【摘要】目的 對(duì)質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用進(jìn)行分析探討。方法 將我院21個(gè)科室未進(jìn)行質(zhì)量控制的病案管理工作的效果，與進(jìn)行了質(zhì)量控制后的效果進(jìn)行對(duì)比分析，觀察并記錄結(jié)果。結(jié)果 通過對(duì)病案管理的質(zhì)量控制，可以提高病案管理的質(zhì)量，甲級(jí)病案率升高，乙級(jí)有所下降，杜絕了丙級(jí)病案。結(jié)論 將質(zhì)量控制運(yùn)用到病案管理中可以有效提高病案管理質(zhì)量。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.16.007

作者單位：116600中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院

Application of Quality Control in Medical Record Management

LI Guiqin　Dalian Hospital of Shengjing Hospital affiliated to China Medical University， Dalian 116600， China

【Abstract】

Objective To analyze the application of quality control in medical record management. Methods The medical record management of 21 departments in our hospital were not carried out quality control， and the effect of quality control was analyzed and compared with the effect of quality control.

Results The quality of medical record management control can significantly improve the quality of medical record management， grade medical record rate increased significantly， B decreased， put an end to the class C record. Conclusion Quality control can effectively improve medical record management.

【Key words】Quality control， Medical record， Application， Management

將質(zhì)量控制運(yùn)用到病案管理工作中可以有效地減少、甚至防止病案書寫時(shí)出現(xiàn)失誤，提高病案書寫質(zhì)量，因此受到了醫(yī)院管理層的廣泛關(guān)注。本文對(duì)我院將質(zhì)量控制運(yùn)用到病案管理工作中的效果進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本實(shí)驗(yàn)選用了我院21個(gè)科室的所有病案，我院2007年開始對(duì)病案管理工作實(shí)行質(zhì)量控制，因此分別在2013年和2014年抽取病案進(jìn)行比較，對(duì)這兩次病案管理的質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析，找出病歷書寫中易發(fā)生的問題，并比較質(zhì)控前后病案管理質(zhì)量的區(qū)別。

1.2 評(píng)分方法

2013年抽取的病案共14 124份，2014年抽取的病案共16 635份。病案的質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)遼寧省對(duì)兩次抽取的病案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定，主要包括病案首頁(yè)、入院記錄、輔助檢查、病程記錄、出院記錄和書寫要求等6個(gè)方面。分?jǐn)?shù)≥95分稱為甲級(jí)病案，分?jǐn)?shù)在75 ～95分的為乙級(jí)病案，分?jǐn)?shù)＜75分的為丙級(jí)病案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ 2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 基本結(jié)果

2013年抽取的病案為14 124份，甲級(jí)病案13 513份，占95.67%；乙級(jí)病案539份，占3.82%；丙級(jí)病案72份，占0.51%，整體缺陷率為4.33%。2014年抽取的病案為16 635份，甲級(jí)病案163 89份，占98.52%；乙級(jí)病案246份，占1.48%；無(wú)丙級(jí)病案，整體缺陷率為1.48%。2013與2014的抽取結(jié)果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 實(shí)施質(zhì)控前病案缺陷的主要原因

在進(jìn)行質(zhì)量控制前，我院病案管理的缺陷率為3.82%，書寫和管理方面的失誤較多，對(duì)病案管理的工作造成了較大影響，分析發(fā)現(xiàn)，其中存在的問題主要有以下幾個(gè)方面：（1）未區(qū)分字母大小寫，例如將mm Hg寫為了mm hg，占35.53%；（2）首次主治醫(yī)師查房缺少鑒別診斷，占19.57%；（3）無(wú)患者或家屬簽字，占22.19%；（4）病歷缺損或少頁(yè)，占8.12%；（5）書寫太潦草，無(wú)法識(shí)別，占5.17%；（6）病歷被破壞，無(wú)法辨認(rèn)（包括被水暈開、被墨汁覆蓋無(wú)法辨認(rèn)等），占2.72%。

3　討論

病歷質(zhì)量的好壞不僅是醫(yī)護(hù)工作人員的工作和醫(yī)學(xué)能力的體現(xiàn)，更是可以作為醫(yī)療行為的法律支撐，因此只有對(duì)病案實(shí)行科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、有效地管理，才能真正地提高病案質(zhì)量。

3.1 提高醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)

病案是醫(yī)護(hù)人員行為和操作的法律支撐，目前由于病案書寫中的紕漏而造成的醫(yī)療糾紛數(shù)不勝數(shù)。醫(yī)護(hù)工作人員每天工作量較大，而且比較繁雜、緊張，因此在對(duì)病案進(jìn)行書寫時(shí)多是出于緊張或疲憊的狀態(tài)，此時(shí)注意力不夠集中，很容易使病歷書寫出現(xiàn)紕漏，包括書寫不全、書寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)或缺項(xiàng)等。而一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，病案就會(huì)成為醫(yī)護(hù)人員行為的有力法律支撐和證據(jù)，若是病案書寫有紕漏，那么醫(yī)護(hù)人員就會(huì)處于被動(dòng)地位 ［1］。為了避免不必要的醫(yī)療糾紛或使醫(yī)護(hù)人員不至于處于被動(dòng)地位，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律知識(shí)的培訓(xùn)，讓其具備有法律意識(shí)和防范意識(shí)，在對(duì)病案的書寫過程中可以主次分明、邏輯清晰。

3.2 采用業(yè)務(wù)流程重組的病案管理方法

業(yè)務(wù)流程重組，即對(duì)企業(yè)的整體業(yè)務(wù)流程進(jìn)行徹底的重組和二次設(shè)計(jì)，由此獲得的成本、速率和業(yè)績(jī)等方面質(zhì)的飛躍。對(duì)病案管理采用業(yè)務(wù)流程重組，即通過對(duì)病案的書寫、審核以及存檔等環(huán)節(jié)的重組和再設(shè)計(jì)，尋找既簡(jiǎn)便、又能準(zhǔn)確反映病案情況的方法，從而提高病案書寫的速率、準(zhǔn)確率和水平 ［2］。采用這種方法，不僅能夠合理的調(diào)配病案管理的資源，避免重復(fù)和浪費(fèi)，而且可以杜絕醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案管理工作的不上心以及拖沓等現(xiàn)象。

3.3 科室病案的個(gè)性化管理

對(duì)于不同科室的病案管理，多是同樣對(duì)待，從而忽視了不同科室的特性和個(gè)性。因此在對(duì)病案管理的質(zhì)控中，應(yīng)該重視對(duì)不同科室病案的個(gè)性化管理，尤其是手術(shù)科室和非手術(shù)科室病案的質(zhì)量差異。對(duì)于這種情況，筆者認(rèn)為手術(shù)科室的工作節(jié)奏比非手術(shù)科室快很多，醫(yī)護(hù)人員處于更加緊張的狀態(tài)，一旦出現(xiàn)緊急狀況，搶救患者生命是首要問題，無(wú)暇顧及病案的書寫，這會(huì)導(dǎo)致手術(shù)科室的病案質(zhì)量相較于非手術(shù)科室要低 ［3］。因此在實(shí)際的應(yīng)用中，我們應(yīng)該在基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)不變的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同科室的性質(zhì)，重視個(gè)性化的管理，采用不同的病案管理流程，靈活的增減流程，為不同科室病案管理提供適宜的環(huán)境 ［1，4］。

4　結(jié)束語(yǔ)

將質(zhì)量控制運(yùn)用在病案管理中，利用提高醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)、采用高質(zhì)量的病案管理方案、推行個(gè)性化管理、加強(qiáng)書寫培訓(xùn)以及完善院內(nèi)人力資源管理等措施，可以有效地減少和杜絕病歷中常出現(xiàn)的失誤和紕漏，提高病歷書寫質(zhì)量，進(jìn)而提高病案管理的質(zhì)量和水平。