雙微導管技術在血管內(nèi)介入栓塞治療老年顱內(nèi)寬頸動脈瘤中的應用

徐翔張志勇1鄭宇王大永劉東姜立先

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)介入科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討雙微導管技術在血管內(nèi)介入栓塞治療老年顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者中的安全性和有效性。方法收集2010年9月至2012年11月經(jīng)雙微導管技術介入栓塞治療的58例老年顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者的臨床資料，回顧性分析術中血栓栓塞和動脈瘤破裂的發(fā)生率和臨床預后。結果58例患者的58個動脈瘤全部行雙微導管技術栓塞，術中2例(3.4%)發(fā)生血栓栓塞，1例(1.7%)動脈瘤破裂。術后即時造影顯示46個動脈瘤(79.3%)完全栓塞，7個動脈瘤(12.1%)次全栓塞，5個動脈瘤(8.6%)不全栓塞。術后1例(1.7%)患者死亡，2例(3.4%)患者重殘。32例患者術后0.5~2.0年格拉斯哥預后評分(GOS)：1分(死亡)6例(18.6%)，2分(植物生存)0例(0%)，3分(重度殘疾)2例(6.3%)，4分(中度殘疾)3例(9.3 %)，5分(恢復良好) 21例(65.8%)。結論雙微導管技術介入栓塞治療老年寬頸顱內(nèi)動脈瘤患者安全、有效，尤其適合不宜應用球囊輔助或者支架輔助栓塞的老年患者。

關鍵詞〔〕雙微導管；顱內(nèi)動脈瘤；血管內(nèi)栓塞

中圖分類號〔〕R73〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學科學研究重點課題計劃項目(20120181)

通訊作者：張志勇(1970-),女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事腫瘤病理的臨床與基礎研究。

1唐山市工人醫(yī)院病理科

第一作者：徐翔(1975-),男，副主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事腦血管病的介入治療研究。

血管內(nèi)介入栓塞術已成為治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的重要手段。由于老年患者顱內(nèi)動脈嚴重硬化迂曲，且易發(fā)生寬頸動脈瘤，致使導引導管和微導管在血管內(nèi)的穩(wěn)定性較差，從而難以做到完全栓塞。而以往使用的球囊塑形和支架輔助栓塞技術在有效保護動脈瘤瘤頸的同時極大地提高了寬頸動脈瘤的治愈率〔1〕，但這兩項技術仍存在許多局限性和不足〔2，3〕。雙微導管技術目前已成熟并廣泛應用于臨床診療實踐，但雙微導管技術在介入栓塞治療老年顱內(nèi)寬頸動脈瘤中的安全性和有效性目前仍無一致結論。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年9月至2012年11月在我科經(jīng)雙微導管技術介入栓塞治療的58例老年顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者的臨床資料，女45例，男13例；年齡65~85歲，平均(69.2±3.2)歲。均以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)癥狀。術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級25例，Ⅲ級9例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。

1.2影像學資料入院后患者均經(jīng)CT檢查證實存在SAH，經(jīng)全腦血管造影(DSA)檢查確診為顱內(nèi)寬頸動脈瘤。58個動脈瘤的發(fā)病部位：前交通動脈15個(25.9%)，后交通動脈31個(53.4%)，頸內(nèi)動脈7個(12.1%)，椎動脈或小腦后下動脈4個(6.9%)，大腦后動脈1個(1.7%)。58個動脈瘤的瘤頸2.4~11.5 mm，平均3.6 mm，瘤頸比0.8~2.0，平均1.0；34個(58.6%)動脈瘤瘤頸<4 mm，所有動脈瘤瘤頸比均<2.0。

1.3肝素抗凝方式術前給予3 000 U的肝素靜脈推注，術中按照每小時1 500 U的速度間斷給予肝素。

2結果

2.1栓塞結果參照國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗(ISAT)〔4〕以及Raymond等〔5〕提供的栓塞標準，58個動脈瘤中完全栓塞46個(79.3%)，次全栓塞7個(12.1%)，不全栓塞5個(8.6%)。

2.2手術相關并發(fā)癥58例患者中，2例(3.4%)術中發(fā)生血栓栓塞，均為大腦中動脈部分閉塞，術中應用10號微導管和微導絲以及動脈灌注尿皮質(zhì)醇進行機械取栓和化學溶栓，其中1例未獲得再通，術后出現(xiàn)感覺障礙，1例出現(xiàn)動脈瘤破裂，術中成功栓塞，患者術后14 d完全恢復。

2.3預后58例患者中，住院期間死亡1例?；颊邽?8歲的女性，入院CT示SAH和腦室內(nèi)積血，Hunt-Hess分級為Ⅴ級，F(xiàn)isher分級為Ⅳ級，行腦室外引流術置管后，急行后交通動脈瘤栓塞術，2 d后死亡。4例患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血性損傷，給予常規(guī)治療，2例患者在出院時GOS評分為3分。6例患者發(fā)生腦積水，其中2例患者接受腦室腹腔分流術。共32例患者術后0.5~2.0年隨訪，3例患者動脈瘤復發(fā)但均未接受再次治療；6例患者死亡，3例死于惡性腫瘤，3例死于心臟病。32例患者術后0.5~2.0年格拉斯哥預后評分(GOS)：1分(死亡)6例(18.6%)，2分(植物生存)0例(0%)，3分(重度殘疾)2例(6.3%)，4分(中度殘疾)3例(9.3%)，5分(恢復良好) 21例(65.8%)。

3討論

導致SAH的最主要病因是顱內(nèi)動脈瘤破裂。目前，隨著神經(jīng)介入的發(fā)展，越來越多的老年顱內(nèi)動脈瘤患者選擇血管內(nèi)介入栓塞治療，且患者的血管內(nèi)介入栓塞治療具有較高的并發(fā)癥〔5〕。導致并發(fā)癥發(fā)生率增高的原因，一方面是由于老年患者往往伴有高血壓、心臟病和糖尿病等慢性疾??；另外一方面是顱內(nèi)動脈粥樣硬化和迂曲，致使導引導管和微導管到位和栓塞困難。

雙微導管技術是目前治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的手段之一，其優(yōu)勢為：(1)技術上相對簡單；(2)應用傳統(tǒng)的6F導引導管即可；(3)微導管在狹窄硬化彎曲嚴重的動脈中容易被操控。相比而言，球囊和支架輸送導管直徑偏大，在血管中操作相對困難，具有較高潛在致手術相關并發(fā)癥發(fā)生風險〔1，3〕。老年患者全身凝血機制偏高，易導致動脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術中血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生，同時寬頸動脈瘤比其他顱內(nèi)動脈瘤更易發(fā)血栓栓塞。目前，國際上文獻報道的球囊輔助和支架輔助栓塞的總體血栓栓塞事件的發(fā)生率分別為4%~14%和0%~21%〔6〕，高于本研究結果，因此雙微導管技術栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤安全、可靠。此外，雙微導管技術栓塞顱內(nèi)寬動脈瘤術前或術后無需抗血小板治療，尤其在治療急性出血期顱內(nèi)寬頸動脈瘤時，術前抗血小板將會極大增加動脈瘤再破裂出血的風險〔7〕，況且有些患者動脈瘤栓塞術后需后續(xù)手術治療，如腦室外引流術、去骨瓣減壓術等。在這種情況下，術后抗血小板治療也會極大增加患者顱內(nèi)出血的風險。

雙微導管技術也有自身的局限性：(1)顱內(nèi)寬頸動脈瘤不完全栓塞比例高。(2)相比球囊或者支架輔助栓塞技術，雙微導管不能為載瘤動脈提供可靠保護。當動脈瘤頸太大時，彈簧圈不能穩(wěn)定于瘤腔內(nèi)而突出載瘤動脈，此時雙微導管技術無法做到動脈瘤完全栓塞。但是，由于老年患者遠期壽命相對較短，早期防止動脈瘤再次破裂出血應是關注的重點。

4參考文獻

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〔2014-03-11修回〕

(編輯徐杰)