【摘要】目的 評價輸尿管軟鏡鈥激光治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性。方法 回顧性分析2007年3月～2014年8月經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石46例臨床病例。所有病例均存在患側(cè)輕—中度腎盂積水，33例合并有息肉或肉芽組織包裹，存在結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管扭曲或狹窄13例，體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）治療無效7例。結(jié)果 所有病例中一次軟鏡手術(shù)碎石成功40例，一次手術(shù)結(jié)石粉碎率達(dá)86.9％（40／46），2例輸尿管嚴(yán)重扭曲改為開放手術(shù)；4例軟鏡不能直接到達(dá)結(jié)石處，則留置雙J管，1周后再次軟鏡碎石。結(jié)論 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石有效、安全，是一種療效確切的腔內(nèi)泌尿外科碎石選擇。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.05.066

作者單位：610041 成都，三六三醫(yī)院泌尿外科 基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳2013年科研課題，項(xiàng)目編號：130564

Treatment of Complicated Upper Ureteral Calculi With Holmium Laser Lithotripsy Combined With Flexible Ureteroscope

LIU Dongliang ZHU Shuxia YUAN Dan WANG Yu XU Yan Department of Urology，AVIC 363 Hospital，Chengdu 610041，China

【Abstract】

Objective To evaluate the therapeutic effect and safety of holmium laser combined with flexible ureteroscope in the endoscopic treatment for complicated upper ureteral calculi. Methods Various clinical parameters were analyzed retrospectively in 46 patients with complicated upper ureteral calculi from March 2007 to August 2014. There were different degrees of the hydronephrosis in all the 46 cases. Among which，13 cases had urteral stricture or distortion，33 cases had polypus，and 7 cases failure of ESWL. Results 86.9％（40/46） patients obtained satisfactory lithotripsy effect with one operation. Nevertheless，2 patients changed to adopt open operation due to ureteral perforation and distortion. 4 patients underwent two-stage operation due to the failure of puting ureteroscope. Conclusion Holmium laser combined with flexible ureteroscope is a safe and effective treatment for the complicated upper ureteral calculi．

【Key words】 Flexible ureteroscope，Holmium laser lithotfipsy，Complicated upper ureteral calculi

我院自2007年3月～2014年8月，對46例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石病例應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組平均年齡43.5歲（21～70歲）；男27例，女19例。結(jié)石位于右側(cè)22例，左側(cè)20例，雙側(cè)4例；均為輸尿管上段結(jié)石。結(jié)石大?。?.5×0.5 cm～2.0×1.5 cm。合并息肉形成33例；結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或扭曲13例（狹窄段長0.5～1.5 cm）。泌尿系B超示患腎輕度積水16例，患腎中度積水30例，靜脈尿路造影示腎不顯影11例。17例腎ECT檢查患腎GFR值35～67 ml/ min，平均（51.04±11.16）ml/min，呈輕-中度損害。7例ESWL曾行治療1～3次，結(jié)石部分粉碎2例，無變化5例。

1.2 診斷標(biāo)難

（1）結(jié)石滯留輸尿管內(nèi)時間＞8周，直徑＞0.8 cm；（2）靜脈尿路造影同側(cè)集合系統(tǒng)分離＞5 cm；（3）結(jié)石部位輸尿管息肉形成或結(jié)石嵌頓。（4）結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或扭曲；滿足兩項(xiàng)以上條件者為復(fù)雜輸尿管結(jié)石 ［1］，均納入輸尿管上段結(jié)石病例。

1.3 方法

21例患者術(shù)前1周經(jīng)膀胱鏡患側(cè)置入F5或F6雙J管。全身麻醉下，患者均為截石體位。置F10橡膠導(dǎo)尿管入膀胱，置雙J管者先行拔除。WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下置入輸尿管開口。進(jìn)鏡至結(jié)石段，若有息肉或狹窄，可硬鏡下行鈥激光消融息肉或狹窄段內(nèi)切開（1.5 J／10 Hz），將可探及結(jié)石部分擊碎成小塊狀，留置斑馬導(dǎo)絲，后改用STOZE F7.5軟鏡尋找到移位于腎臟內(nèi)較大殘余結(jié)石行愛科凱能60 W鈥激光碎石（1.0 J ／8～10 Hz），碎石至直徑＜2 mm。較大塊狀結(jié)石采用套石籃取出。術(shù)畢置雙J管內(nèi)引流。遇明顯扭曲或狹窄無法通過硬鏡，置軟鏡通過鏡鞘或狹窄扭曲段達(dá)結(jié)石部位碎石。若輸尿管扭曲度大，軟鏡通過失敗，則留置F6雙J管，1周后二期行軟鏡碎石術(shù)。術(shù)后腹部平片KUB明確碎石效果和雙J管位置。留置雙J管2～4周后拔出，拔管1月后復(fù)查泌尿系彩超或腎ECT檢查了解積水及腎功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組46例中40例一次手術(shù)碎石成功，單次結(jié)石粉碎率達(dá)86.9％（40／46），4例置雙J管1周后行二期輸尿管軟鏡碎石成功。2例術(shù)中輸尿管嚴(yán)重扭曲置超滑導(dǎo)絲及輸尿管軟鏡失敗，改開放手術(shù)取石。一次碎石成功40例平均手術(shù)時間61 min（47～80 min），平均住院日7.5 d（5～10 d）。21例術(shù)后一過性肉眼血尿，無休克，尿膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例術(shù)后復(fù)查KUB較大結(jié)石碎片殘留，予以ESWL治療1～2次。術(shù)后雙J管拔除后復(fù)查KUB，均無有意義結(jié)石殘留。12例輕度積水病例積水完全消失，中度積水者25例有明顯消退。17例術(shù)前腎功能損害者，術(shù)后3月ECT復(fù)查患腎GFR值48～79 ml/min，平均（64.28± 12.35）ml/min，患腎功能均有恢復(fù)。

3 討論

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者因結(jié)石滯留輸尿管內(nèi)時間較長，不僅易發(fā)生較明顯的炎性反應(yīng)，容易造成結(jié)石息肉包裹；而且還會因結(jié)石長久刺激引起息肉惡性病變。輸尿管梗阻不及時解除，將導(dǎo)致不同程度的患者腎功能損害 ［2］。

近年來輸尿管鏡技術(shù)發(fā)展迅速，軟性輸尿管鏡在尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用越來越廣泛。輸尿管軟鏡較適合輸尿管上段，腎盂，腎盞的觀察。新的輸尿管軟鏡越來越纖細(xì)、柔軟、清晰，聯(lián)合鈥激光治療2 cm以下上尿路結(jié)石尤為適宜 ［3］。對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，因常存在息肉包裹，不少合并結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管扭曲或狹窄，在輸尿管硬鏡治療過程中結(jié)石易移位于腎臟內(nèi)，應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療效果較佳。

對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，常合并輸尿管扭曲或狹窄。輸尿管扭曲常見于結(jié)石梗阻部位的遠(yuǎn)側(cè)端，為最大限度減小輸尿管扭曲便于進(jìn)鏡，術(shù)中可將手術(shù)床改為頭低腳高位或?qū)⒒颊叩幕紓?cè)腰部墊高。引導(dǎo)導(dǎo)絲中超滑導(dǎo)絲頭端軟硬適度，我們在輸尿管扭曲或狹窄病例應(yīng)用中試插通過率較高。如果硬鏡下輸尿管扭曲或狹窄段較難通過，不應(yīng)強(qiáng)行置鏡，改用輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡鞘理想的位置是置于腎盂內(nèi)，最大的好處在于可以減低腎盂內(nèi)沖水壓力，減少因沖水所致腎內(nèi)感染可能；且利于碎石后小結(jié)石經(jīng)軟鏡鞘取出。為避免軟鏡鞘致使輸尿管扭曲或狹窄段段穿孔，軟鏡鞘可置入輸尿管中段上方，在軟鏡置入輸尿管內(nèi)引導(dǎo)下小心置于扭曲段下方便可。對于輸尿管腔較為狹小者，可不應(yīng)用軟鏡鞘，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接置入軟鏡。若上段輸尿管扭曲較大，軟鏡置入失敗，則盡可能留置F5-F6雙J管，1周后二期再次行軟鏡碎石。

我們體會，對輸尿管結(jié)石伴息肉形成者，為避免漏診長期結(jié)石嵌頓刺激所致輸尿管癌性病變存在，我們常規(guī)經(jīng)輸尿管硬鏡取部分息肉送病檢。術(shù)中應(yīng)用鈥激光先行切除割突出腔內(nèi)部分息肉暴露結(jié)石，后粉碎結(jié)石或采用硬鏡體將結(jié)石由嵌頓部位推離，再切凈輸尿管殘存息肉。對結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄者，術(shù)中輸尿管鏡直視下將超滑導(dǎo)絲通過狹窄段，鈥激光沿導(dǎo)絲走向切開狹窄段。若狹窄段切開后仍置鏡困難，則僅通過引導(dǎo)導(dǎo)絲置入雙J管，二期處理結(jié)石，應(yīng)避免盲目強(qiáng)行置入。輸尿管軟鏡碎石后只需要將較大塊結(jié)石用套石籃取出，術(shù)后已粉末化碎石較易通過雙J管旁排出體外，不必浪費(fèi)時間去套出或沖出。采用套石籃將活動度大的積水明顯腎盞內(nèi)結(jié)石移到相對積水少的腎盂內(nèi)碎石，可以提高碎石的效率，還能減少軟鏡的耗損 ［4］。

輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石具有安全、有效，碎石效率高的優(yōu)點(diǎn)，對結(jié)石同時合并息肉形成或結(jié)石遠(yuǎn)端存在輸尿管狹窄者尤為適合。