何虹 范彬 張玉紅 胡婷 梅孟雪

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），是目前臨床使用較多的輸液工具，PICC導(dǎo)管留置的關(guān)鍵在于將導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈近右心房口處，常規(guī)PICC導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3，上腔靜脈右房入口上1～2 cm最為理想[1]。導(dǎo)管頭端位置位于中心靜脈，可減少血栓、靜脈炎、脫管、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥發(fā)生。但在臨床實(shí)踐中，并不能做到100%的置管成功，導(dǎo)管移位是PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥，James等[2]報(bào)道，成年患者中，無(wú)X線影像指導(dǎo)下，導(dǎo)管頭端位于非中心部位的發(fā)生率可高達(dá)66%。而在兒科患者中，F(xiàn)ricke等[3]發(fā)現(xiàn)，最初PICC頭端位于中心靜脈部位的比率只有14.2%，既往研究也證實(shí)，導(dǎo)管頭端位于中心靜脈部位可以明顯減少感染、血栓形成、導(dǎo)管閉塞、靜脈炎及房性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]。要達(dá)到外周靜脈穿刺、中心靜脈治療的效果，PICC頭端的位置至關(guān)重要，傳統(tǒng)方法是通過(guò)X線片透視或胸片調(diào)整導(dǎo)管位置，在此過(guò)程中醫(yī)患均受X線輻射的污染，若患者不能搬動(dòng)而又缺乏床邊X線機(jī)則根本不可能進(jìn)行檢查，而且PICC置入過(guò)程不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置的變化。本研究通過(guò)對(duì)88例患者PICC置管過(guò)程中應(yīng)用心內(nèi)心電圖技術(shù)引導(dǎo)的結(jié)果與置管后胸片定位的結(jié)果進(jìn)行自身對(duì)照，探討心內(nèi)心電圖技術(shù)在PICC置管中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選擇2014年1-12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院置入PICC的患者88例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，符合PICC置管適應(yīng)證，體表心電圖正常，自愿同意參加本研究并簽署PICC置管同意書(shū)和本研究知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、不合作者；強(qiáng)迫體位者及肺源性心臟病、心房顫動(dòng)或其他心律失常、置入起搏器可能影響P波監(jiān)測(cè)的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因致置管不成功者及各種原因致置管后未拍攝胸片者。其中男42例，女46例，平均（47.8±1.4）歲。56例因化療需要而置入PICC，18例為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，9例需長(zhǎng)期輸液治療，5例需使用高滲性脫水劑。疾病診斷：直腸癌35例，結(jié)腸癌34例，乳腺癌10例，胃癌5例，腦外傷2例，肺癌2例。

1.2 方法

1.2.1 儀器及材料 心內(nèi)心電導(dǎo)線及通用適配器（Certodyn universaladapter Paed）。 電 極3個(gè)。 經(jīng) 外周中心靜脈導(dǎo)管一套（巴德公司生產(chǎn)，bard Access Systems，Inc），便攜式心電監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)（邁瑞公司生產(chǎn)，PM-8000 Express），便攜式超聲儀一臺(tái)（GE LOGIQ BOOK XP），塞丁格穿刺套件一套（Bard，4-5Fr），PICC無(wú)菌穿刺包一個(gè)。

1.2.2 PICC的置入 本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，所有患者均簽署知情同意書(shū)，置管人員為4名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的PICC專(zhuān)科護(hù)士。本研究中使用的導(dǎo)管為巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管規(guī)格為4F或5F。所有PICC均由上肢靜脈置入，置管操作在PICC導(dǎo)管室內(nèi)完成。置管步驟為：（1）專(zhuān)人負(fù)責(zé)實(shí)施，實(shí)施前與患者簽署知情同意書(shū)；（2）連接好心電監(jiān)護(hù)儀，定標(biāo)（1 mm=0.1 mV）記錄患者體表心電圖；（3）按靜脈輸液協(xié)會(huì)（INS）有關(guān)PICC操作規(guī)則和江西省PICC操作培訓(xùn)基地操作程序進(jìn)行PICC置管操作，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入15 cm時(shí)，讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)方向，下頜盡量靠近鎖骨，通過(guò)連接導(dǎo)線和轉(zhuǎn)換器，將導(dǎo)絲取代1個(gè)電極與監(jiān)護(hù)儀連接，示波器上即顯示出由導(dǎo)絲頭端拾取的心內(nèi)心電圖波形，觀察和記錄不同置管深度時(shí)心電圖變化，觀察畢，置管至預(yù)測(cè)的長(zhǎng)度（如頭端位于非上腔靜脈（superior SVC）內(nèi)則重新調(diào)整導(dǎo)管）[7]；（4）撤導(dǎo)引鋼絲、鹽水沖管。以保證通暢；（5）固定導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度；（6）拍攝胸片，胸片結(jié)果由2名經(jīng)過(guò)胸片定位讀片培訓(xùn)的PICC專(zhuān)科護(hù)士判斷，判斷疑難時(shí)請(qǐng)影像學(xué)專(zhuān)家會(huì)診。

1.2.3 導(dǎo)管頭端部位的判定 （1）若導(dǎo)管頭端位于圓肌下緣至第一肋外側(cè)緣之間則判定為位于腋靜脈內(nèi)；（2）位于第一肋外側(cè)緣至胸鎖關(guān)節(jié)之間為鎖骨下靜脈內(nèi)；（3）胸鎖關(guān)節(jié)至右側(cè)支氣管角之間為頭臂靜脈內(nèi)；（4）右側(cè)支氣管角至心影右側(cè)緣為SVC內(nèi)[8]；（5）SVC與右心房凹面重疊影的頂點(diǎn)為位于SVC與右心房交界處[9]。其中，位于SVC內(nèi)時(shí)依據(jù)其長(zhǎng)度進(jìn)一步均分為上、中、下3段。將導(dǎo)管頭端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及頸內(nèi)靜脈內(nèi)時(shí)均判定為位于非中心靜脈內(nèi)，頭端位于SVC內(nèi)及SVC與右心房交界處時(shí)判定為位于中心靜脈內(nèi)。

1.2.4 心內(nèi)心電圖的監(jiān)測(cè)及P波的分析 以便攜式心電監(jiān)護(hù)儀（MP-8000 Express）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，記錄導(dǎo)管頭端位于不同血管部位時(shí)所引出的心內(nèi)心電圖及P波達(dá)峰值時(shí)的PICC導(dǎo)管長(zhǎng)度。采用三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，黃色、紅色和綠色電極分別貼于左鎖骨下、右鎖骨下和左下腹部，穿刺前完成導(dǎo)線之間的連接，以引出體表心電圖。穿刺成功，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入約15 cm時(shí)，將紅色電極通過(guò)預(yù)先消毒的連接導(dǎo)線與PICC導(dǎo)絲相連，同步記錄不同導(dǎo)管長(zhǎng)度引出的心內(nèi)心電圖情況。如果心內(nèi)心電圖不能獲得，則檢查并調(diào)整監(jiān)護(hù)電極與導(dǎo)絲之間的連接，利用床邊血管超聲檢查導(dǎo)管頭端是否位于頸內(nèi)靜脈，后撤導(dǎo)管調(diào)整體位重新送管，同步觀察并記錄心內(nèi)心電圖獲得情況。置入操作完成后，另一名并不知曉本研究的心電學(xué)專(zhuān)家根據(jù)記錄的心內(nèi)心電圖來(lái)評(píng)價(jià)P波振幅和形態(tài)。等電位線至P波最高或最低點(diǎn)的距離為P波振幅，負(fù)向P波的深度≥l mm時(shí)判定為雙向P波。

1.2.5 敏感性和特異性的計(jì)算 經(jīng)心內(nèi)心電圖引導(dǎo)行PICC導(dǎo)管穿刺成功后拍攝X線胸片，確定尖端的位置，以此作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算心內(nèi)心電圖法判斷PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的敏感性和特異性。操作過(guò)程中觀察記錄心內(nèi)心電圖P波變化并進(jìn)行導(dǎo)管頭端定位，計(jì)算在胸片上測(cè)出的導(dǎo)管頭端位于理想位置時(shí)的導(dǎo)管長(zhǎng)度（L-j）與心內(nèi)心電定位方法P波達(dá)峰值時(shí)的導(dǎo)管長(zhǎng)度（L-max）的差值，為指導(dǎo)導(dǎo)管后撤長(zhǎng)度提供參考數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)分析均由統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0完成，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以頻數(shù)和百分比表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 88例患者心電圖變化 88例研究對(duì)象，86例心內(nèi)心電圖的P波有特征性改變，當(dāng)導(dǎo)管置入一定長(zhǎng)度時(shí)，P波逐漸變高變寬，其中17例呈雙峰（M切跡），繼續(xù)送管P波達(dá)最高峰，又逐漸下降。最大振幅時(shí)的P波正向峰值與體表心電圖P波振幅作自身對(duì)比，振幅抬高最少者0.25 mV，最大者2.5 mV，平均1.5 mV。典型心電圖變化見(jiàn)圖1～3。

圖1 體表心電圖

圖2 導(dǎo)管進(jìn)入右心房時(shí)的心電圖（P波達(dá)峰值）

圖3 導(dǎo)管后撤2～3 cm左右，最終留置導(dǎo)管時(shí)的心電圖

2.2 心電定位法與胸片定位法相比的靈敏度和特異度 由表1可知，心電定位法的特征性P波與“金標(biāo)準(zhǔn)”胸片定位法相比，判斷導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的靈敏度97.67%（84/86），特異度100%（2/2）。一致性檢驗(yàn)顯示，kappa值為0.86，P<0.05，說(shuō)明兩種方法有良好的一致性；配對(duì)χ2檢驗(yàn)顯示： χ2=2.11，P=0.246，說(shuō)明兩種定位方法對(duì)判斷導(dǎo)管的頭端位置的準(zhǔn)確性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PICC頭端理想位置時(shí)導(dǎo)管長(zhǎng)度與P波達(dá)峰值時(shí)的導(dǎo)管長(zhǎng)度的差值為（2.7±0.8）cm，即時(shí)糾正導(dǎo)管頭端異位14例。16例患者第1次送管無(wú)論深淺均未出現(xiàn)特征性P波的變化，床邊血管超聲發(fā)現(xiàn)14例導(dǎo)管頭端位于頸內(nèi)靜脈，2例未見(jiàn)在頸內(nèi)靜脈，后撤導(dǎo)管調(diào)整體位重新送管后，14出現(xiàn)特征性P波，再拍胸片證實(shí)頭端已糾正進(jìn)入上腔靜脈中下段。

表1 88例患者心電定位法和胸片定位法的導(dǎo)管頭端定位結(jié)果

3 討論

3.1 心內(nèi)心電圖定位原理 心電圖波形的變化與探測(cè)電極所處的部位有關(guān)，P波是心房的去極波，是心房去極過(guò)程中綜合心電向量的反映，探測(cè)電極與心房綜合心電向量軸之間的距離和相對(duì)位置不同，P波的形態(tài)和波幅就會(huì)發(fā)生變化，按照本研究的方式連接，所獲得的是模擬標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的Ⅱ?qū)?lián)圖形；當(dāng)作為探測(cè)電極的導(dǎo)絲頭端進(jìn)入上腔靜脈，接近位于右房的起搏點(diǎn)時(shí)，可引出高振幅的直立P波，繼而出現(xiàn)的雙相高振幅P波，提示導(dǎo)管尖端大約位于右心房中部，導(dǎo)絲尖端超過(guò)右房中部則P波倒置，而當(dāng)電極過(guò)渡到右心室時(shí)，可見(jiàn)一大振幅的QRS波； 也可將導(dǎo)絲代替胸導(dǎo)聯(lián)的胸前電極，所得ECG波形與上述相反，即電極位于上腔靜脈以倒置而深大的P波為主要特征，故無(wú)論采取何種方式連接，只要導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈，均可觀察到P波振幅的變化。

3.2 心內(nèi)心電圖技術(shù)定位法的實(shí)用性 中心靜脈導(dǎo)管心電定位法，于20世紀(jì)80年代晚期受到重視[10]。1993年美國(guó)的McGee進(jìn)行比較全面的研究，他們總結(jié)認(rèn)為心房?jī)?nèi)心電圖可以達(dá)到FDA的要求。大量臨床研究證明，這種監(jiān)測(cè)方法準(zhǔn)確率很高，超過(guò)90%，筆者的臨床使用也支持這一點(diǎn)[11-12]。本研究出現(xiàn)特征性P波的86例中，胸片證實(shí)導(dǎo)管頭端最終位于上腔靜脈84例。所以，以心內(nèi)心電圖法的特征性P波變化來(lái)指導(dǎo)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的百分率（即靈敏度）為97.67%。初次送管P波無(wú)任何變化的16例患者，經(jīng)重新調(diào)整送管后14例出現(xiàn)了特征性P波，并經(jīng)胸片證實(shí)導(dǎo)管頭端均已位于上腔靜脈中下段，2例始終未出現(xiàn)特征性P波變化，胸片顯示PICC導(dǎo)管頭端末端仍位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈。這說(shuō)明此技術(shù)對(duì)導(dǎo)管未進(jìn)入上腔靜脈的情況可提供有價(jià)值的信息，以便于置管護(hù)士及時(shí)處理，以心內(nèi)心電圖未出現(xiàn)特征性P波來(lái)判斷導(dǎo)管未進(jìn)入上腔靜脈的正確性（即特異度）高達(dá)100%。

置管過(guò)程中當(dāng)P波達(dá)到峰值時(shí)說(shuō)明導(dǎo)管頭端位于心房竇房結(jié)附近的位置，導(dǎo)管留置此位置可能導(dǎo)致心律失常，需要后撤一定距離，有的研究指出需要回退1～2 cm[13]。本研究通過(guò)計(jì)算（L-max）與（L-j）的差值，得出巴德公司的PICC導(dǎo)管P波達(dá)峰值后再撤（2.7±0.8）cm較合適，但未到100%，操作者還需結(jié)合P波的形態(tài)恢復(fù)程度、導(dǎo)管種類(lèi)和預(yù)測(cè)長(zhǎng)度進(jìn)行綜合判斷。如果當(dāng)導(dǎo)管送入一定長(zhǎng)度未能引出特異性P波，說(shuō)明導(dǎo)管未在近心端，導(dǎo)管異位的可能性極大。本研究心內(nèi)心電圖法特異度達(dá)到100%，進(jìn)一步論證了以上觀點(diǎn)。因此，對(duì)于置管過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)P波特征性變化的患者，應(yīng)首先考慮導(dǎo)管異位，需要調(diào)整。本研究利用心內(nèi)心電圖技術(shù)定位結(jié)合血管超聲當(dāng)場(chǎng)糾正了14例導(dǎo)管異位，明顯降低導(dǎo)管頭端異位率。而導(dǎo)管頭端位于右心房的有2例，該2例導(dǎo)管后撤結(jié)束時(shí)的P波振幅均未恢復(fù)，分別高出體表心電圖的P波0.7 mV、1.4 mV，由于經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致導(dǎo)管留置過(guò)深?？梢?jiàn)，P波的形態(tài)變化程度比預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度對(duì)導(dǎo)管后撤長(zhǎng)度的判定更具有參考意義。

3.3 PICC導(dǎo)管定位的意義 與外周靜脈相比，中心靜脈具有管徑粗、血流量大、血流速度快的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)導(dǎo)管頭端位于中心靜脈時(shí)，可使經(jīng)導(dǎo)管輸注入體內(nèi)的各種液體被快速地稀釋運(yùn)走，從而減輕高濃度、高滲性、高刺激性液體對(duì)血管壁的損傷，保護(hù)患者靜脈，有利于PICC的長(zhǎng)期留置。與臨床上以往應(yīng)用的傳統(tǒng)的X線胸片定位技術(shù)相比，心內(nèi)心電圖技術(shù)在對(duì)心房入口處導(dǎo)管進(jìn)行定位方面，其精確度更加理想。實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)由于血管出現(xiàn)不同程度的的解剖學(xué)變異和手術(shù)操作等原因?qū)е翽ICC置管的操作過(guò)程中，導(dǎo)管頭端沒(méi)有能夠被準(zhǔn)確的放置在上腔靜脈的位置，在對(duì)導(dǎo)管尖端的實(shí)際位置進(jìn)行糾正的相應(yīng)操作過(guò)程中，出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎、血栓形成、淋巴瘺等并發(fā)癥的可能性會(huì)非常大，上述并發(fā)癥不僅僅會(huì)對(duì)疾病的臨床治療效果造成不良影響，甚至還會(huì)對(duì)廣大患者的生命安全造成威脅，這就使得PICC導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確性顯得尤為重要，該技術(shù)可以有效的解決上述問(wèn)題。此外采用心內(nèi)心電圖定位技術(shù)置入PICC管可以使操作時(shí)間明顯縮短，究其原因主要包括以下幾點(diǎn)：（1）心內(nèi)心電圖技術(shù)引導(dǎo)的PICC定位的操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單，安全性、準(zhǔn)確性高，可以使不必要的精力和人員浪費(fèi)現(xiàn)象減少，縮短占用相關(guān)機(jī)器的時(shí)間；（2）可以將PICC準(zhǔn)確定位于上腔靜脈下1/3處的最佳理想位置，即與患者右心房的距離在2 cm左右的位置；（3）對(duì)出現(xiàn)的導(dǎo)管位置錯(cuò)誤現(xiàn)象可以進(jìn)行立即糾正，始終保持整個(gè)操作處于無(wú)菌狀態(tài)下，不需要進(jìn)行重復(fù)的穿刺操作[14]。

3.4 心電圖監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置的局限性 在沒(méi)有明確直立的P波的一些心臟病患者，心電定位法的使用受到限制。如房顫患者心房?jī)?nèi)心電圖缺乏特異性P波改變。目前由于心房?jī)?nèi)心電圖在房顫患者中的應(yīng)用例數(shù)少，尚需進(jìn)一步的觀察和探討。

綜上所述，應(yīng)用心內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)，根據(jù)心內(nèi)心電圖P波變化確定中心靜脈導(dǎo)管放置位置，準(zhǔn)確率高，方法簡(jiǎn)單易行，可以在不增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下對(duì)導(dǎo)管的放置進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，使PICC穿刺和導(dǎo)管定位一次性完成，保證患者用藥的及時(shí)性，同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作量。避免了因調(diào)位X線對(duì)患者的多次輻射；該方法成本低，節(jié)約了醫(yī)療資源，節(jié)省了患者看病成本。便攜式心電圖進(jìn)行PICC頭端定位還為患者在家里進(jìn)行PICC置管提供了可能性。但該方法不適用于有心律失常等心臟疾病的患者。盡管心內(nèi)心電圖定位法有許多優(yōu)點(diǎn)，但該方法在目前還未廣泛使用，一方面可能是由于對(duì)該方法的研究尚不夠深入，另一方面可能因?yàn)橹霉茏o(hù)士的心電圖專(zhuān)業(yè)知識(shí)還不能滿足該方法的需要。

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