樊尚榮，張?zhí)鹛?編譯)

2015年美國疾病控制中心性傳播疾病的診斷和治療指南(續(xù))
——性侵犯/虐待受害者性傳播疾病的診斷和治療指南

樊尚榮，張?zhí)鹛?編譯)

性侵犯;性傳播疾病;診斷;治療;暴露后預防

樊尚榮，張?zhí)鹛?編譯)．2015年美國疾病控制中心性傳播疾病的診斷和治療指南(續(xù))——性侵犯/虐待受害者性傳播疾病的診斷和治療指南［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(29):3516－3518．［www.chinagp.net］

Fan SR，Zhang TT．CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of sexual assault and abuse and STDs［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3516－3518．

1 成人和青少年

本指南僅針對性侵犯/虐待受害者性傳播疾病(STD)的發(fā)現(xiàn)、預防、治療及治療指征。有關性侵犯/虐待調查、收集非微生物學標本等法醫(yī)檔案及對有妊娠可能或生理/心理創(chuàng)傷處理等不在本指南范圍。為使受害者遠期創(chuàng)傷最小化，必須由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師對受害者進行檢查操作。為診斷STD而獲得生殖道標本或其他標本前必須征得受害者同意。滴蟲病、細菌性陰道病、淋病和沙眼衣原體(CT)感染是受害者最常見的感染，但受害者存在這些感染未必就是在性侵犯/虐待過程中獲得的。女性CT和淋病奈瑟菌(NG)感染可引起上行性感染。受害者在性侵犯/虐待后注射乙型肝炎病毒(HBV)疫苗可預防感染乙肝。女性受害者也有感染人乳頭瘤病毒(HPV)的風險，推薦26歲以上女性接種HPV疫苗。需評估育齡女性受害者是否妊娠。

1.1 性傳播疾病評估

1.1.1 初次檢查包括以下內容:(1)采用核酸擴增試驗(NAATs)檢測CT和NG。(2)采用尿道或陰道拭子濕涂片顯微鏡檢查、培養(yǎng)或床旁檢測滴蟲病和外陰陰道假絲酵母菌病。(3)采血快速評估HIV感染、HBV感染和梅毒。檢查這些項目前須征得受害者同意。

1.1.2 隨訪檢查初次檢查后，隨訪檢查有以下價值: (1)檢測出性侵犯/虐待時或性侵犯/虐待后出現(xiàn)的新感染;(2)如有指征，注射HBV疫苗;(3)完成咨詢和治療其他STD;(4)如有治療，監(jiān)測預防性藥物治療的不良反應及遠期效果。如已進行過初次檢查，應在1周內行隨訪檢查，以保證在出現(xiàn)陽性檢查結果時能及時與受害者討論和治療。如果初次檢查陰性但未進行治療，應在受到性侵犯/虐待后1～2周內復查STD。性侵犯/虐待所致感染，其微生物量可能不多，有時在初次檢查時未被檢出;除已進行預防性治療且治愈者不能檢出外，部分可在隨訪檢查時檢出。如已治療，只要受害者有癥狀，就應該進行再次檢測，在1～2個月后的后續(xù)隨訪中應該重新評估生殖器疣等情況。對已經(jīng)診斷存在其他STD的受害者更應該仔細檢查。如受害者梅毒、HIV初次血清學測試陰性或不能排除感染，且已治療，在受害者出現(xiàn)癥狀時應復查。如未預防性治療，應在1周內隨訪檢查，保證在出現(xiàn)陽性測試結果時能及時與受害者討論和治療。如受害者梅毒、HIV初次血清學檢查陰性但不能排除感染，應分別在6周、3個月、6個月后進行復查。在首次檢查和隨訪檢查中，應咨詢患者: (1)STD相關癥狀，如出現(xiàn)相關癥狀則立即行相關檢查;(2)完成STD預防性治療前避免性生活。

1.2 治療因性侵犯/虐待受害者隨訪依從性很差，提倡對性侵犯受害者進行常規(guī)預防性治療。包括:(1)如果攻擊者HBV狀態(tài)未知或者受害者之前未接種過HBV疫苗，在受侵犯之后應進行HBV疫苗接種，無需接種HBV免疫球蛋白。如果已知攻擊者HBV表面抗原陽性，未接種過疫苗的受害者應該接種HBV疫苗和HBV免疫球蛋白。對既往未接種疫苗的受害者，于初次檢查時接種疫苗，并分別于第1次接種后1～2個月和4～6個月再次隨訪接種HBV疫苗。(2)CT、NG感染和滴蟲病按經(jīng)驗性抗微生物方案治療。(3)對可能導致妊娠的受害者采取緊急避孕措施。(4)推薦對9～26歲女性受害者和9～21歲男性受害者接種HPV疫苗。對未接種HPV疫苗或未完全接種疫苗的男男性行為者，推薦對26歲以上者接種HPV疫苗，在性侵犯/虐待受害者首次檢查時給予HPV疫苗接種。后續(xù)接種在首次接種后1～2個月和6個月。(5)暴露后預防性治療(PEP)根據(jù)風險推薦個體化方案。PEP包括:頭孢曲松鈉250 mg，肌肉注射，單劑量;加阿奇霉素1 g，口服，單劑量;加甲硝唑2 g，口服，單劑量;或加替硝唑2 g，口服，單劑量。

1.3 性侵犯72 h內的評估包括:(1)評價攻擊者HIV感染風險，檢測HIV。(2)評估受害者是否需要行PEP。(3)如考慮進行PEP，應與相關專家討論治療方案。(4)如受害者存在HIV感染風險，討論抗HIV預防性治療的利弊。(5)如受害者接受抗HIV預防性治療，應提供足夠藥物，持續(xù)治療至隨訪期結束;于初次評價后3～7 d對其重新評估，評價藥物耐受性。(6)如開始行PEP，在治療前檢查血常規(guī)和血生化，但首次PEP無需等待化驗結果。(7)初次評估包括HIV抗體檢測;并分別于6周、3個月、6個月后復查。如提供非職業(yè)性HIV暴露后預防(nPEP)，應該與患者討論以下事項:(1)未證實nPEP的價值和抗HIV治療的毒性;(2)定期隨訪的重要性;(3)依從推薦劑量的好處;(4)盡早開始行PEP的必要性，如在受侵犯后即刻或72 h內開始nPEP。越早開始nPEP效果越好。應強調nPEP對成人和兒童均有很好的耐受性，嚴重不良反應罕見。

2 兒童

本指南僅針對兒童性侵犯/虐待受害者STD的發(fā)現(xiàn)和治療。受害兒童的心理治療和法律問題不在本指南范圍內。非新生兒期發(fā)現(xiàn)兒童STD強烈提示存在性侵犯/虐待。這種兒童STD發(fā)現(xiàn)的意義在于通過檢測病原體發(fā)現(xiàn)兒童性侵犯/虐待的可能證據(jù)。后天性淋病、梅毒、CT感染及非輸血、非圍生期HIV感染均提示存在性侵犯/虐待。3歲及以上兒童CT感染提示性侵犯/虐待，3歲以下兒童不大可能由圍生期獲得的CT感染也常提示存在性侵犯/虐待。診斷為滴蟲病、生殖器皰疹、肛門及生殖器疣時應懷疑性侵犯/虐待。對可能通過性傳播感染兒童性侵犯/虐待的調查應由接受過相關培訓的醫(yī)生完成。對性侵犯/虐待兒童所檢測到的病原體不同，其在確定兒童性侵犯/虐待中的價值不同，淋病、梅毒、CT和HIV感染對性侵犯/虐待有診斷價值，滴蟲病需高度懷疑性侵犯/虐待，生殖器疣和皰疹需懷疑性侵犯/虐待，細菌性陰道病的意義尚未確定。除細菌性陰道病外，發(fā)現(xiàn)以上提及的病原體均應報告。通常情況下，新生兒期以后發(fā)現(xiàn)的性傳播感染，均可作為性侵犯/虐待的證據(jù)。但存在例外，有些幼兒生殖器感染如陰道毛滴蟲或直腸/生殖器CT感染可能是圍生期獲得感染的結果，在CT感染案例中有發(fā)現(xiàn)感染持續(xù)2～3年者。一些受性侵犯/虐待兒童可出現(xiàn)生殖器疣。單獨存在的細菌性陰道病在性侵犯/虐待診斷中的意義較小。另外，兒童中HBV感染也可能由家庭成員感染所致。如果不能證明STD是經(jīng)過非性接觸傳播感染，均應考慮性侵犯/虐待可能。

2.1 STD評估檢查受性侵犯/虐待兒童時應遵循疼痛和創(chuàng)傷最小化原則。檢查和收集青春期前兒童陰道標本可引起不適，應由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作以避免對兒童造成生理和心理創(chuàng)傷。為評估STD，在獲得受性侵犯/虐待兒童生殖道或其他標本前須先征得其同意。STD在受性侵犯/虐待青春期前兒童中并不常見，不推薦常規(guī)檢測所有病原體。那些診斷為STD的兒童，應篩查所有STD。以下兒童存在STD高風險，為檢查STD的明顯指征:(1)無性侵犯/虐待可疑，但有STD癥狀或體征。(2)攻擊者患STD或存在STD高風險，如有多個性伴或既往有STD史。(3)被陌生人性侵犯/虐待的兒童。(4)家庭中其他兒童/成人或兒童直接接觸者存在STD。(5)受性侵犯/虐待者或家屬要求檢查。(6)生殖道、口腔或肛門有精液或存在射精證據(jù)。

2.2 初次隨訪檢查首次隨訪，須檢查以下項目:(1)單純皰疹病毒。視診生殖道、肛周和口腔部位，觀察相應部位分泌物、氣味、流血、刺激、疣和潰瘍病變情況。兒童STD臨床表現(xiàn)與成人不同。例如，單純皰疹病毒感染可能不出現(xiàn)典型水皰病變。單純皰疹病毒感染可提示性侵犯，標本應取自有水皰或潰瘍的生殖道或肛周部位。(2)NG培養(yǎng)。從男童/女童咽和肛門、女童陰道、男童尿道采集標本。對青春期前女童不建議采集子宮頸標本。若男童尿道出現(xiàn)大量分泌物，則采集尿道口標本代替尿道內標本。由于診斷兒童NG感染具有法律意義，若行NG培養(yǎng)則必須依照標準培養(yǎng)程序操作。革蘭染色涂片不能評估青春期前兒童淋病，不用于診斷或排除淋病。取自陰道、尿道、咽或直腸的標本需快速劃在選擇培養(yǎng)基上以分離NG，將所有可疑NG分離株至少用兩種測試方法進行鑒定。應保留分離株以備額外或重復檢驗。在應用NAATs檢測之前向專家咨詢檢測的可行性。NAATs可用于檢測女童陰道和尿道標本，是男童尿道或尿液標本及所有兒童生殖器以外標本首選培養(yǎng)方法。應保留分離株以備額外或重復檢驗。(3)CT。從男童/女童肛門和女童陰道采集標本。青春期前男童尿道衣原體感染可能性極低，不需專門取尿道內標本。如尿道有大量分泌物，則只取尿道口標本。不建議取男童或女童咽拭子行CT檢測。只能使用標準培養(yǎng)系統(tǒng)分離CT。分離出CT須在顯微鏡下確認，鏡下可見由CT特異單克隆抗體形成的熒光物。酶聯(lián)免疫熒光法為非確診方法，應保留分離株。衣原體非培養(yǎng)試驗〔如非擴增探針，酶聯(lián)免疫熒光法和直接免疫熒光法(DFA)〕不能特異地用于性侵犯/虐待兒童檢測。NAATs可用于檢測女童陰道或尿道CT。保留所有標本以備額外檢驗。尚無數(shù)據(jù)支持應用核酸擴增反應檢測男童和女童生殖器以外標本。培養(yǎng)仍為非生殖器部位病原體檢測的首選方法。(4)陰道毛滴蟲培養(yǎng)、陰道毛滴蟲檢測(陰道拭子標本濕涂片法)和細菌性陰道病檢測。如果存在其他檢查適應證，陰道毛滴蟲檢測不應該局限于陰道分泌物。一些證據(jù)表明無癥狀性侵犯/虐待兒童，可能感染陰道毛滴蟲，接受治療是有益的。在兒童中推薦使用NAATs檢測陰道毛滴蟲的研究有限。沒有證據(jù)表明在兒童中使用NAATs方法檢測陰道毛滴蟲與在成年人中使用這些方法是不同的。(5)取陰道分泌物培養(yǎng)和濕涂片顯微鏡檢查診斷陰道滴蟲病和細菌性陰道病。(6)采血清樣本立即送檢診斷梅毒、HBV和HIV感染。保留一些標本做后續(xù)分析和作為隨訪時血清學檢測基線。血清標本應立即行STD病原體相關抗體檢測。適于該項檢測的性傳播病原體包括決定是否行血清學檢測應具體病例具體分析。

2.3 性侵犯72 h內HIV暴露后處理包括:(1)分析當?shù)豀IV流行情況及評價侵犯者HIV感染風險。(2)評估性侵犯/虐待影響HIV傳播風險的環(huán)境因素。(3)如進行PEP，與專家討論治療方案。(4)如兒童有感染HIV的危險，則與其監(jiān)護者討論是否行PEP，包括藥物的毒性反應和未證實的價值。(5)如監(jiān)護者選擇PEP，則提供足夠藥物持續(xù)治療到隨訪期，初次評估后3～7 d應重新評估，評估藥物耐受性;(6)兒童行PEP的藥物劑量不能超過成人劑量。(7)分別于初次評估、6周、3個月、6個月后檢測HIV抗體。

2.4 性侵犯后隨訪檢查梅毒、HIV、HBV和HPV感染應特別受到關注，如初次檢查梅毒、HIV和HBV陰性及生殖器疣檢查陰性，推薦分別于性侵犯后約6周、3個月和6個月后再行血清學檢測及復查。HBV感染可通過非性交傳播，需要詳細分析HBV表面抗原檢測結果。行所有檢查前須征得患者同意。

2.5 PEP不建議對受性侵犯/虐待兒童進行PEP，主要有以下理由:(1)受性侵犯/虐待兒童STD發(fā)病率很低;(2)青春期前女童比青少年或成人女性患上行性感染風險低;(3)通?？纱_保兒童能定期隨訪。有些兒童或其父母或監(jiān)護人擔心感染STD。這些擔心在某些情況下可能成為預防治療指征。應在收集完標本進行診斷性試驗后進行PEP。

2.6 HIV感染風險性侵犯/虐待是兒童HIV感染的唯一已知風險。由于兒童性侵犯/虐待經(jīng)常與多個攻擊者有關，發(fā)生黏膜損傷可能性更大，兒童比青少年和成年性侵犯/虐待受害者患HIV風險更高。兒童必須考慮行HIV感染血清學試驗，如果有可能，對受害者及整個家庭檢測HIV，并根據(jù)攻擊者患HIV感染可能性，具體病例具體分析。盡管在兒童和成人中PEP的價值尚不清楚，由于預防時間較短，在兒童中出現(xiàn)嚴重不良反應風險很小，嬰兒和兒童接受治療的概率較高，衛(wèi)生保健者應該考慮兒童性暴露后是否可以及時接受抗反轉錄病毒PEP(如72 h之內)、攻擊者是否感染HIV及高度依從預防方案的可能性。性侵犯/虐待兒童接受治療時應該權衡潛在好處和嚴重不良反應。如果考慮行抗反轉錄病毒PEP，應該向專業(yè)評估或治療HIV感染的兒童專家咨詢。

譯者點評:

2015 年版指南有以下更新:(1)新增HBV疫苗接種的具體內容。(2)新增HPV感染風險增加因素及其疫苗具體推薦應用情況。(3)針對已攝入酒精或進行避孕的受害者，可直接在家口服甲硝唑或替硝唑，而不是直接接受治療。(4)初次隨訪檢查項目由原來的5條增加到6條，新增陰道毛滴蟲檢測。(5)在HIV感染風險中新定義了非職業(yè)性HIV暴露后預防(nPEP)，把原來的PEP改為nPEP，并新增非職業(yè)性HIV暴露的評估和治療方法，把HIV暴露風險分為重大暴露風險和可忽略暴露風險。(6)推薦PEP方案中:刪除阿奇霉素和強力霉素方案，增加了替硝唑方案，替硝唑2 g，口服，單劑量。針對NG感染預防，將頭孢曲松鈉或頭孢克圬的選擇使用改為只用頭孢曲松鈉(7)把原來常規(guī)的初次和2周后2次隨訪檢查，改為僅進行1次初次檢查，個別案例需增加隨訪次數(shù)。

(原文見:《中國全科醫(yī)學》雜志官網(wǎng):http://www.chinagp.net)

(本文編輯:趙躍翠)

CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Sexual Assault and Abuse and STDs

Sexual assault;Sexually transmitted diseases;Diagnosis;Therapy;Post－exposure prophylaxis

R 246.7

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.002

2015－08－12)

譯者單位:518036廣東省深圳市，北京大學深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科(樊尚榮);安徽醫(yī)科大學(張?zhí)鹛?