【摘要】目的 探討外周中心靜脈置管（PICC）的應(yīng)用及護(hù)理。方法　對(duì)18例PICC置管患者的觀察及臨床護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 18例患者中16例置管成功，未發(fā)生并發(fā)癥，有2例病人出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎，經(jīng)過(guò)治療恢復(fù)正常。結(jié)論 采用PICC技術(shù)結(jié)合針對(duì)性護(hù)理，保護(hù)外周血管，避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，保證各種藥物及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，在臨床中適應(yīng)性好。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.146

作者單位：453000 河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心胸外科

The Nursing and Applied of Peripherally Inserted Central Catheter

CHEN Xiaoxia　HE Lei　GAO Weiqin　Department of Cardiothoracic Surgeon，The First people’s Hospital of Xin Xiang，Xinxiang 453000，China

【Abstract】

Objective　To discuss the applied and nursing of Peripherally Inserted Central Catheter（PICC）. Methods The retrospective analysis were be used to the clinical observation and nursing about the 18 cases of patients with PICC. Results There are 16 cases with no complications were successfully catheter in the 18 cases. The mechanical phlebitis were taken place in the other 2 cases，while recuperated them health from the treatment. Conclusion The technique of PICC combined with pointed nursing can protect the peripheral vascular and avoid the agony of repeater puncture. It can ensure the supply of all kinds of drugs and nutrients and widely used in clinical application.

【Key words】PICC，Nursing，Clinical application

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC），已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，PICC管外周導(dǎo)入中心靜脈是從肘淺靜脈插入，且末端位于上腔靜脈的深靜脈置管術(shù)，是一種簡(jiǎn)便、有效、安全的置管技術(shù)，不受年齡、性別、疾病種類限制 ［1］，穿刺成功率高，可以由護(hù)士單獨(dú)操作，大大減少了頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管的并發(fā)癥。PICC較CVC相比，可操作性和安全性優(yōu)勢(shì)明顯且并發(fā)癥較少，PICC導(dǎo)管頭端位于中心靜脈，血流量大，能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，主要應(yīng)用于長(zhǎng)期輸液、化療及腸外營(yíng)養(yǎng)及高濃度電解質(zhì)等刺激性藥物 ［2］，保護(hù)患者外周血管，尤其適用于減少化療及高滲藥物的滲出、周圍組織壞死的危險(xiǎn)，病人可自由活動(dòng)，導(dǎo)管維護(hù)方便，提高病人的生命質(zhì)量，同時(shí)為病人提供了一條安全有效的靜脈治療通路，贏得搶救時(shí)機(jī)。為探討外周中心靜脈置管的應(yīng)用及護(hù)理，本科對(duì)18例患者行PICC置管術(shù)，并對(duì)留置過(guò)程、日常護(hù)理、留置時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥等數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄與分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料與方法

自2012年11月~2014年8月本科共18例患者做PICC置管術(shù)，男16例，女2例。

1.1　PICC的適應(yīng)癥

（1）缺乏外周靜脈通道或條件不好；（2）需要中心靜脈穿刺（CVC）置管輸液者；（3）需要中、長(zhǎng)期保持靜脈通道者；（4）頸、胸部手術(shù)的病人。

1.2　方法

1.2.1　物品準(zhǔn)備　經(jīng)外周中心靜脈置管的導(dǎo)管套件及附件，一次性使用手術(shù)敷料包，生理鹽水250 ml 1瓶，肝素鈉（12500 u）1支，地塞米松注射液（5 mg）1支，皮尺。

1.2.2　準(zhǔn)備?。?）選擇合適的血管：選擇肘前的外周靜脈，包括貴要靜脈、頭靜脈、和肘正中靜脈，一般選擇右側(cè)貴要靜脈。（2）測(cè)量長(zhǎng)度：從預(yù)穿刺點(diǎn)（肘正中靜脈或貴要靜脈）沿靜脈走行到右鎖骨關(guān)節(jié)再向下至第3肋問(wèn)隙，其長(zhǎng)度為置PICC管的長(zhǎng)度，測(cè)量肘上10 cm的臂圍并記錄。（3）擺體位：患者平臥位，穿刺側(cè)的上肢與身體成90°角，靠近腋窩處置止血帶1根。

1.2.3　穿刺　打開(kāi)一次性使用手術(shù)敷料包，鋪巾，消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒直徑10～15 cm，待干。打開(kāi)外周中心靜脈置管的導(dǎo)管套件及附件，戴無(wú)菌無(wú)粉手套，鋪洞巾，請(qǐng)助手將生理鹽水打開(kāi)，用20 ml注射器（穿刺包中備有兩個(gè)20 ml注射器）抽吸約20 ml鹽水備用，將肝素加入鹽水中，抽吸配好的肝素液20 ml備用。再裝有套管的盤子里倒上肝素液，并加入地塞米松1支，將導(dǎo)管充分濕潤(rùn)。請(qǐng)助手在無(wú)菌布外扎上止血帶，穿刺，見(jiàn)回血后向前再進(jìn)0.5 cm，拔出穿刺針，固定插管鞘，將導(dǎo)管緩緩送入，送至右鎖骨頭處時(shí)，囑患者頭向右偏，下頜內(nèi)收，然后向下至第三肋間，從導(dǎo)管后端將導(dǎo)絲抽出，將接頭連接好，用20 ml的注射器回抽至看到血液回流，推注肝素液沖洗管腔確保管腔內(nèi)無(wú)殘留血液，連接正壓接頭。撤去洞巾，充分消毒穿刺點(diǎn)，固定。置管后常規(guī)行胸部X線檢查以確定PICC導(dǎo)管頭的位置。

2　置管的護(hù)理

2.1　置管前的護(hù)理

向病人及家屬介紹PICC管的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)，置管的方法，成功的例子，充分取得患者的配合。檢查置管簽字協(xié)議書(shū)是否完好。

2.2　置管中的護(hù)理

置管時(shí)減少病室內(nèi)人員流動(dòng)，保持安靜，置管時(shí)動(dòng)作熟練，并不時(shí)和患者溝通，分散患者注意力，減少患者焦慮。

2.3　置管后的護(hù)理

置管后處理如有血液滲出，應(yīng)及時(shí)更換無(wú)菌貼膜，同時(shí)在置管期間發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、脫落、可能污染應(yīng)立即更換。正常情況下，冬季每7 d更換1次，夏季每3 d更換1次敷料，換藥時(shí)應(yīng)沿導(dǎo)管方向由下向上撕開(kāi)貼膜，以免將導(dǎo)管拔出，換藥時(shí)徹底消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。輸液前后均用10 ml生理鹽水沖管，如患者間歇不輸液時(shí)，每周1次用生理鹽水沖洗管道并更換敷料和正壓接頭，沖管時(shí)用10 ml生理鹽水脈沖式正壓封管。

3　并發(fā)癥分析及對(duì)策

3.1　穿刺時(shí)的并發(fā)癥

滲血、血腫；心律失常；空氣栓塞；送管困難。

3.1.1　滲血、血腫　與穿刺手法不正確、選擇的血管不合適、穿刺部位活動(dòng)度大或者是患者的凝血功能較差有關(guān)。預(yù)防和護(hù)理：穿刺前要認(rèn)真評(píng)估患者，穿刺以后要及時(shí)松開(kāi)止血帶。穿刺后使用3 M彈力繃帶在穿刺部位局部壓迫止血，或者用手掌適當(dāng)按壓在穿刺部位局部壓迫止血。在24 h內(nèi)穿刺側(cè)的手臂要避免劇烈活動(dòng)并抬高放置。本組病例在置管后出現(xiàn)滲血2例.

3.1.2　心律失?！∨c導(dǎo)管尖端刺激上腔靜脈叢及病人的體位有關(guān)。預(yù)防及護(hù)理：插管前準(zhǔn)確測(cè)插管的長(zhǎng)度，如果導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，可以向外退出少許。本組未發(fā)生。

3.1.3　空氣栓塞　因置管過(guò)程中沒(méi)有及時(shí)連接正壓接頭或者加壓輸液時(shí)液體更換不及時(shí)。預(yù)防與護(hù)理：熟練操作技術(shù)，置管時(shí)做好物品準(zhǔn)備，輸液時(shí)加強(qiáng)巡視。本組未發(fā)生空氣栓塞。

3.1.4　送導(dǎo)管困難　原因是選擇的血管細(xì)小、血管的靜脈瓣多、患者駝背、胸腔壓力大。預(yù)防與護(hù)理：選擇粗直的、靜脈瓣少的血管進(jìn)行穿刺；駝背的人在導(dǎo)管送至鎖骨頭時(shí)不用扭頭，將穿刺側(cè)肩膀輕度抬高即可；胸腔壓力大的病人可以邊推鹽水邊送管，送到鎖骨頭時(shí)，是病人坐起利用血流的重力將管送至位置即可。本組駝背1例，胸腔壓力大兩例，經(jīng)處理均達(dá)到導(dǎo)管有效位置。

3.2　穿刺后的并發(fā)癥

機(jī)械性靜脈炎、血栓性形成、感染。

3.2.1　機(jī)械性靜脈炎　易發(fā)生在置管后的72 h內(nèi)。常見(jiàn)原因有：（1）PICC置管后，由于血液流速及導(dǎo)管在血液內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張致血管收縮痙攣，造成上肢腫脹、疼痛而導(dǎo)致靜脈炎。（2）PICC導(dǎo)管穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)。（3）置管時(shí)送入導(dǎo)管速度不均勻緩慢，損傷血管內(nèi)膜;手套上滑石粉沒(méi)沖洗干凈，消毒時(shí)脫碘不徹底、滑石粉、消毒液等通過(guò)穿刺針及皮膚與血管間的竇道侵入血管而造成對(duì)血管的刺激而發(fā)生靜脈炎 。本組有3例機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

3.2.2　血栓形成　是PICC置管后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動(dòng)因素 ［3］，有臨床癥狀者發(fā)生率在1%～4%。PICC導(dǎo)管的型號(hào)不符和，穿刺時(shí)損傷血管的內(nèi)膜；封管的方法不正確。本組無(wú)血栓性靜脈炎的發(fā)生。

3.2.3　感染　原因：多與無(wú)菌操作技術(shù)不符合要求及未按要求及時(shí)換藥有關(guān)。本組目前無(wú)感染的發(fā)生。

4　留置PICC還會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題

4.1　導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞是發(fā)生率較高的問(wèn)題之一，并且隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。如果發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢，沖管時(shí)阻力加大要警惕導(dǎo)管是否有堵塞。與藥物沉積、血液返流、導(dǎo)管打折、封管技術(shù)不熟練等因素有關(guān)。根據(jù)導(dǎo)管受阻程度分為完全性導(dǎo)管阻塞和部分性導(dǎo)管阻塞：完全性導(dǎo)管阻塞常見(jiàn)原因有血塊或纖維凝塊、藥物沉淀、導(dǎo)管錯(cuò)位、導(dǎo)管扭結(jié)或破裂、腫瘤或贅生物等;部分性導(dǎo)管阻塞最常見(jiàn)原因是導(dǎo)管尖端形成的纖維鞘，抽回血時(shí)回血速度緩慢或無(wú)回血，原因在于在抽回血時(shí)對(duì)導(dǎo)管施加的是負(fù)壓，纖維鞘因抽吸作用擋住了導(dǎo)管尖端從而阻斷了血液向管腔的流動(dòng)。本組無(wú)導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。

4.2　導(dǎo)管的漂移或脫出

原因：（1）固定不妥、肢體活動(dòng)過(guò)度大及外力的牽拉；（2）不正確的固定方法所致；（3）胸腔內(nèi)壓力大。預(yù)防及護(hù)理：（1）做好患者的健康宣教，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過(guò)度活動(dòng)，以防止導(dǎo)管脫出。換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格觀察并記錄導(dǎo)管的刻度，自下向上小心拆除原有的貼膜，避免牽拉導(dǎo)管，嚴(yán)禁導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)；（2）使導(dǎo)管的體外部分完全置于貼膜的無(wú)菌保護(hù)下，并且使體外導(dǎo)管呈“S”型或“C”形固定，如果導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地。本組有1例因患者肢體活動(dòng)度過(guò)大出現(xiàn)了導(dǎo)管部分脫出，一例因頑固刺激性咳嗽導(dǎo)致胸腔壓力大引起了導(dǎo)管漂移。

4.3　導(dǎo)管的破裂或斷裂

一般破裂多數(shù)出現(xiàn)在連接器的減壓閥與導(dǎo)管的連接處。原因：（1）送管時(shí)使用鑷子不當(dāng)而損傷導(dǎo)管；（2）換藥方法不當(dāng)或操作不當(dāng)，如暴力沖管；（3）連接器暴露在敷貼外，經(jīng)?；顒?dòng)。本組無(wú)導(dǎo)管的破裂或斷裂的發(fā)生。

4.4　并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

4.4.1　做好患者的心理護(hù)理及健康教育　使患者的精神放松，置管側(cè)肢體不可以負(fù)重和過(guò)度活動(dòng)。過(guò)度肢體運(yùn)動(dòng)容易導(dǎo)致PICC導(dǎo)管頻繁刺激穿刺點(diǎn)，也容易使細(xì)菌進(jìn)入血管內(nèi)，從而造成機(jī)械性或細(xì)菌性靜脈炎。

4.4.2　避開(kāi)肘窩　盡量在距離肘窩上面或下面2 cm處穿刺，減少導(dǎo)管對(duì)穿刺處周圍皮膚的摩擦刺激，可有效的避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

（1） 置管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌粗暴；使用無(wú)粉手套，最好不要讓手套直接接觸導(dǎo)管，皮膚消毒時(shí)酒精脫碘要徹底，待酒精揮發(fā)皮膚干燥后再行穿刺.

（2） 選擇材質(zhì)柔韌與人體組織相容度好PICC導(dǎo)管　并根據(jù)患者的血管粗細(xì)選擇適宜的導(dǎo)管類型，提高護(hù)士的穿刺技術(shù)。

（3） 發(fā)生靜脈炎時(shí)可采用TDP治療儀照射相關(guān)區(qū)域的方法能有效降低PICC置管后所致的靜脈炎 ［4］，也可外涂喜療妥軟膏3 次/天，也可采用消炎止疼膏涂抹患處1次/天，非炎癥急性期可用遠(yuǎn)紅外線照射30 min，每日2次，如癥狀未見(jiàn)改善應(yīng)先拔管，癥狀消失后另選靜脈穿刺.

4.4.3　如果懷疑有血栓形成，立即停止輸液告知醫(yī)師，彩超下確診，并根據(jù)栓塞的程度遵醫(yī)囑給予處理。

4.4.4　每周使用一次性中心靜脈維護(hù)套件給患者更換敷貼，定時(shí)觀察穿刺處，有滲血、滲液時(shí)要隨時(shí)更換。

4.4.5　如果經(jīng)PICC輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)液、甘露醇、血液制品等粘稠度高的液體時(shí)，容易粘附在導(dǎo)管內(nèi)壁造成導(dǎo)管堵塞，輸注完畢后，要用生理鹽水沖管，可預(yù)防堵管。

4.4.6　PICC穿刺點(diǎn)換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格觀察皮膚及導(dǎo)管情況，并記錄導(dǎo)管的刻度，要嚴(yán)格無(wú)菌操作。

4.4.7　做好護(hù)理人員培訓(xùn)，要使用小于10 ml的注射器沖管、給藥，不使用高壓注射泵推注藥物，避免造成導(dǎo)管的破裂。

5　PICC的院外護(hù)理

5.1　健康教育

出院前認(rèn)真向患者及家屬講解PICC導(dǎo)管留置期間的注意事項(xiàng)，并認(rèn)真填寫患者的自我護(hù)理手冊(cè)，交給患者或家屬保管和學(xué)習(xí)。

5.2　穿刺側(cè)肢體保護(hù)

指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體不要負(fù)重，洗淋浴時(shí)用保鮮膜將穿刺處保護(hù)好，禁止洗盆池，如果置管處敷料潮濕要及時(shí)更換。

5.3　維護(hù)要求

每周無(wú)菌操作下更換一次敷貼，每周用生理鹽水和肝素液脈沖式封管一次，確保管道通暢。

5.4　著裝要求

注意保護(hù)導(dǎo)管，避免感染和損傷，建議患者穿長(zhǎng)袖衣服保護(hù)導(dǎo)管免受外力撞擊、摩擦或利器損傷。

6　結(jié)果

18例中出現(xiàn)2例置管后滲血，2例送管困難，3例機(jī)械性靜脈炎，導(dǎo)管漂移1例，導(dǎo)管脫出一例。16例胸部X線片示PICC頭部定位于中心靜脈。18例中留置導(dǎo)管時(shí)間最長(zhǎng)12個(gè)月，最短20天。至2014年8月仍有5例在應(yīng)用。

7　討論

在臨床的使用過(guò)程當(dāng)中，事實(shí)證明PICC穿刺成功率高、比較安全、帶管時(shí)間長(zhǎng)、管路護(hù)理簡(jiǎn)單易學(xué)，避免多次穿刺對(duì)患者血管的損害。在臨床上得到了醫(yī)務(wù)人員和患者的好評(píng)和認(rèn)可。但臨床中也確實(shí)有并發(fā)癥的發(fā)生。 但護(hù)理人員只要認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握PICC置管的技術(shù)和PICC的常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和治療原則，在臨床使用過(guò)程中及時(shí)仔細(xì)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理置管過(guò)程中的并發(fā)癥，做好健康教育并取得患者及家屬的全力配合，確保做好管道護(hù)理，一旦出現(xiàn)置管后的并發(fā)癥，能盡快采取護(hù)理措施，可減少并發(fā)癥發(fā)生率，，可以增加患者滿意率和健康宣教的達(dá)標(biāo)率，減少患者痛苦的同時(shí)，有效地改善了護(hù)患關(guān)系 ［5］，必定能保證PICC導(dǎo)管的在臨床中的正常使用，從而減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，節(jié)約人力，提高患者滿意度，切實(shí)減輕患者痛苦，為患者帶來(lái)福音。