樊尚榮，張?zhí)鹛?編譯)

2015年美國(guó)疾病控制中心性傳播疾病的診斷和治療指南(續(xù))
——性侵犯/虐待受害者性傳播疾病的診斷和治療指南

樊尚榮，張?zhí)鹛?編譯)

性侵犯;性傳播疾病;診斷;治療;暴露后預(yù)防

樊尚榮，張?zhí)鹛?編譯)．2015年美國(guó)疾病控制中心性傳播疾病的診斷和治療指南(續(xù))——性侵犯/虐待受害者性傳播疾病的診斷和治療指南［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(29):3516－3518．［www.chinagp.net］

Fan SR，Zhang TT．CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of sexual assault and abuse and STDs［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3516－3518．

1 成人和青少年

本指南僅針對(duì)性侵犯/虐待受害者性傳播疾病(STD)的發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、治療及治療指征。有關(guān)性侵犯/虐待調(diào)查、收集非微生物學(xué)標(biāo)本等法醫(yī)檔案及對(duì)有妊娠可能或生理/心理創(chuàng)傷處理等不在本指南范圍。為使受害者遠(yuǎn)期創(chuàng)傷最小化，必須由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師對(duì)受害者進(jìn)行檢查操作。為診斷STD而獲得生殖道標(biāo)本或其他標(biāo)本前必須征得受害者同意。滴蟲病、細(xì)菌性陰道病、淋病和沙眼衣原體(CT)感染是受害者最常見的感染，但受害者存在這些感染未必就是在性侵犯/虐待過程中獲得的。女性CT和淋病奈瑟菌(NG)感染可引起上行性感染。受害者在性侵犯/虐待后注射乙型肝炎病毒(HBV)疫苗可預(yù)防感染乙肝。女性受害者也有感染人乳頭瘤病毒(HPV)的風(fēng)險(xiǎn)，推薦26歲以上女性接種HPV疫苗。需評(píng)估育齡女性受害者是否妊娠。

1.1 性傳播疾病評(píng)估

1.1.1 初次檢查包括以下內(nèi)容:(1)采用核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(NAATs)檢測(cè)CT和NG。(2)采用尿道或陰道拭子濕涂片顯微鏡檢查、培養(yǎng)或床旁檢測(cè)滴蟲病和外陰陰道假絲酵母菌病。(3)采血快速評(píng)估HIV感染、HBV感染和梅毒。檢查這些項(xiàng)目前須征得受害者同意。

1.1.2 隨訪檢查初次檢查后，隨訪檢查有以下價(jià)值: (1)檢測(cè)出性侵犯/虐待時(shí)或性侵犯/虐待后出現(xiàn)的新感染;(2)如有指征，注射HBV疫苗;(3)完成咨詢和治療其他STD;(4)如有治療，監(jiān)測(cè)預(yù)防性藥物治療的不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期效果。如已進(jìn)行過初次檢查，應(yīng)在1周內(nèi)行隨訪檢查，以保證在出現(xiàn)陽(yáng)性檢查結(jié)果時(shí)能及時(shí)與受害者討論和治療。如果初次檢查陰性但未進(jìn)行治療，應(yīng)在受到性侵犯/虐待后1～2周內(nèi)復(fù)查STD。性侵犯/虐待所致感染，其微生物量可能不多，有時(shí)在初次檢查時(shí)未被檢出;除已進(jìn)行預(yù)防性治療且治愈者不能檢出外，部分可在隨訪檢查時(shí)檢出。如已治療，只要受害者有癥狀，就應(yīng)該進(jìn)行再次檢測(cè)，在1～2個(gè)月后的后續(xù)隨訪中應(yīng)該重新評(píng)估生殖器疣等情況。對(duì)已經(jīng)診斷存在其他STD的受害者更應(yīng)該仔細(xì)檢查。如受害者梅毒、HIV初次血清學(xué)測(cè)試陰性或不能排除感染，且已治療，在受害者出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)復(fù)查。如未預(yù)防性治療，應(yīng)在1周內(nèi)隨訪檢查，保證在出現(xiàn)陽(yáng)性測(cè)試結(jié)果時(shí)能及時(shí)與受害者討論和治療。如受害者梅毒、HIV初次血清學(xué)檢查陰性但不能排除感染，應(yīng)分別在6周、3個(gè)月、6個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。在首次檢查和隨訪檢查中，應(yīng)咨詢患者: (1)STD相關(guān)癥狀，如出現(xiàn)相關(guān)癥狀則立即行相關(guān)檢查;(2)完成STD預(yù)防性治療前避免性生活。

1.2 治療因性侵犯/虐待受害者隨訪依從性很差，提倡對(duì)性侵犯受害者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性治療。包括:(1)如果攻擊者HBV狀態(tài)未知或者受害者之前未接種過HBV疫苗，在受侵犯之后應(yīng)進(jìn)行HBV疫苗接種，無需接種HBV免疫球蛋白。如果已知攻擊者HBV表面抗原陽(yáng)性，未接種過疫苗的受害者應(yīng)該接種HBV疫苗和HBV免疫球蛋白。對(duì)既往未接種疫苗的受害者，于初次檢查時(shí)接種疫苗，并分別于第1次接種后1～2個(gè)月和4～6個(gè)月再次隨訪接種HBV疫苗。(2)CT、NG感染和滴蟲病按經(jīng)驗(yàn)性抗微生物方案治療。(3)對(duì)可能導(dǎo)致妊娠的受害者采取緊急避孕措施。(4)推薦對(duì)9～26歲女性受害者和9～21歲男性受害者接種HPV疫苗。對(duì)未接種HPV疫苗或未完全接種疫苗的男男性行為者，推薦對(duì)26歲以上者接種HPV疫苗，在性侵犯/虐待受害者首次檢查時(shí)給予HPV疫苗接種。后續(xù)接種在首次接種后1～2個(gè)月和6個(gè)月。(5)暴露后預(yù)防性治療(PEP)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)推薦個(gè)體化方案。PEP包括:頭孢曲松鈉250 mg，肌肉注射，單劑量;加阿奇霉素1 g，口服，單劑量;加甲硝唑2 g，口服，單劑量;或加替硝唑2 g，口服，單劑量。

1.3 性侵犯72 h內(nèi)的評(píng)估包括:(1)評(píng)價(jià)攻擊者HIV感染風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)HIV。(2)評(píng)估受害者是否需要行PEP。(3)如考慮進(jìn)行PEP，應(yīng)與相關(guān)專家討論治療方案。(4)如受害者存在HIV感染風(fēng)險(xiǎn)，討論抗HIV預(yù)防性治療的利弊。(5)如受害者接受抗HIV預(yù)防性治療，應(yīng)提供足夠藥物，持續(xù)治療至隨訪期結(jié)束;于初次評(píng)價(jià)后3～7 d對(duì)其重新評(píng)估，評(píng)價(jià)藥物耐受性。(6)如開始行PEP，在治療前檢查血常規(guī)和血生化，但首次PEP無需等待化驗(yàn)結(jié)果。(7)初次評(píng)估包括HIV抗體檢測(cè);并分別于6周、3個(gè)月、6個(gè)月后復(fù)查。如提供非職業(yè)性HIV暴露后預(yù)防(nPEP)，應(yīng)該與患者討論以下事項(xiàng):(1)未證實(shí)nPEP的價(jià)值和抗HIV治療的毒性;(2)定期隨訪的重要性;(3)依從推薦劑量的好處;(4)盡早開始行PEP的必要性，如在受侵犯后即刻或72 h內(nèi)開始nPEP。越早開始nPEP效果越好。應(yīng)強(qiáng)調(diào)nPEP對(duì)成人和兒童均有很好的耐受性，嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見。

2 兒童

本指南僅針對(duì)兒童性侵犯/虐待受害者STD的發(fā)現(xiàn)和治療。受害兒童的心理治療和法律問題不在本指南范圍內(nèi)。非新生兒期發(fā)現(xiàn)兒童STD強(qiáng)烈提示存在性侵犯/虐待。這種兒童STD發(fā)現(xiàn)的意義在于通過檢測(cè)病原體發(fā)現(xiàn)兒童性侵犯/虐待的可能證據(jù)。后天性淋病、梅毒、CT感染及非輸血、非圍生期HIV感染均提示存在性侵犯/虐待。3歲及以上兒童CT感染提示性侵犯/虐待，3歲以下兒童不大可能由圍生期獲得的CT感染也常提示存在性侵犯/虐待。診斷為滴蟲病、生殖器皰疹、肛門及生殖器疣時(shí)應(yīng)懷疑性侵犯/虐待。對(duì)可能通過性傳播感染兒童性侵犯/虐待的調(diào)查應(yīng)由接受過相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)生完成。對(duì)性侵犯/虐待兒童所檢測(cè)到的病原體不同，其在確定兒童性侵犯/虐待中的價(jià)值不同，淋病、梅毒、CT和HIV感染對(duì)性侵犯/虐待有診斷價(jià)值，滴蟲病需高度懷疑性侵犯/虐待，生殖器疣和皰疹需懷疑性侵犯/虐待，細(xì)菌性陰道病的意義尚未確定。除細(xì)菌性陰道病外，發(fā)現(xiàn)以上提及的病原體均應(yīng)報(bào)告。通常情況下，新生兒期以后發(fā)現(xiàn)的性傳播感染，均可作為性侵犯/虐待的證據(jù)。但存在例外，有些幼兒生殖器感染如陰道毛滴蟲或直腸/生殖器CT感染可能是圍生期獲得感染的結(jié)果，在CT感染案例中有發(fā)現(xiàn)感染持續(xù)2～3年者。一些受性侵犯/虐待兒童可出現(xiàn)生殖器疣。單獨(dú)存在的細(xì)菌性陰道病在性侵犯/虐待診斷中的意義較小。另外，兒童中HBV感染也可能由家庭成員感染所致。如果不能證明STD是經(jīng)過非性接觸傳播感染，均應(yīng)考慮性侵犯/虐待可能。

2.1 STD評(píng)估檢查受性侵犯/虐待兒童時(shí)應(yīng)遵循疼痛和創(chuàng)傷最小化原則。檢查和收集青春期前兒童陰道標(biāo)本可引起不適，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作以避免對(duì)兒童造成生理和心理創(chuàng)傷。為評(píng)估STD，在獲得受性侵犯/虐待兒童生殖道或其他標(biāo)本前須先征得其同意。STD在受性侵犯/虐待青春期前兒童中并不常見，不推薦常規(guī)檢測(cè)所有病原體。那些診斷為STD的兒童，應(yīng)篩查所有STD。以下兒童存在STD高風(fēng)險(xiǎn)，為檢查STD的明顯指征:(1)無性侵犯/虐待可疑，但有STD癥狀或體征。(2)攻擊者患STD或存在STD高風(fēng)險(xiǎn)，如有多個(gè)性伴或既往有STD史。(3)被陌生人性侵犯/虐待的兒童。(4)家庭中其他兒童/成人或兒童直接接觸者存在STD。(5)受性侵犯/虐待者或家屬要求檢查。(6)生殖道、口腔或肛門有精液或存在射精證據(jù)。

2.2 初次隨訪檢查首次隨訪，須檢查以下項(xiàng)目:(1)單純皰疹病毒。視診生殖道、肛周和口腔部位，觀察相應(yīng)部位分泌物、氣味、流血、刺激、疣和潰瘍病變情況。兒童STD臨床表現(xiàn)與成人不同。例如，單純皰疹病毒感染可能不出現(xiàn)典型水皰病變。單純皰疹病毒感染可提示性侵犯，標(biāo)本應(yīng)取自有水皰或潰瘍的生殖道或肛周部位。(2)NG培養(yǎng)。從男童/女童咽和肛門、女童陰道、男童尿道采集標(biāo)本。對(duì)青春期前女童不建議采集子宮頸標(biāo)本。若男童尿道出現(xiàn)大量分泌物，則采集尿道口標(biāo)本代替尿道內(nèi)標(biāo)本。由于診斷兒童NG感染具有法律意義，若行NG培養(yǎng)則必須依照標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)程序操作。革蘭染色涂片不能評(píng)估青春期前兒童淋病，不用于診斷或排除淋病。取自陰道、尿道、咽或直腸的標(biāo)本需快速劃在選擇培養(yǎng)基上以分離NG，將所有可疑NG分離株至少用兩種測(cè)試方法進(jìn)行鑒定。應(yīng)保留分離株以備額外或重復(fù)檢驗(yàn)。在應(yīng)用NAATs檢測(cè)之前向?qū)＜易稍儥z測(cè)的可行性。NAATs可用于檢測(cè)女童陰道和尿道標(biāo)本，是男童尿道或尿液標(biāo)本及所有兒童生殖器以外標(biāo)本首選培養(yǎng)方法。應(yīng)保留分離株以備額外或重復(fù)檢驗(yàn)。(3)CT。從男童/女童肛門和女童陰道采集標(biāo)本。青春期前男童尿道衣原體感染可能性極低，不需專門取尿道內(nèi)標(biāo)本。如尿道有大量分泌物，則只取尿道口標(biāo)本。不建議取男童或女童咽拭子行CT檢測(cè)。只能使用標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)系統(tǒng)分離CT。分離出CT須在顯微鏡下確認(rèn)，鏡下可見由CT特異單克隆抗體形成的熒光物。酶聯(lián)免疫熒光法為非確診方法，應(yīng)保留分離株。衣原體非培養(yǎng)試驗(yàn)〔如非擴(kuò)增探針，酶聯(lián)免疫熒光法和直接免疫熒光法(DFA)〕不能特異地用于性侵犯/虐待兒童檢測(cè)。NAATs可用于檢測(cè)女童陰道或尿道CT。保留所有標(biāo)本以備額外檢驗(yàn)。尚無數(shù)據(jù)支持應(yīng)用核酸擴(kuò)增反應(yīng)檢測(cè)男童和女童生殖器以外標(biāo)本。培養(yǎng)仍為非生殖器部位病原體檢測(cè)的首選方法。(4)陰道毛滴蟲培養(yǎng)、陰道毛滴蟲檢測(cè)(陰道拭子標(biāo)本濕涂片法)和細(xì)菌性陰道病檢測(cè)。如果存在其他檢查適應(yīng)證，陰道毛滴蟲檢測(cè)不應(yīng)該局限于陰道分泌物。一些證據(jù)表明無癥狀性侵犯/虐待兒童，可能感染陰道毛滴蟲，接受治療是有益的。在兒童中推薦使用NAATs檢測(cè)陰道毛滴蟲的研究有限。沒有證據(jù)表明在兒童中使用NAATs方法檢測(cè)陰道毛滴蟲與在成年人中使用這些方法是不同的。(5)取陰道分泌物培養(yǎng)和濕涂片顯微鏡檢查診斷陰道滴蟲病和細(xì)菌性陰道病。(6)采血清樣本立即送檢診斷梅毒、HBV和HIV感染。保留一些標(biāo)本做后續(xù)分析和作為隨訪時(shí)血清學(xué)檢測(cè)基線。血清標(biāo)本應(yīng)立即行STD病原體相關(guān)抗體檢測(cè)。適于該項(xiàng)檢測(cè)的性傳播病原體包括決定是否行血清學(xué)檢測(cè)應(yīng)具體病例具體分析。

2.3 性侵犯72 h內(nèi)HIV暴露后處理包括:(1)分析當(dāng)?shù)豀IV流行情況及評(píng)價(jià)侵犯者HIV感染風(fēng)險(xiǎn)。(2)評(píng)估性侵犯/虐待影響HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境因素。(3)如進(jìn)行PEP，與專家討論治療方案。(4)如兒童有感染HIV的危險(xiǎn)，則與其監(jiān)護(hù)者討論是否行PEP，包括藥物的毒性反應(yīng)和未證實(shí)的價(jià)值。(5)如監(jiān)護(hù)者選擇PEP，則提供足夠藥物持續(xù)治療到隨訪期，初次評(píng)估后3～7 d應(yīng)重新評(píng)估，評(píng)估藥物耐受性;(6)兒童行PEP的藥物劑量不能超過成人劑量。(7)分別于初次評(píng)估、6周、3個(gè)月、6個(gè)月后檢測(cè)HIV抗體。

2.4 性侵犯后隨訪檢查梅毒、HIV、HBV和HPV感染應(yīng)特別受到關(guān)注，如初次檢查梅毒、HIV和HBV陰性及生殖器疣檢查陰性，推薦分別于性侵犯后約6周、3個(gè)月和6個(gè)月后再行血清學(xué)檢測(cè)及復(fù)查。HBV感染可通過非性交傳播，需要詳細(xì)分析HBV表面抗原檢測(cè)結(jié)果。行所有檢查前須征得患者同意。

2.5 PEP不建議對(duì)受性侵犯/虐待兒童進(jìn)行PEP，主要有以下理由:(1)受性侵犯/虐待兒童STD發(fā)病率很低;(2)青春期前女童比青少年或成人女性患上行性感染風(fēng)險(xiǎn)低;(3)通?？纱_保兒童能定期隨訪。有些兒童或其父母或監(jiān)護(hù)人擔(dān)心感染STD。這些擔(dān)心在某些情況下可能成為預(yù)防治療指征。應(yīng)在收集完標(biāo)本進(jìn)行診斷性試驗(yàn)后進(jìn)行PEP。

2.6 HIV感染風(fēng)險(xiǎn)性侵犯/虐待是兒童HIV感染的唯一已知風(fēng)險(xiǎn)。由于兒童性侵犯/虐待經(jīng)常與多個(gè)攻擊者有關(guān)，發(fā)生黏膜損傷可能性更大，兒童比青少年和成年性侵犯/虐待受害者患HIV風(fēng)險(xiǎn)更高。兒童必須考慮行HIV感染血清學(xué)試驗(yàn)，如果有可能，對(duì)受害者及整個(gè)家庭檢測(cè)HIV，并根據(jù)攻擊者患HIV感染可能性，具體病例具體分析。盡管在兒童和成人中PEP的價(jià)值尚不清楚，由于預(yù)防時(shí)間較短，在兒童中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)很小，嬰兒和兒童接受治療的概率較高，衛(wèi)生保健者應(yīng)該考慮兒童性暴露后是否可以及時(shí)接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒PEP(如72 h之內(nèi))、攻擊者是否感染HIV及高度依從預(yù)防方案的可能性。性侵犯/虐待兒童接受治療時(shí)應(yīng)該權(quán)衡潛在好處和嚴(yán)重不良反應(yīng)。如果考慮行抗反轉(zhuǎn)錄病毒PEP，應(yīng)該向?qū)I(yè)評(píng)估或治療HIV感染的兒童專家咨詢。

譯者點(diǎn)評(píng):

2015 年版指南有以下更新:(1)新增HBV疫苗接種的具體內(nèi)容。(2)新增HPV感染風(fēng)險(xiǎn)增加因素及其疫苗具體推薦應(yīng)用情況。(3)針對(duì)已攝入酒精或進(jìn)行避孕的受害者，可直接在家口服甲硝唑或替硝唑，而不是直接接受治療。(4)初次隨訪檢查項(xiàng)目由原來的5條增加到6條，新增陰道毛滴蟲檢測(cè)。(5)在HIV感染風(fēng)險(xiǎn)中新定義了非職業(yè)性HIV暴露后預(yù)防(nPEP)，把原來的PEP改為nPEP，并新增非職業(yè)性HIV暴露的評(píng)估和治療方法，把HIV暴露風(fēng)險(xiǎn)分為重大暴露風(fēng)險(xiǎn)和可忽略暴露風(fēng)險(xiǎn)。(6)推薦PEP方案中:刪除阿奇霉素和強(qiáng)力霉素方案，增加了替硝唑方案，替硝唑2 g，口服，單劑量。針對(duì)NG感染預(yù)防，將頭孢曲松鈉或頭孢克圬的選擇使用改為只用頭孢曲松鈉(7)把原來常規(guī)的初次和2周后2次隨訪檢查，改為僅進(jìn)行1次初次檢查，個(gè)別案例需增加隨訪次數(shù)。

(原文見:《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》雜志官網(wǎng):http://www.chinagp.net)

(本文編輯:趙躍翠)

CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Sexual Assault and Abuse and STDs

Sexual assault;Sexually transmitted diseases;Diagnosis;Therapy;Post－exposure prophylaxis

R 246.7

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.002

2015－08－12)

譯者單位:518036廣東省深圳市，北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科(樊尚榮);安徽醫(yī)科大學(xué)(張?zhí)鹛?