【摘要】目的　探討產(chǎn)時(shí)子宮破裂的臨床特點(diǎn)及處理。方法　選取臨床20例 發(fā)生產(chǎn)時(shí)子宮破裂患者臨床處理資料進(jìn)行分析。結(jié)果 經(jīng)手術(shù)治療，行子宮次全切除術(shù)1例，子宮全切除術(shù)3例，子宮破裂修補(bǔ)術(shù)16例，所有產(chǎn)婦經(jīng)治療均痊愈出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 子宮破裂多數(shù)有不同程度的先兆征候，若能及時(shí)識(shí)別，當(dāng)能挽救母嬰。一旦發(fā)現(xiàn)或高度懷疑先兆子宮破裂或子宮破裂，即刻停用宮縮劑及陰道操作。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.093

作者單位：155100 雙鴨山煤炭總醫(yī)院

The Clinical Treatment Analysis of 20 Cases of Intrapartum Uterine Rupture

TIAN Yujie　The Coal General Hospital of Shuang Yashan，Shuangyashan 155100，China

【Abstract】

Objective　The clinical characteristics and treatment of intrapartum uterine rupture is to be discussed. Methods　Analyze the clinical treatment data selected from 20 patients suffer from intrapartum uterine rupture. Methods All patients are given surgical treatment，one patient is operated sub-total hysterectomy surgery，and 3 cases are operated total hysterectomy surgery，and 16 patients are operated uterine rupture repair surgery. All pregnant patients are cured and discharged from hospital without complication. Conclusion There are signs of uterine rupture in varying degree，if the uterine rupture can be diagnosed timely，both the child and mother can be rescued. Once the threatened uterine rupture or uterine rupture is detected or suspected，the Tocolytic agents and vaginal operation are stopped immediately.

【Key words】Intrapartum uterine rupture，Repair surgery，Hysterectomy

妊娠子宮破裂是產(chǎn)時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥，約80%子宮破裂發(fā)生于產(chǎn)程中。被忽略或處理不當(dāng)?shù)墓Ｈ噪y產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)子宮破裂的重要原因。這類子宮破裂多數(shù)有不同程度的先兆征候，若能及時(shí)識(shí)別，當(dāng)能挽救母嬰 ［1］。選取2012年1月～2014年6月收治的產(chǎn)時(shí)子宮破裂產(chǎn)婦20例臨床處理方法效果分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的發(fā)生子宮破裂產(chǎn)婦20例，年齡20～42歲，平均年齡34歲。初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。孕次1～4次。忽略性橫位5例，疤痕子宮13例，頭盆不稱1例，臂位1例。完全子宮破裂14例，不完全子宮破裂6例。子宮體部破裂13例，子宮下段破裂7例。裂口長(zhǎng)度4～17 cm。

1.2　方法

1.2.1　產(chǎn)前處理　產(chǎn)前檢查或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)有前述子宮破裂高危因素，尤其對(duì)有手術(shù)史的瘢痕子宮孕婦，應(yīng)仔細(xì)了解有關(guān)病史，孕期B型超聲檢查瘢痕及此次妊娠的情況，如胎位和頭盆關(guān)系等，決定選擇性剖宮產(chǎn)或試產(chǎn)。應(yīng)于孕38周前入院觀察瘢痕變化。不用縮宮素(催產(chǎn)素)或前列腺素引產(chǎn)。

1.2.2　產(chǎn)時(shí)處理　瘢痕子宮在試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)產(chǎn)程異常時(shí)，應(yīng)停止試產(chǎn)而改行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)程中不得使用宮縮劑，盡量少做陰道檢查或轉(zhuǎn)胎頭術(shù)。第二產(chǎn)程胎頭已達(dá)盆底時(shí)可手術(shù)助產(chǎn)。陰道分娩后輕柔地檢查產(chǎn)道和子宮有無(wú)破裂。產(chǎn)后觀察陰道流血量、子宮位置、宮旁有無(wú)血腫，并注意血壓脈搏等。

1.2.3　先兆子宮破裂的處理　一旦發(fā)現(xiàn)或高度懷疑先兆子宮破裂或子宮破裂，即刻停用宮縮劑及陰道操作，建立靜脈通道，輸液，配血，吸氧，留置導(dǎo)尿管。緩解宮縮可用特布他林（間羥舒喘靈）0.25 mg皮下注射，或連續(xù)靜脈點(diǎn)滴，以抑制宮縮。無(wú)注射針劑時(shí)可口服片劑5 mg，或沙丁胺醇2～4 mg口服?；蛴?.1%腎上腺素0.3 ml肌注，哌替啶（度冷丁）100 mg肌注或硫酸鎂4 g加入5%葡萄糖液100 ml中靜滴，亦可即用乙醚全麻以緩解強(qiáng)直性宮縮。立即行剖腹探查及剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后靜滴縮宮素。胎盤娩出后仔細(xì)檢查子宮有無(wú)部分破裂處，逐處縫合。出血處縫扎止血。有闊韌帶血腫者應(yīng)打開清除血塊后縫扎。出血不止者可結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，無(wú)效時(shí)結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮切除。有活嬰或此次新生兒情況良好者可考慮結(jié)扎輸卵管。術(shù)后投予抗生素。子宮瘢痕展薄瀕臨破裂者可沿瘢痕切開取出胎兒，然后修剪切口后重新縫合，同時(shí)絕育。若先兆破裂癥候不典型，宮口已開全而胎兒已死亡，可在做好剖腹探查的準(zhǔn)備下由技術(shù)熟練者行毀胎術(shù)。術(shù)后仔細(xì)探查陰道和子宮內(nèi)壁有無(wú)子宮破裂或其他軟產(chǎn)道損傷出血，并靜滴縮宮素保持子宮收縮，并嚴(yán)密觀察有無(wú)子宮旁血腫及其增大情況 ［2］。

1.2.4　子宮破裂的處理　子宮破裂時(shí)的疼痛和失血往往使孕婦迅速陷入不同程度的休克，必須迅速組織人力進(jìn)行抗休克治療。病情重者正壓給氧，必要時(shí)氣管插管人工呼吸。立即建立兩條靜脈通道，注意至少有一條可用于快速輸血。穿刺困難時(shí)立即改用靜脈切開，必要時(shí)置中心靜脈導(dǎo)管測(cè)壓以調(diào)節(jié)輸液量。在搶救失血休克的病人時(shí)，主要依靠快速補(bǔ)充血容量和手術(shù)止血，在搶救開始階段一般不宜用升壓藥以免加重出血。對(duì)于傷口較整齊，未傷及子宮動(dòng)脈；破裂后12 h內(nèi)，無(wú)不規(guī)范的陰道操作史，無(wú)感染征象；無(wú)嚴(yán)重休克；要求保留生育能力的產(chǎn)婦者多為子宮瘢痕破裂。修補(bǔ)前清除宮腔內(nèi)殘留組織，切除瘢痕，修齊傷口，按常規(guī)縫合。已有正?；顙胝撸ㄗh修補(bǔ)后絕育。不符合以上條件者以切除子宮為妥，多屬梗塞產(chǎn)所致子宮下段破裂。此類傷口不規(guī)則，常為橫形或斜形，并延及宮旁及闊韌帶組織，傷及子宮動(dòng)脈，尤以左側(cè)為多，故病情多危重 ［3］。應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷迅速進(jìn)行子宮切除術(shù)。若裂口未累及整個(gè)宮頸或陰道穹窿，可按常規(guī)行次全子宮切除。切除時(shí)可盡量利用原裂口，將殘端修整后縫合，有向下延裂時(shí)應(yīng)推開膀胱，找到裂口頂端，予全層縫合。延裂嚴(yán)重難以修復(fù)者行全子宮切除。術(shù)中注意勿傷及輸尿管，必要時(shí)從闊韌帶后葉找到輸尿管，看清走向后處理。下段子宮破裂易傷及膀胱，應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)注入亞甲藍(lán)充盈膀胱，有破損者逐層修復(fù)。

2　結(jié)果

經(jīng)手術(shù)治療，行子宮次全切除術(shù)1例，子宮全切除術(shù)3例，子宮破裂修補(bǔ)術(shù)16例，所有產(chǎn)婦經(jīng)治療均痊愈出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

對(duì)非瘢痕性子宮破裂，多因梗塞性難產(chǎn)所致子宮下段破裂，一般有先兆子宮破裂的過(guò)程。典型的子宮破裂時(shí)產(chǎn)婦感腹部一陣撕裂樣劇痛，隨之宮縮消失，疼痛暫時(shí)緩解，繼而因子宮內(nèi)容物進(jìn)入腹腔及內(nèi)出血，開始持續(xù)性彌漫性腹痛，同時(shí)陰道出血。檢查產(chǎn)婦面色蒼白，出汗，脈細(xì)數(shù)，血壓下降。腹部逐漸膨隆，原來(lái)子宮輪廓消失，胎兒頭高浮，肢體清楚，胎心消失。子宮縮至中孕大小，偏于下腹一側(cè)，壓痛明顯。有時(shí)還可于前下方觸及一囊性而脹滿的膀胱，導(dǎo)尿見(jiàn)血尿。若以上癥候不典型，診斷尚有懷疑，可酌情消毒后作陰道檢查。此時(shí)可發(fā)現(xiàn)宮頸松軟，胎頭或其他先露肢體上縮或消失。用手指輕探宮腔甚至可觸及子宮裂口。不完全子宮破裂時(shí)，因漿膜層尚完整，胎兒仍在宮內(nèi)，胎心可能聞及，故不易與先兆子宮破裂鑒別。若裂口偏向一側(cè)闊韌帶，可捫及逐漸增大的血腫。瘢痕性子宮破裂約2/3發(fā)生在臨產(chǎn)后，常無(wú)先兆。子宮下段瘢痕的肌層破裂比較隱蔽，有時(shí)要到手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)。子宮體部瘢痕破裂常突然發(fā)生。瘢痕性子宮破裂發(fā)生前局部多有壓痛，宮縮時(shí)可有局部自覺(jué)疼痛。破裂后的體征與非瘢痕性子宮破裂基本相同，但因傷口較整齊，出血較少，且一般無(wú)梗塞性難產(chǎn)的過(guò)程，故臨床表現(xiàn)比非瘢痕性子宮破裂的孕婦輕，一般情況亦稍好。