁有1名急救人員。近年來，一方面，院前醫(yī)療急救服務需求逐年快速增長；另一方面，院前急救醫(yī)師招錄困難、流失嚴重，以上海為例，隨著城市常住人口及流動人口快速增長，市民急救服務業(yè)務量持續(xù)快速增長，年遞增幅度均在10%以上。2014年全市120急救服務量已達到64萬車次，而院前急救醫(yī)師卻出現(xiàn)招錄流失比例倒置現(xiàn)象，近4年流失比例高達120%。同樣，北京、杭州等大中型城市專職院前急救醫(yī)生均出現(xiàn)較大缺口，有些地方甚至達到40%。

2 原因分析

2.1 院前醫(yī)療急救定位缺乏明確

院前急救的功能主要是維持傷病員基本生命體征，減輕病人痛苦，穩(wěn)定傷病情，防止再損傷，降低傷殘率和死亡率，安全、快速轉(zhuǎn)送病人。但現(xiàn)在越來越多的不涉及醫(yī)療急救功能本身的康復轉(zhuǎn)院、出院等服務需求占據(jù)了院前急救業(yè)務的較大份額。醫(yī)療成分極低的抬抱轉(zhuǎn)運工作不僅是對專業(yè)醫(yī)務人員人力資源的極大浪費，也讓歷經(jīng)長期苦讀學習的醫(yī)學畢業(yè)生難以接受。

2.2 準入標準與機制缺乏規(guī)定

政策制度上沒有院前急救醫(yī)務人員的準入規(guī)定，使得急救醫(yī)師隊伍來源多樣，素質(zhì)參差不齊。在國內(nèi)，院前急救醫(yī)師仍大都是兼職，由醫(yī)院各個輪轉(zhuǎn)的?？漆t(yī)生擔當，缺乏急救意識及急救知識、技能，不能很好地擔當院前急救任務[4]。同時，同樣缺乏準入門檻的急救輔助人員由于培訓欠缺，更是在急救中很難與醫(yī)務人員緊密合作，參與救治工作。缺少團隊、獨立操作的工作性質(zhì)讓院前急救醫(yī)師普遍感到執(zhí)業(yè)風險大，精神壓力大。

2.3 職業(yè)生涯發(fā)展有限

院前醫(yī)療急救工作主要以維持生命體征，現(xiàn)場應急救治處理為主，具有自身的專業(yè)和技能特殊要求，但從根本上講，不及院內(nèi)專業(yè)的高、精、尖，急救醫(yī)務人員,很難有醫(yī)療成果的產(chǎn)出[5]，在職稱晉升、專業(yè)發(fā)展方面與院內(nèi)醫(yī)師的共同競爭中，毫無優(yōu)勢和機會，事業(yè)發(fā)展的受限很大程度上影響了醫(yī)生的職業(yè)生涯發(fā)展。

2.4 缺乏合理的保障機制

院前急救高強度、高風險的工作性質(zhì)，加之由于人員緊缺造成的常年超負荷勞動狀態(tài)，使得院前急救醫(yī)師一般在工作5年后均不同程度的出現(xiàn)腰肌勞損、胃病等職業(yè)相關(guān)疾病，隨著年齡的增長，身體逐步難以承受院前急救工作。由于缺乏合理的分流退出機制、較難獲得其他轉(zhuǎn)型發(fā)展機會，不僅使醫(yī)科院校畢業(yè)生望而卻步，更使得在職院前急救醫(yī)師早早地萌生去意。

3 部分國家和地區(qū)經(jīng)驗借鑒

3.1 院前急救模式

目前，國際上院前急救主要有兩種模式：英美模式和歐陸模式。英美模式以英國、美國為代表的消防救護模式，其理念是在現(xiàn)場對傷病員進行簡單處理，最短時間內(nèi)把病人送往醫(yī)院。采用此模式的其他國家和地區(qū)還有加拿大、日本等，包括我國的臺灣和香港地區(qū)。歐陸模式即以法國、德國為代表的醫(yī)療急救模式，其理念是把最好的急救醫(yī)生送到現(xiàn)場，在第一現(xiàn)場先把傷員的病情穩(wěn)定下來并提供高水平的醫(yī)療救護，然后根據(jù)病情將病人分配到相關(guān)醫(yī)院。采用此模式的還有俄羅斯、中國大陸等。

3.2 院前急救人員使用經(jīng)驗借鑒

英美模式急救隊伍往往由非醫(yī)療專業(yè)人員構(gòu)成，符合一定的入職條件，經(jīng)過規(guī)定時限的專業(yè)培訓，通過國家相關(guān)資質(zhì)考試合格后正式參加救護工作。其中日本和香港的救護員均屬于公務員，并享有待遇。但是，一旦離職,公務員待遇將取消，包括住房亦需交回。

法德模式急救隊伍由醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)的醫(yī)療急救人員構(gòu)成，急救醫(yī)師為醫(yī)療機構(gòu)里的專科醫(yī)師。

4 思考與建議

在新時期的轉(zhuǎn)型定位中，急救中心人才隊伍的建設(shè)必須要適應形勢的發(fā)展[1]。探索院前急救醫(yī)師專職化與醫(yī)院醫(yī)師院前固定服務期相結(jié)合的雙軌制急救醫(yī)師用工模式，健全院前急救定向培養(yǎng)、專業(yè)規(guī)培人才培養(yǎng)制度；完善激勵保障配套政策，合理規(guī)劃職業(yè)生涯；充分依托院內(nèi)醫(yī)療支撐力量，建立院前院內(nèi)人才聯(lián)動機制。多管齊下，創(chuàng)新院前人才使用政策，建立充滿活力的用人制度，從根本上為加快提升急救醫(yī)療服務能力提供人力資源保障。

4.1 合理規(guī)劃專職院前急救醫(yī)師職業(yè)生涯，拓展入口，打通出口，建立良好的職業(yè)發(fā)展前景

4.1.1 多渠道的人員入口，保證來源和素質(zhì)。從院前急救醫(yī)師人員來源上探索解決方案,探索開設(shè)5年制本科學歷的臨床醫(yī)學專業(yè)（院前急救方向），開展院前急救專業(yè)學歷教育，根據(jù)院前急救機構(gòu)的實際人員需求，實行定向招生、定向培養(yǎng)、定向使用，并在培養(yǎng)經(jīng)費等政策上予以傾斜；探索院前急救醫(yī)師規(guī)范培養(yǎng)模式，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓急救專業(yè)增設(shè)院前急救方向，將院前急救機構(gòu)納入規(guī)范化培訓基地，結(jié)合院前急救醫(yī)師崗位特點，制定規(guī)培細則，增加院前急救實訓內(nèi)容，統(tǒng)一標準、統(tǒng)一考核，統(tǒng)一管理。日前，上海已率先開展實施了院前急救醫(yī)學專業(yè)“三定”培養(yǎng)大專學歷教育試點。

4.1.2 良好的職業(yè)發(fā)展，合理的薪酬待遇。加強院前急救醫(yī)師的常規(guī)性繼續(xù)教育，建立院前急救醫(yī)師每年定期到綜合性醫(yī)院進修制度，不斷提高急救醫(yī)師業(yè)務能力；執(zhí)業(yè)資格考試和職稱評審中充分考慮院前、院內(nèi)業(yè)務差別，分類設(shè)計考題，更貼近和注重院前臨床綜合能力考核。同時，充分考慮院前急救機構(gòu)具有城市應急保障和醫(yī)療救治雙重職能的行業(yè)特點，突破現(xiàn)有政策框架下的部分限制，打破現(xiàn)有薪酬水平核定的固有思維，建立與院前急救崗位特性、勞動付出相匹配的薪酬待遇和分配體系，保障合理勞動價值。

4.1.3 完善職業(yè)通道，建立院前急救醫(yī)師轉(zhuǎn)型發(fā)展保障機制。鑒于院前急救工作的高風險、高壓力、高強度的工作特點，對于在院前急救崗位服務滿一定年限、一定年齡的院前急救醫(yī)師，提供帶薪培訓、轉(zhuǎn)型發(fā)展機會，根據(jù)專業(yè)類別申請參加全科醫(yī)師規(guī)范化轉(zhuǎn)崗培訓或?qū)？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，考核合格者推薦至相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)工作，解決專職院前急救醫(yī)師的后顧之憂。

4.2 加強院前院內(nèi)人才交流合作，建立院內(nèi)醫(yī)師院前固定服務期使用機制，充分發(fā)揮院內(nèi)醫(yī)療的強大支撐作用

院內(nèi)急救是院前急救的延續(xù)，院前急救是院內(nèi)急救的前沿[6]。探索建立醫(yī)院臨床醫(yī)師，尤其是急診、麻醉等相關(guān)專業(yè)人員到院前急救機構(gòu)固定服務期的模式，即每年滾動式選送二三級醫(yī)院臨床醫(yī)師至急救中心服務一定時限，服務期滿再回到公立醫(yī)院臨床崗位工作。同時，院前急救醫(yī)師定期到醫(yī)院急診科進修。人員的交流與互換機制，不僅能夠彌補各自知識與技能的不足，促進對急救全過程的了解；也能夠增進相互理解，以利于院前與院內(nèi)急救相互協(xié)調(diào)與配合[7]。經(jīng)過院前固定服務期工作過的院內(nèi)醫(yī)師還可作為后備應急人才，成為重大活動或災害救援時的補充力量。

院前急救人員隊伍建設(shè)是加強院前急救體系建設(shè)的核心，而急救醫(yī)師隊伍更是其中的關(guān)鍵。當前，加強院前急救醫(yī)師人才隊伍建設(shè)，需要用創(chuàng)新的思維，改革的力度，大膽的突破，打破現(xiàn)有框架的部分限制，多管齊下，以滿足社會急救服務需求為目標，以建立長遠、有效、激勵的急救人員職業(yè)生涯規(guī)劃為重點，制定一系列遠近相結(jié)合的政策和方案。只有將實現(xiàn)單位目標和員工個人理想有機地結(jié)合起來，才能最大限度地提高單位和員工的績效，實現(xiàn)單位和員工的雙贏[8]，從而最終實現(xiàn)社會的共贏。

[1]李金年.對我國急救中心內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)型與隊伍建設(shè)的思考[J].中國危重病急救醫(yī)學,2010,22(10):636-637.

[2]顧璇.加強院前急救衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)[J].中國醫(yī)院,2011,15(11):45-47.

[3]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒(2013卷)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2013.

[4]姚藍,謝小銘.淺談專職化院前急救醫(yī)師在中國的發(fā)展[J].中國急救醫(yī)學,2009,29(11):1048-1049.

[5]顧璇.上海市院前醫(yī)療急救系統(tǒng)醫(yī)療人才隊伍建設(shè)的現(xiàn)狀、矛盾與思考[J].中國衛(wèi)生資源雜志,2009,12(3):142-143.

[6]陳輝,陶金吉吉.如何做好院前急救與院內(nèi)急救的銜接[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2007,2(2):95-97.

[7]王亞東,劉蘭秋,彭迎春,等.院前急救與院內(nèi)急救的銜接[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(12):809-811.

[8]尹燕妮,吳小滬,曹蓮華.崗位輪轉(zhuǎn)在醫(yī)院行政管理人員培養(yǎng)中的運用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2010,12(6):53-55.