張勝，羅序峰，周濤，付四毛，朱建萍

晚發(fā)型無乳鏈球菌腦膜炎的臨床特征及治療策略

張勝，羅序峰，周濤，付四毛，朱建萍

無乳鏈球菌是嬰兒期化膿性腦膜炎最為常見的致病菌之一，近年來，無乳鏈球菌腦膜炎發(fā)病率呈上升趨勢。本研究回顧性分析6例無乳鏈球菌腦膜炎患兒臨床資料，探討無乳鏈球菌腦膜炎的臨床特點(diǎn)及治療策略。患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、驚厥、反應(yīng)低下、前囟緊張或膨隆及呼吸不規(guī)則，部分患兒伴有硬膜下積液、腦出血、肝功能損害、低鈉血癥并發(fā)癥。經(jīng)藥敏試驗(yàn)和腦脊液檢查結(jié)果確定抗生素治療方案。治療4～6周6例患兒中治愈1例、好轉(zhuǎn)4例、因感染性休克放棄治療死亡1例。

腦膜炎，細(xì)菌性;無乳鏈球菌;臨床特征;治療

張勝，羅序峰，周濤，等．晚發(fā)型無乳鏈球菌腦膜炎的臨床特征及治療策略［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18 (29):3633－3635．［www.chinagp.net］

Zhang S，Luo XF，Zhou T，et al．Clinical features and therapeutic strategies of late－onset streptococcus agalactiae meningitis［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3633－3635．

無乳鏈球菌是嬰兒期化膿性腦膜炎最為常見的致病菌之一，既往認(rèn)為無乳鏈球菌腦膜炎預(yù)后好，極少發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，常規(guī)青霉素治療效果顯著［1］。近年來，無乳鏈球菌腦膜炎發(fā)病率呈上升趨勢，重型患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的全身感染，病情兇險(xiǎn)，甚至發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，且青霉素治療無效［2］。本研究回顧性分析6例無乳鏈球菌腦膜炎患兒臨床資料，探討無乳鏈球菌腦膜炎的臨床特點(diǎn)及治療策略，為臨床合理治療提供依據(jù)。

1 病例介紹

1.1 一般資料選取2013年1月—2014年3月于南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院治療的無乳鏈球菌腦膜炎6例患兒為研究對象，其中男2例，女4例;均為足月出生兒，出生體質(zhì)量1.75～3.50 kg;1～2月齡5例，3～4月齡1例;經(jīng)陰道分娩5例，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩1例;純母乳喂養(yǎng)4例，混合喂養(yǎng)2例?；純壕匣撔阅X膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)臨床表現(xiàn):發(fā)熱、拒奶、反應(yīng)低下和抽搐等;(2)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，腦脊液葡萄糖水平降低，蛋白質(zhì)水平升高;外周血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞為主;(3)血培養(yǎng)或腦脊液培養(yǎng)檢出無乳鏈球菌生長。

1.2 臨床表現(xiàn)患兒出現(xiàn)發(fā)熱6例，驚厥4例，反應(yīng)低下3例，前囟緊張或膨隆2例，呼吸不規(guī)則4例，追問患兒母親均無明確感染病史。5例患兒伴有不同的并發(fā)癥，其中硬膜下積液3例，腦出血1例，肝功能損害2例，低鈉血癥2例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床用藥

1.3.1 用藥前實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L3例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜5×109/L且血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L 1例。C反應(yīng)蛋白＞10 mg/L 5例(其中2例病初正常，24 h后復(fù)查升高)，50～100 mg/L 4例，＞100 mg/L 1例。腦脊液:白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50×106/L 2例，(50～500)×106/L 2例，＞500×106/L 2例;蛋白質(zhì)＜1.0 g/L 1例，1.0～3.0 g/L 5例。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)性用藥1例患兒開始即選用頭孢曲松鈉治療，1例選用頭孢地嗪，1例選用青霉素+頭孢噻肟，1例選用頭孢唑肟。

1.3.3 藥敏試驗(yàn)6例患兒均對青霉素、氨芐青霉素、利奈唑胺、萬古霉素、環(huán)丙沙星、美羅培南、亞胺培南、頭孢地嗪敏感，1例患兒對頭孢唑啉敏感。參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整敏感抗菌藥物，3例選用頭孢曲松鈉，1例選用萬古霉素，1例選用美羅培南，1例選用美羅培南+萬古霉素。

1.3.4 用藥后實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)致病菌陽性4例。2周后復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)至參考范圍。1周內(nèi)復(fù)查腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜15×106/L 1例，2周內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜15 ×106/L 2例，余4例4周后白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×106/L，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞50×106/L 1例。6例患兒腦脊液葡萄糖均＜3.30 mmol/L;蛋白質(zhì)＞0.5 g/L 3例，其中＞1.0 g/L 2例。顱腦CT示硬膜下積液2例。根據(jù)腦脊液檢查結(jié)果再次更改方案，5例選用頭孢曲松鈉+萬古霉素，1例選用亞胺培南+萬古霉素，同時(shí)給予相應(yīng)對癥支持治療。

1.4 隨訪治療4～6周6例患兒治愈1例，好轉(zhuǎn)4例，因感染性休克放棄治療死亡1例。住院時(shí)間7～40 d，存活患兒平均住院時(shí)間(25.0±10.8)d。經(jīng)1～3個(gè)月隨訪，生長發(fā)育正常4例，2例硬膜下積液患兒復(fù)查CT基本消失，1例腦出血患兒5月齡仍不會翻身。

2 討論

無乳鏈球菌感染可分為早發(fā)型和晚發(fā)型，其中晚發(fā)型指出生后7 d～3個(gè)月發(fā)生的感染，與產(chǎn)科危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)型感染患兒母親多數(shù)攜帶無乳鏈球菌，經(jīng)陰道分娩患兒則通過垂直傳播感染［4］。嬰兒由于自身特異性及非特異性免疫功能發(fā)育不完善，無乳鏈球菌易通過血－腦脊液屏障，損傷大腦功能區(qū)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及聽力喪失等不可逆損害［5］。既往標(biāo)準(zhǔn)治療方案為氨芐西林聯(lián)合慶大霉素，體外具有協(xié)同作用，且對青霉素耐藥菌株有效。第3代頭孢菌素可作為替代選用藥物，對β內(nèi)酰胺類過敏者可選用萬古霉素［6］。但考慮到慶大霉素對兒童的嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用明顯受到限制。

晚發(fā)型無乳鏈球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)并無特異性，以發(fā)熱、拒奶、反應(yīng)低下及抽搐為主［7］。美國于1999—2005年對高危人群的監(jiān)測顯示，1 232例早發(fā)型無乳鏈球菌感染患兒中僅7%并發(fā)腦膜炎，而1 036例晚發(fā)型無乳鏈球菌感染患兒中27%并發(fā)腦膜炎，提示晚發(fā)型無乳鏈球菌感染患兒并發(fā)腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較高［8］。Libster等［9］研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L及腦脊液葡萄糖＜3.11 mmol/L的患兒發(fā)生敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)增高。晚發(fā)型無乳鏈球菌腦膜炎起病隱匿，癥狀不典型，并發(fā)癥多，且易發(fā)生后遺癥，故有必要早期使用有效抗生素治療。

無乳鏈球菌耐藥現(xiàn)象較少見，對多數(shù)抗生素敏感。國外研究顯示，近20年來，圍生期無乳鏈球菌對青霉素敏感率仍在90%以上［10］。本研究1例患兒選用青霉素加頭孢噻肟治療5 d后，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前反而升高，故青霉素是否適合本地區(qū)無乳鏈球菌的治療，仍需進(jìn)一步探討。

本研究6例患兒根據(jù)藥敏試驗(yàn)及腦脊液復(fù)查結(jié)果逐漸升級抗生素，療程較長，腦脊液檢查結(jié)果恢復(fù)不理想，主要表現(xiàn)為腦脊液葡萄糖水平仍長期偏低，蛋白質(zhì)水平偏高。后更換為抗菌作用較強(qiáng)的抗生素，療程近1個(gè)月。提示無乳鏈球菌腦膜炎患兒應(yīng)及早使用對陽性球菌抗菌效力強(qiáng)、易通過血－腦脊液屏障的藥物，如萬古霉素、碳青霉烯類、利奈唑烷等，持續(xù)用藥4～6周或以上。

本研究1例患兒首次腦脊液檢查葡萄糖0.25 mmol/L，7 d后死亡，提示腦脊液低水平葡萄糖與不良預(yù)后相關(guān)［11］。因此，應(yīng)重視腦脊液葡萄糖水平及其變化，及時(shí)積極干預(yù)。

本研究發(fā)現(xiàn)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)水平出現(xiàn)反復(fù)，分析原因?yàn)?抗生素通過血－腦脊液屏障能力較差，不能完全清除細(xì)菌，同時(shí)，治療后期炎性反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高，蛋白質(zhì)滲出引起腦脊液蛋白質(zhì)水平升高，而并非感染未得到控制，此時(shí)，是否仍有必要繼續(xù)使用抗生素值得進(jìn)一步研究。患兒出院1個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)4例發(fā)育良好，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育無遲滯，腦脊液各指標(biāo)恢復(fù)正常。按療程經(jīng)4～6周正規(guī)抗生素治療，若無陽性體征、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，則可停用抗生素。但若腦脊液葡萄糖水平仍長期低于2.50 mmol/L，且與同期外周血糖比值低于40%［12］，即使無臨床癥狀，仍需鞏固抗生素或更換其他抗生素繼續(xù)治療。

綜上所述，無乳鏈球菌腦膜炎起病隱匿，癥狀不典型，并發(fā)癥多，且發(fā)生后遺癥，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)及腦脊液檢查結(jié)果，及時(shí)足量使用對陽性球菌抗菌作用強(qiáng)、易通過血－腦脊液屏障的藥物，療程4～6周或以上。若無陽性體征、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，可酌情停用抗生素，并門診定期隨訪觀察腦脊液的變化。

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Clinical Features and Therapeutic Strategiesof Late－onset Streptococcus Agalactiae M eningitis

ZHANGSheng，LUO Xu－feng，ZHOU Tao，et al．Department of Pediatrics，Boai Hospital of Zhongshan，Southern Medical University，Zhongshan 528403，China

Streptococcus agalactiae is common pathogenic bacteria for infant suppurative meningitis.In recent years，the prevalence of streptococcus agalactiaemeningitis is increasing．The papermade a retrospective analysis of the clinical data of 6 children with streptococcus agalactiaemeningitis and investigated the clinical features and therapeutic strategies of the disease．The clinicalmanifestations of the 6 children included fever，convulsion，decreased responsiveness，tensity or swell in bregma and irregular respiration.Subdural effusion，cerebral hemorrhage，liver function damage and hyponatremia as complication also occurred in some of the children.Antibiotic therapy was determined according to the results of drug sensitive testand cerebrospinal fluid examination．One child was cured and 4 children improved after4－week to 6－week treatment．One child died due to the halt of treatment following septic shock．

Meningitis，bacterial;Streptococcus agalactiae;Clinical characteristics;Therapy

R 515.2

B

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.029

2015－02－08;

2015－08－04)

(本文編輯:吳立波)

528403廣東省中山市，南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院兒科

張勝，528403廣東省中山市，南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院兒科;E－mail:13702799179@163.com