孟慶良 李 偉*

冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography，CTA)僅能檢查管腔的狹窄程度(即管腔直徑)，而對(duì)于心肌活性，卻只能提供相對(duì)有限的信息。CTA中由于移動(dòng)、鈣化、金屬物體(支架、外科手術(shù)時(shí)銀夾及胸骨鋼絲等)會(huì)影響影像質(zhì)量，低估或高估冠脈狹窄程度。將正電子發(fā)射斷層掃描(positron-emission tomography，PET)數(shù)據(jù)與冠狀動(dòng)脈CTA數(shù)據(jù)進(jìn)行精確融合，得到的精確融合圖像，不僅可提供反映冠狀動(dòng)脈解剖的指標(biāo)，也可提供反映心肌病理生理及代謝的指標(biāo)，而其指標(biāo)之間互相應(yīng)證，又互相補(bǔ)充[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2012年12月在解放軍第255醫(yī)院進(jìn)行檢查的經(jīng)其他途徑確診為冠心病患者35例，其中男性25例，女性10例；年齡為35～70歲。

1.2 檢查方法

(1)采用醫(yī)院新引進(jìn)的GE64排LightSpeed VCTXT，CT機(jī)房準(zhǔn)備常規(guī)搶救藥物和特殊檢查藥物有氨茶堿、硝酸甘油等。配備搶救器材為除顫器、氧氣瓶(袋)及心電監(jiān)護(hù)儀等，并在患者進(jìn)行CT檢查時(shí)由心內(nèi)科醫(yī)師共同負(fù)責(zé)觀察，以預(yù)防不測(cè)和進(jìn)行搶救[2]。35例患者均行常規(guī)冠狀動(dòng)脈CTA檢查，檢查完畢，如果檢查過程中應(yīng)用了茶堿類藥物和血管擴(kuò)張劑，需在48 h后行18F-FDG PET心肌顯像。

(2)心肌核素顯像是利用親心肌的放射性元素標(biāo)記的物質(zhì)從靜脈血注入人體，然后利用γ射線成像技術(shù)使正常心肌顯像而缺血壞死心肌顯像稀疏或不顯像[3]。使用國(guó)際上通常認(rèn)為18F-氟脫氧葡萄糖(18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG)PET是檢測(cè)存活心肌最準(zhǔn)確的方法，被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-5]。

(3)PET掃描儀型號(hào)為國(guó)產(chǎn)高端32環(huán)-PET，具備了開展此項(xiàng)工作的條件。PET檢查所用的18F-FDG屬于放射性藥物，半衰期約為110 min，能量為0.511 MeV，PET檢查屬于無(wú)創(chuàng)傷性。檢查當(dāng)日囑受檢者食清淡飲食，忌飲用含咖啡類飲料。檢查前對(duì)受檢者進(jìn)行細(xì)致耐心的解釋，使其減輕心理壓力，以得到高質(zhì)量數(shù)據(jù)圖像，有利于診斷。

1.3 圖像分析

圖像重建可選FBP法和OSEM法及相應(yīng)的參數(shù)，重建時(shí)可自由選擇重建斷層的角度和斷層厚度。選擇重建參數(shù)：對(duì)于FBP法可選參數(shù)：濾波器-RAMP，HANNING、BUTTERWORTH，截止頻率：0.1～1.0，陡度因子：1～20(只對(duì)Butterworth濾波器有效)；對(duì)于OSEM法可選參數(shù)：迭代次數(shù)：1～10，子集個(gè)數(shù)：2、4、8、16和32。圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師審查，查看冠脈有無(wú)狹窄、畸形、鈣化及非鈣化斑塊形成，心肌有無(wú)器質(zhì)性病灶。

提供的臨床功能：可處理與分析由心肌代謝掃描協(xié)議采集的臨床患者數(shù)據(jù)。本協(xié)議對(duì)采集到的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行重建和重切處理生成心肌的短軸斷層、水平長(zhǎng)軸斷層及垂直長(zhǎng)軸斷層，可三維立體顯示心肌圖像，根據(jù)生成的心肌斷層生成心肌靶心圖。

2 結(jié)果

利用正電子核素藥物18F-FDG PET對(duì)35例患者進(jìn)行心肌代謝顯像和冠狀動(dòng)脈CTA檢查，將18F-FDG PET心肌顯像與冠狀動(dòng)脈CTA的相結(jié)合檢查結(jié)果與確診病例結(jié)果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，有20例心肌缺血患者的冠狀動(dòng)脈CTA陽(yáng)性人數(shù)為15人，陰性5人，相應(yīng)患者的核素心肌顯像均呈陽(yáng)性表現(xiàn)；另外15例18F-FDG PET心肌顯像與冠狀動(dòng)脈CTA檢查均為陰性，18F-FDG PET檢查的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為100%、96%和75%。

3 討論

心肌梗死病變區(qū)存在壞死心肌和存活心肌兩種心肌細(xì)胞，其中存活心肌是指血流灌注異常的心肌再灌注后可逐漸恢復(fù)收縮功能的心肌節(jié)段，以心肌收縮功能的可恢復(fù)為特征[6]。冬眠心肌的概念是因長(zhǎng)期冠狀動(dòng)脈血流減少，局部心肌細(xì)胞能量?jī)?chǔ)備不足而引起保護(hù)性收縮功能下降、代謝減低以減少能量消耗，保持細(xì)胞的活力與結(jié)構(gòu)的完整，但同時(shí)也造成了靜息時(shí)左室功能的減退[7]。當(dāng)心肌再灌注或需氧減少，血氧供求重新平衡后，心功能可恢復(fù)正常。其特點(diǎn)為：慢性持續(xù)性收縮功能不全；靜息心肌灌注減低；心肌血流與收縮功能相匹配；再血管化后功能可部分或全部恢復(fù)[8]。

在心臟CT檢查中因其檢查時(shí)間短、無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用低以及可以實(shí)現(xiàn)接近100%的檢查成功率，極大提高了心臟CT檢查的應(yīng)用范圍。以往要確診冠心病或給患者做支架、搭橋手術(shù)前，首選的方案是做冠狀動(dòng)脈造影檢查，由于是有創(chuàng)檢查，對(duì)患者有傷害，且費(fèi)用昂貴。而在無(wú)創(chuàng)的心臟CTA檢查上，可以實(shí)現(xiàn)接近100%的檢查成功率，極大提高了心臟CT檢查的應(yīng)用范圍，效果較冠狀動(dòng)脈造影更勝一籌，且檢查時(shí)間短，無(wú)創(chuàng)傷。

當(dāng)PET心肌核素顯像存在心肌缺血的情況下，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)效果好；而對(duì)于PET未發(fā)現(xiàn)心肌缺血的患者，即使CTA可見廣泛的冠脈粥樣硬化(鈣化及非鈣化斑塊)，也可采取積極的藥物治療，而暫不需要介入或手術(shù)治療。有些患者的冠脈病變比較嚴(yán)重或廣泛，只能通過外科的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，對(duì)于陳舊性心肌梗死患者術(shù)前需要檢測(cè)有無(wú)存活心肌，因?yàn)閷?duì)于無(wú)存活心肌的心肌梗死或心功能降低患者，手術(shù)不但不能使患者受益，還會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

18F-FDG的結(jié)構(gòu)類似于葡萄糖，攝取過程開始類似于葡萄糖的糖酵解過程，經(jīng)細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)后，在己糖激酶作用下被磷酸化，但與葡萄糖不同，18F-FDG經(jīng)磷酸化后不再參與進(jìn)一步的代謝過程，滯留在心肌細(xì)胞中，可作為示蹤劑進(jìn)行顯像以反映心肌細(xì)胞的葡萄糖攝取過程。18F-FDG PET心肌代謝顯像是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)心肌活力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，與靜息灌注顯像比較，當(dāng)灌注-代謝不匹配，表明局部心肌存活，血運(yùn)重建術(shù)后局部灌注和功能可得到改善[9]；而灌注-代謝相匹配時(shí)表明心肌壞死，即使成功接受血運(yùn)重建術(shù)，其局部灌注和功能也無(wú)明顯改善[10]。

本研究表明，冠脈CTA可以清晰顯示冠狀動(dòng)脈及心肌組織的解剖學(xué)變化，了解冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)學(xué)變化；心肌核素顯像則能反應(yīng)心肌病理生理及代謝的情況，二者在臨床的聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)其精確融合，不僅可提高冠心病的臨床診斷水平，還可使冠心病診斷處理技術(shù)的臨床應(yīng)用規(guī)范化[10]。

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