劉祖望 王玉梅

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房(110022)

膳食纖維和碳水化合物攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的meta分析*

劉祖望 王玉梅△

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房(110022)

目的 探討膳食纖維和碳水化合物的攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。方法 參照Cochrance協(xié)作網(wǎng)制定的檢索策略進(jìn)行檢索，電子數(shù)據(jù)庫(kù)包括：MEDLINE(1966年-2014年)、Web of Science(1945年-2014年)、萬(wàn)方(1998年-2014年)和CNKI(1915年-2014年)。采用STATA 12.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)比(RR)與其95%可信區(qū)間(95%CI)評(píng)價(jià)膳食纖維和碳水化合物攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的具體關(guān)聯(lián)。結(jié)果 最終16項(xiàng)隊(duì)列研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本meta分析，共包括475937例乳腺癌患者。多因素meta回歸分析結(jié)果表明：膳食纖維攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，攝入越高乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低(RR=0.92，95%CI=0.86～0.98，P< 0.001)；然而，碳水化合物的攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，攝入量越高乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦越高(RR=0.99，95%CI=0.91～1.07，P< 0.001)。結(jié)論 膳食纖維攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，而碳水化合物攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。

膳食纖維 碳水化合物 乳腺癌 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) meta分析

乳腺癌是我國(guó)女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年其發(fā)病率和死亡率逐漸上升，嚴(yán)重威脅著女性的生命健康[1]。流行病學(xué)研究結(jié)果表明，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家乳腺癌的發(fā)病率明顯高于發(fā)展中國(guó)家，但近年來(lái)我國(guó)大城市乳腺癌發(fā)病率逐漸接近歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的趨勢(shì)[2]。大量研究表明，飲食中的膳食纖維和碳水化合物攝入量與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。膳食纖維具有離子和有機(jī)化合物吸附作用的重要生理功能，通過(guò)吸附人體腸道內(nèi)被微生物酶催化形成的游離型雌激素，降低重新吸入血液中雌激素的量，進(jìn)而減少激素?cái)U(kuò)散入組織中而作用在靶器官的幾率，降低乳腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)。過(guò)多的攝入碳水化合物，會(huì)使乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。碳水化合物通過(guò)增加血液中葡萄糖和胰島素的濃度，從而促使乳腺癌的發(fā)生。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證實(shí)了膳食纖維和碳水化合物攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性，但各研究結(jié)果仍存爭(zhēng)議。因此，本研究采用meta分析方法探討膳食纖維和碳水化合物攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的具體關(guān)聯(lián)，為乳腺癌的早期預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)。

材料和方法

1.資料檢索

方法參照Cochrance協(xié)作網(wǎng)所建議的檢索策略進(jìn)行檢索，電子數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Web of Science(1945年至2014年)、MEDLINE(1966年至2014年)、中國(guó)知網(wǎng)(1915年至2014年)和萬(wàn)方(1998年至2014年)。文獻(xiàn)檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞主要包括：膳食纖維、可溶性膳食纖維、不溶性膳食纖維、碳水化合物、糖類化合物、乳腺腫瘤、乳腺癌等；英文檢索詞包括：soluble dietary fiber、dietary fiber、insoluble dietary fiber、carbohydrate、carbohydrates、carbohydrate compounds、saccharide compounds、breast neoplasm、breast tumor、breast cancer、breast adenocarcinoma等。同時(shí)輔以手工檢索相關(guān)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)于膳食纖維和碳水化合物攝入量與乳腺癌患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的臨床研究；(2)所有入組患者均需符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)納入的文獻(xiàn)需提供完整的數(shù)據(jù)資料(如膳食纖維攝入量以及碳水化合物攝入量、樣本量大小、隨訪時(shí)間等數(shù)據(jù))；(4)納入文獻(xiàn)的語(yǔ)言均需為中文或英文。剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

3.數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用統(tǒng)一制定的數(shù)據(jù)采集表，由兩位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立篩選并提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)資料，數(shù)據(jù)信息主要包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、語(yǔ)言、國(guó)家、種族、樣本量大小、隨訪時(shí)間、絕經(jīng)狀態(tài)、膳食纖維攝入量、碳水化合物攝入量等。對(duì)本研究所有納入文獻(xiàn)質(zhì)量均采用非隨機(jī)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)，從盲法、分組方法、所有研究的病例納入分析、診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究基線、混雜因素的控制6個(gè)方面分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)3分，總分為18分，如大于12分則為高質(zhì)量文獻(xiàn)[3]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)比(RR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)評(píng)價(jià)膳食纖維和碳水化合物攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，并對(duì)合并效應(yīng)值的顯著性進(jìn)行Z檢驗(yàn)。研究間異質(zhì)性使用Cochran Q檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如P< 0.05則提示異質(zhì)性顯著；同時(shí)，采用I2檢驗(yàn)定量評(píng)價(jià)異質(zhì)性的大小，I2值越大則提示異質(zhì)性越明顯；若異質(zhì)性檢驗(yàn)P< 0.05或I2> 50%，則提示研究間存在異質(zhì)性，而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析[4]。使用倒漏斗圖與Egger線性回歸分析所納入文獻(xiàn)是否有發(fā)表偏移以評(píng)價(jià)分析結(jié)果的真實(shí)可靠性[5]。本meta分析統(tǒng)計(jì)軟件采用STATA 12.0(Stata Corp，College Station，TX，USA)。

結(jié) 果

1.納入研究的基線特征

結(jié)果最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)78篇，根據(jù)題目和摘要剔除29篇，閱讀全文并評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的完整性后剔除31篇，最后16項(xiàng)隊(duì)列研究符合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本meta分析[6-21]。文獻(xiàn)的納入篩選流程見(jiàn)圖1。

所納入研究的發(fā)表時(shí)間為1992年至2012年。16項(xiàng)隊(duì)列研究被納入本meta分析，共包括475937例乳腺癌患者。納入本研究的基線特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

2.meta分析結(jié)果

多因素meta回歸分析結(jié)果顯示：膳食纖維攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，攝入越高乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低(RR=0.92，95%CI=0.86～0.98，P< 0.001)(圖2).

然而，碳水化合物的攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，攝入量越高乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦越高(RR=0.99，95%CI=0.91～1.07，P< 0.001)。此外，攝入高量的碳水化合物會(huì)引起血糖生成指數(shù)(RR=1.07，95%CI=1.00～1.14，P< 0.001)和血糖負(fù)荷(RR=1.03，95%CI=0.94～1.12，P< 0.001)增高，從而導(dǎo)致乳腺癌患者的發(fā)病率上升。本研究逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析以衡量單一研究對(duì)總體分析結(jié)果的影響，結(jié)果顯示無(wú)單一研究對(duì)原始分析結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義產(chǎn)生顯著影響(圖3)。

倒漏斗圖顯示圖形對(duì)稱，表明無(wú)明確發(fā)表偏移。采用Egger線性回歸分析進(jìn)一步證實(shí)了納入文獻(xiàn)無(wú)發(fā)表偏移(均P> 0.05)(圖4)。

討 論

乳腺癌是威脅全球女性生命與健康的主要疾病之一，中國(guó)是乳腺癌的低發(fā)地區(qū)，但近年來(lái)我乳腺癌發(fā)病率明顯增加并有超越歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的趨勢(shì)。此結(jié)果大部分是由于生活飲食習(xí)慣不良所致，并非由遺傳因素引起。國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了大量的流行病學(xué)和病因?qū)W調(diào)查，對(duì)乳腺癌的保護(hù)和危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不斷深入。最新研究顯示，膳食纖維和碳水化合物的攝入量與乳腺癌的發(fā)病密切相關(guān)[19]。

本meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膳食纖維攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，攝入越高乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[15]。高量膳食纖維飲食對(duì)乳腺癌有保護(hù)作用，并隨著攝入量的增加，其保護(hù)作用增強(qiáng)，這可能是由于纖維減少了血液中誘導(dǎo)乳腺癌雌性激素的比率，從而降低了乳腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。王立群等研究亦表明攝入高膳食纖維能減少脂肪吸收，可抑制激素合成，從而能預(yù)防乳腺癌[22]。為進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論的真實(shí)性與可靠性，研究采用多因素meta回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高量攝入蔬菜、水果和谷物中的纖維均可顯著降低乳腺癌患者的發(fā)病率，提示膳食纖維可能是乳腺癌的保護(hù)因素。然而，碳水化合物的攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，攝入量越高乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦越高。相關(guān)資料顯示，12～49歲女性平均每天攝入357克碳水化合物，約占攝入總能量的64%。女性每天攝入的碳水化合物如占總能量的62%或以上，她們患乳腺癌的危險(xiǎn)性是攝入碳水化合物少于53%女性的2.2倍[23]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)碳水化合物攝入過(guò)高可迅速提高人體血糖生成指數(shù)與血糖負(fù)荷，從而引致細(xì)胞分裂和血雌激素水平增高，最終促使乳腺癌的發(fā)生。故推測(cè)過(guò)多的攝入碳水化合物可能是導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素之一。

盡管所有研究均有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)，然而由于meta分析本身屬于回顧性研究，可能存在選擇性偏移，影響結(jié)果的可信度。再者由于無(wú)法完整獲得納入研究的原始數(shù)據(jù)，從而限制了本研究對(duì)于其他潛在風(fēng)險(xiǎn)與乳腺癌發(fā)生的具體關(guān)聯(lián)進(jìn)行探討，而這些因素對(duì)結(jié)果存在著不同程度的影響，因此對(duì)膳食纖維和碳水化合物攝入與乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有待于更細(xì)致、深入的研究。

綜上所述，膳食纖維攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，攝入量越高其發(fā)病率越低，碳水化合物攝入量與乳腺癌發(fā)病率呈正相關(guān)，攝入量越高其發(fā)病率越高。由于本研究存在著上述局限性，因此，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以及進(jìn)行亞組分析研究來(lái)對(duì)膳食纖維和碳水化合物攝入量與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性進(jìn)行探討。

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

晚期胃癌預(yù)后評(píng)估體系的建立及應(yīng)用研究(L2014314)

發(fā)表年限國(guó)家病例數(shù)年齡(歲)隨訪時(shí)間(月)月經(jīng)狀態(tài)質(zhì)量評(píng)分ShikanyJM2012美國(guó)611563.6±7.196絕經(jīng)后13WenW2009中國(guó)616-88.2絕經(jīng)前11ParkY2009美國(guó)185598-84絕經(jīng)后12SuzukiR2008瑞典51823-99.6絕經(jīng)后12SonestedtE2008瑞典54463(46～81)123.6絕經(jīng)后12MarutiSS2008美國(guó)2858661(50～76)36絕經(jīng)后14LajousM2008美國(guó)181246.0±6.0108絕經(jīng)前13CadeJE2007英國(guó)60744.8±4.5-絕經(jīng)后10HolmesMD2004美國(guó)3786-216絕經(jīng)前11ChoE2003美國(guó)71436.0±5.096絕經(jīng)后12TerryP2002美國(guó)2536-194.4絕經(jīng)前11SieriS2002美國(guó)5658.6±5.466絕經(jīng)后11Horn-RossPL2002美國(guó)111526-23.9絕經(jīng)后13VerhoevenDT1997荷蘭6257355～6951.6絕經(jīng)后14KushiLH1992美國(guó)459-48絕經(jīng)后10GrahamS1992美國(guó)18586-84絕經(jīng)后11

△通信作者：王玉梅,E-mail:wangym1@sj-hospital.org