Keller手術治療老年人拇趾外翻畸形的臨床療效

閆行超劉彬劉鑒峰張亞楠劉凱邵江波劉澤強

(吉林大學第一醫(yī)院手足外科，吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討采用Keller手術治療老年人拇趾外翻畸形的臨床療效。方法自2010年1月至2014年1月該院采用Keller手術治療老年人拇趾外翻畸形共26例35足；其中女19例26足，男7例9足，年齡60～79歲，平均64.9歲。術后軟敷料包扎，使拇趾處于矯正位，鋼針固定4 w，拔除鋼針后開始關節(jié)功能練習。結果本組26例手術全部成功，無手術并發(fā)癥。26例(35足)隨訪6個月～4年(平均2年3個月)，優(yōu)良率88.6%。術后患足X線攝片與術前片比較：拇趾外翻角平均改善15.7°；I跖骨間角平均改善2.9°。結論采用Keller手術治療老年人拇趾外翻的療效令人滿意，保守治療無效應當積極采取手術治療，且手術治療能明顯改善老年人的生活質量。

關鍵詞〔〕拇趾外翻；畸形；Keller手術

中圖分類號〔〕R659〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：劉彬(1972-)，男，博士，博士后，博士生導師，主要從事手足外科研究。

第一作者：閆行超(1987-)，男，碩士，主要從事手足外科研究。

拇趾外翻畸形是足踝外科常見疾病，多見于女性患者，以拇趾外展、拇囊形成并疼痛、第I跖骨內(nèi)收為主要特點〔1〕。目前拇趾外翻在老年人群中的發(fā)病率逐年升〔2〕，超過65歲的患者拇趾外翻的患病率約是35.7%〔1〕，老年人拇趾外翻除了具有疼痛及步行困難等常見表現(xiàn)外，同時還有骨質疏松，內(nèi)科合并疾病多，下肢組織愈合能力和血液循環(huán)差等特點〔3〕。因此，在手術方式的選擇及治療策略上必須考慮老年人自身的特殊性，盡量避免手術并發(fā)癥的發(fā)生。本文采取Keller術式治療老年人拇趾外翻畸形患者效果滿意，通過手術治療，患者的生活質量有明顯的改善。

1資料與方法

1.1一般資料我院自2008年1月至2014年1月采用Keller術式治療老年人拇趾外翻畸形26例患者35足，隨訪時間6個月～4年(平均2年3個月)；9例為雙側，17例為單側，男7例9足，女19例26足，年齡60~79〔平均(64.9±12.6)〕歲；術前測量患足X線正位片示拇外翻角(HVA)30°~45°，平均(33.9°±9.82°)；第1、2跖骨間夾角(IMA)8°~16°，平均(12.4°±4.07°)。所有病例均伴有拇囊炎，行走時均表現(xiàn)為不同程度的前足疼痛，其中12例17足有第一跖趾關節(jié)退行性改變。10例12足同時伴有第2趾仰趾畸形。伴隨疾病：高血壓16例，骨質疏松13例，冠心病7例，糖尿病3例，痛風3例，腦血管病1例，心律失常1例，前列腺增生1例。

1.2術前準備本組拇外翻患者入院后行實驗室檢查、心電圖、心臟彩超、胸片、肺功能、下肢血管彩色多普勒超聲等檢查，了解病人全身狀況和耐受手術、麻醉的能力，根據(jù)伴隨疾病種類和程度進行針對性治療，使之達到最佳狀態(tài)以保證手術安全。根據(jù)全面檢查結果給予相應處理后再擇期行手術治療。

1.3麻醉對于伴隨高血壓、心腦血管疾病及呼吸功能異常的患者，手術前請麻醉醫(yī)師會診，評定麻醉風險，提前做好準備。根據(jù)具體情況，選用全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉。

1.4手術方法根據(jù)具體情況，選用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，麻醉成功后，患者取平臥位，捆扎止血帶，取第1跖趾關節(jié)內(nèi)側縱形切口，長約3 cm，切開皮膚、皮下組織，注意保護皮神經(jīng)。然后縱行切開內(nèi)側關節(jié)囊，分別向背側、跖側剝離并翻開，顯露拇跖關節(jié)腔、跖骨頭內(nèi)側骨突及近節(jié)趾骨的近端，沿跖骨頭內(nèi)側矢狀溝由遠至近切除增生的骨贅及增厚的炎性滑囊，磨光銼鈍截骨面。然后清理并切除近節(jié)趾骨基底部附著的軟組織，將近節(jié)趾骨從跖骨頭處脫位，切除近節(jié)趾骨，長度不超過其全長的1/3，經(jīng)關節(jié)腔切開松解對側攣縮的關節(jié)囊。用2枚1.2 mm克氏針縱行交叉固定拇趾于背伸5、外展10位，維持跖拇關節(jié)對位及關節(jié)間隙約0.5~1.0 cm，重疊縫合第1跖趾關節(jié)囊瓣并提供內(nèi)側支撐。伴有第2趾仰趾畸形者行趾長伸肌腱延長術或趾間(跖趾間)關節(jié)融合術。

1.5術后處理術后給予充分的鎮(zhèn)痛治療，預防劇烈疼痛導致的血壓增高，心、腦血管意外。治療相關內(nèi)科疾病，術后3 d臥床抬高患肢，換藥時在第1、2趾之間放置紗布卷起分隔墊作用。術后患足腫脹者可給予口服馬栗種子提取物消腫治療，術后第1天開始康復訓練，包括患肢肌肉收縮練習及關節(jié)活動練習。術后第14天視情況拆線，克氏針固定4 w后拔除鋼針，開始關節(jié)活動練習。

1.6統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0軟件進行配對t檢驗。

2結果

本組26例35足，麻醉過程平穩(wěn)，手術全部成功，無手術副損傷。圍術期伴隨疾病無發(fā)作或加重，未出現(xiàn)全身及局部并發(fā)癥。隨訪時間6個月～6年6個月，平均4年1個月。根據(jù)評價療效的標準〔4〕：(1)足的外觀改善，走路時步態(tài)平穩(wěn)。(2)HVA及IMA恢復正常范圍。(3)走路時第1跖骨頭內(nèi)側無疼痛，足底部胼胝體消失或減輕。(4)拇趾屈曲自如，拇趾抓地有力。療效評價上述達到4點為優(yōu)，達到2～3點為良，達到1點為有效。本組結果優(yōu)12足，良19足，優(yōu)良率為88.6%。其中有18例24足(68.6%)自述在拔除克氏針后4～6個月內(nèi)拇趾力量小，半年后通過功能康復練習逐漸恢復。4例7足術后患足腫脹半年左右。隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)跖骨痛、拇內(nèi)翻、畸形復發(fā)等并發(fā)癥，無再次手術病例。

測量HVA術前為(33.9°±9.82°)，末次隨訪時為(18.2°±8.03°)，平均糾正15.7°，差異有非常顯著性意義(t=17.47，P<0.01)；IMA術前為(12.4°±4.07°)，末次隨訪時為(9.5±5.39°)，平均糾正2.9°，差異有顯著性意義(t=3.59，P<0.05)。

3討論

拇趾外翻畸形是第一跖趾關節(jié)最常見的畸形，尤以女性多見，畸形一旦形成后，難以自行矯正〔5〕。拇趾外翻是引起老年人足痛癥的重要原因之一。隨著患者年齡增長，在足部負重和鞋的擠壓等外部因素作用下，足部生物力學結構紊亂，畸形和局部疼痛等癥狀逐漸加重。拇趾的外翻畸形與拇囊炎引起的疼痛給患者穿鞋與行走帶來諸多不便，并增加了老年人摔倒的風險，生活質量明顯下降〔6〕。

據(jù)文獻報道，拇趾外翻的治療方法多達200多種〔7〕，但大多數(shù)已被臨床拋棄。針對老年拇趾外翻患者，老年人生理功能減退，經(jīng)常合并各種慢性疾病，耐受麻醉、手術的能力減弱，手術風險大，并發(fā)癥發(fā)生率高，術前必須重視并積極處理老年拇趾外翻患者伴隨的各種內(nèi)科疾病。老年人拇趾外翻的治療需要考慮多方面因素，不僅僅要根據(jù)畸形程度、畸形范圍和畸形成分(軟組織畸形或骨骼畸形)決定手術方式，還要考慮到末梢血液循環(huán)、骨愈合能力及骨質疏松等問題〔8〕。

老年人拇趾外翻畸形嚴重，以疼痛為主，活動量相對較少，大部分伴有骨質疏松，手術治療可以選擇Keller跖拇關節(jié)成形術，即切除近節(jié)趾骨和第1跖骨內(nèi)側骨贅，尤其適用于伴有跖拇關節(jié)退行性改變的老年患者。切除近節(jié)趾骨可松弛攣縮的軟組織，降低拇長伸肌腱的弓弦狀作用，消除第1跖趾關節(jié)外側的彎曲應力，進而矯正拇趾外翻畸形，緩解疼痛癥狀。但并不能有效矯正跖骨內(nèi)翻畸形，所以應用Keller手術的拇趾外翻患者IMA一般不超過13°〔5〕。本方法手術簡單，能有效解決了中重度老年拇趾外翻疼痛問題，但Keller手術也有較多的并發(fā)癥，常見的包括畸形復發(fā)、拇趾內(nèi)翻、拇趾過伸、爪形趾、跖痛癥等〔9〕。在術中、術后需加以注意，防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

Keller手術切除近節(jié)趾骨，造成拇趾短縮，會在短期內(nèi)造成拇趾活動乏力，但并不對整個足的行走功能造成明顯影響。術中注意事項：(1)Keller手術由于切除了近節(jié)趾骨，導致拇趾縮短，術后拇趾負重減少，更容易導致跖骨痛的發(fā)生，另外還會造成伸拇、屈拇無力，因此拇趾近節(jié)趾骨切骨量要適當，一般為趾骨近節(jié)近端截骨量1/3。(2)在克氏針固定跖趾關節(jié)時，應盡量手法外移第1跖骨，使拇趾置于第1跖骨末端上，近節(jié)趾骨截骨面內(nèi)側不能超過第1跖骨頭關節(jié)面內(nèi)側。(3)近節(jié)趾骨截骨面與第1跖骨之間用兩枚克氏針交叉內(nèi)固定，固定牢固，防止拇指旋轉，利于關節(jié)囊的修復。(4)重度拇外翻畸形伴有明顯的籽骨脫位的患者，術中應切除外側籽骨，這樣拇收肌和拇短屈肌聯(lián)合腱不會通過關節(jié)囊-籽骨-跖板和滑動裝置牽拉外移拇長屈肌腱及拇趾，避免畸形復發(fā)〔5〕。

此外，拇趾外翻矯形屬于末梢手術，老年人末梢循環(huán)功能減退，骨骼及軟組織愈合能力差，關節(jié)、韌帶常有退變、老化，手術后容易出現(xiàn)肢體腫脹、關節(jié)僵硬、關節(jié)功能恢復不良，因此老年人拇趾外翻矯形術后的康復訓練尤為重要〔10〕。術后及時、有效、系統(tǒng)的康復訓練對于提高手術療效，改善肢體血液循環(huán)，減少術后并發(fā)癥，盡早恢復肢體功能有重要幫助。麻醉作用消失后，即鼓勵患者開始患肢踝、膝、髖關節(jié)主動活動練習及肌肉鍛煉。

綜上，Keller手術簡單、快捷易行，解除疼痛效果滿意，對合并多種內(nèi)科疾病，不能承受更多手術的老年患者尤為適合。對于老年人拇趾外翻的手術治療，不但要重視拇趾外翻畸形本身的矯正治療，同時也要重視老年人內(nèi)科并發(fā)癥的處理，只有這樣才能有效地降低手術并發(fā)癥，最終獲得滿意的臨床療效。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)