【摘要】目的　探討新生兒缺氧缺血性腦病的臨床治療。方法 對(duì)2012年6月～2014年6月收治的新生兒缺氧缺血性腦病患兒23例臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果　對(duì)23例患兒臨床治療，經(jīng)治療痊愈21例，好轉(zhuǎn)2例。結(jié)論 積極預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒心率，糾正因缺氧而產(chǎn)生的各臟器功能損傷，減輕腦水腫及腦功能損害。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.15.028

工作單位：163711大慶市龍鳳區(qū)人民醫(yī)院

The Clinical Analysis of 23 Cases on Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy

BAO Mingxia Daqing Longfeng district People's Hospital in Heilongjiang，Daqing 163711，China

【Abstract】Objective To study the clinical treatment on neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. Methods To analysis the 23 cases patients on neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. All the cases were chosen from June 2012 to June 2014. Results After the treatment， 21 cases patient were cured，2 cases were better than before . Conclusion To positive prevent and timely discovery， closely supervise fetal heart rate， to correct the damage on the lack of oxygen， reduce the brain edema and brain damage.

【Key words】Neonatal hypoxic ischemic encephalopathy，Clinical treatment

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是指在圍生期窒息缺氧導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損傷，臨床可出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。HIE合并顱內(nèi)出血，嚴(yán)重者可早期死亡，存活者可遺留永久性神經(jīng)功能障礙，如腦性癱瘓、癲癇、智能低下等后遺癥。預(yù)防新生兒窒息，及早發(fā)現(xiàn)并積極治療，對(duì)減少圍生期死亡及傷殘有重要意義 ［1］。對(duì)2012年6月～2014年6月收治的新生兒缺氧缺血性腦病患兒23例臨床治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

收治的新生兒缺氧缺血性腦病患兒23例，其中男13例，女10例，日齡<24小時(shí)17例，年齡1～3天6例，足月兒21例，早產(chǎn)兒2例，新生兒體重2.2～4.4 kg。頭顱CT檢查確診。室息輕度13例，中度8例，重度2例。病因：宮內(nèi)窒息10例，臀位2例，羊水過多2例，羊水早破5例，臍帶繞頸2例，前置胎盤2例。臨床表現(xiàn)：嘔吐12例，煩躁哭鬧12例，肢體顫動(dòng)10例，熱4例，拒食8例，肌張力增高8例，擁抱反射減弱或消失6例。吸吮反射減弱消失了的12例。

1.2　方法

1.2.1　保溫　保持體溫在正常范圍。體溫過高，易使腦細(xì)胞代謝增加；體溫過低，使腦血流量減少，不利于腦細(xì)胞恢復(fù)。

1.2.2　吸氧　通過合適的氧療，糾正低氧血癥。吸氧方法有鼻導(dǎo)管給氧、面罩給氧、頭罩給氧或根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給氧。開始時(shí)保持血PaO 2在6.65～9.3 kPa（50～70 mmHg）以上，PaCO 2在5.32 kPa（40 mmHg）以下。有條件者，當(dāng)PaCO 2大于6.67 kPa（50 mmHg）時(shí)可使用機(jī)械通氣。

1.2.3　維持適宜灌注　嚴(yán)密監(jiān)測患兒動(dòng)脈血壓，避免全身高血壓或低血壓，避免血壓波動(dòng)。同時(shí)防止高血黏稠度，因?yàn)橹舷嚎砂l(fā)生紅細(xì)胞增多癥，繼發(fā)高血黏稠度，從而破壞腦灌注。對(duì)有癥狀的紅細(xì)胞增多癥的新生兒（靜脈血紅細(xì)胞壓積大于0.70），可行部分性血漿置換。

1.2.4　控制驚厥　治療驚厥首選苯巴比妥，用法：首次負(fù)荷量為15～20 mg/kg靜脈緩注（可靜脈用的制劑）或肌注。HIE引起的驚厥一般難控制，首次負(fù)荷量后驚厥仍不止，可隔20 min追加5 mg/kg靜脈注射。12 h后用維持量3～5 mg/kg。若反復(fù)抽搐發(fā)作，本藥可與地西泮聯(lián)用。地西泮止驚作用快，用法為0.3～0.5 mg/kg靜脈緩注 ［2］。低鈣性驚厥10%葡萄糖酸鈣1～2 ml/kg加適量葡萄糖靜脈緩注。低鎂血癥2%硫酸鎂2 ml/kg靜脈緩慢注射。

1.2.5　控制腦水腫　甘露醇降顱內(nèi)壓作用快，注射后20 min起作用，持續(xù)時(shí)間短，僅2～3 h。甘露醇用法：20%甘露醇每次0.25～0.5 g/kg，根據(jù)病情每4～6 h一次，連用3～5 d，病情好轉(zhuǎn)后逐漸延長給藥時(shí)間至停用。早產(chǎn)兒及顱內(nèi)出血活動(dòng)期用甘露醇時(shí)要慎用或不用，防止加重出血。嚴(yán)重病例可加用呋塞米，用法1 mg/kg加10%GS 2～3 ml靜脈緩慢注射，并控制液體入量。目前對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用問題仍有爭議，因?yàn)镠IE腦水腫主要為細(xì)胞毒性，而激素類藥物如地塞米松主要對(duì)血管源性腦水腫有效，對(duì)缺氧缺血性腦水腫效果不好，且有較多不良反應(yīng)，應(yīng)慎用。

1.2.6　維持適宜血糖水平　目前建議葡萄糖供應(yīng)在保持血糖4.2 ～5.6 mmol/L，對(duì)防止低血糖（導(dǎo)致神經(jīng)元損傷）、防止高血糖（可產(chǎn)生高滲性出血）或大腦乳酸酸中毒惡化等均有作用。

1.2.7　促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物　能量合劑如ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等，能促進(jìn)腦功能恢復(fù)。胞二磷膽堿是腦細(xì)胞代謝激活劑，能改善新生兒期神經(jīng)癥狀和減少神經(jīng)后遺癥，促進(jìn)蘇醒，減輕腦水腫，改善腦代謝。用法：胞二磷膽堿100～125 mg加入10%葡萄糖30 ml中靜脈注射，每天1次，10 d為一療程，重癥者可延長2周。腦活素此藥影響神經(jīng)細(xì)胞的呼吸鏈，具有增加腦細(xì)胞抗缺氧的作用。用法：腦活素5 ml加入10%葡萄糖20 ml中靜脈緩滴，每日1次，10 d為一療程。吡乙酰胺100 mg，每日2次，口服，用3～6個(gè)月。維生素B1、維生素B6聯(lián)用效果更好。神經(jīng)生長因子，每支1000 U加入10%葡萄糖50 ml中靜脈緩慢滴注，每日1次，10 d為一療程。

1.2.8　輸血　嚴(yán)重者酌情輸新鮮血。

1.2.9　高壓氧治療　高壓氧治療可以提高血氧含量及血氧分壓，增加氧在腦中的彌散距離，改善腦水腫，促進(jìn)腦血管的修復(fù)與再生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。

2　結(jié)果

對(duì)23例患兒臨床治療，經(jīng)治療痊愈21例，好轉(zhuǎn)2例。

3　討論

凡是使血氧濃度降低的任何因素都可引起神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧缺血性病理損害。本病癥狀大多出現(xiàn)在3 d以內(nèi)，以意識(shí)神志改變、肌張力低下、呼吸暫停表現(xiàn)為主，癥狀輕重不一。下面按出生不同時(shí)間簡述HIE的臨床表現(xiàn)。腦損傷后1 h，兩側(cè)大腦半球受累癥狀已很顯著，主要有意識(shí)水平壓抑，周期性呼吸、節(jié)律不齊，瞳孔有光反應(yīng)，有自動(dòng)性眼動(dòng)，全身肌張力低，少有自發(fā)或誘發(fā)運(yùn)動(dòng)，驚厥多呈隱匿性，如眼跳動(dòng)、斜視、吸吮、呼吸暫停等。出生12～24 h此時(shí)，嚴(yán)重HIE小兒的意識(shí)水平似有進(jìn)步，但可出現(xiàn)驚厥增多、呼吸暫停、緊張不安、肌無力等表現(xiàn)。出生24～72 h此時(shí)，患兒可進(jìn)展至意識(shí)昏迷，呼吸暫停，腦干反應(yīng)性眼動(dòng)異常，瞳孔對(duì)光反應(yīng)差異或反應(yīng)性小瞳孔。早產(chǎn)兒HIE與此期死亡者多因腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死，表現(xiàn)為前囟膨隆，數(shù)小時(shí)后紅細(xì)胞壓積下降，換氣不良或終止呼吸，全身強(qiáng)直性驚厥呈去大腦姿勢(shì)，瞳孔固定光反應(yīng)消失，四肢松軟，腦干反應(yīng)消失。足月兒于此期死亡者很少由于顱內(nèi)出血，可有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，死后檢查均有多數(shù)腦壞死灶。

積極預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒心率，早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)向孕婦供氧；對(duì)HIE高危兒適時(shí)決定剖宮產(chǎn)；對(duì)重度窒息患兒及時(shí)正確復(fù)蘇，糾正因缺氧而產(chǎn)生的各臟器功能損傷，減輕腦水腫及腦功能損害 ［3］。輕度HIE患兒處理正確一般無死亡及后遺癥；中度HIE病兒死亡率5%左右，后遺癥發(fā)生率10%～20%；重度HIE病死率高達(dá)30%～50%，存活者50%～70%發(fā)生后遺癥。HIE患兒智力低下、癲癇、腦癱等發(fā)生率較高，其次為聽力、視力喪失。