老年尿失禁非藥物療法研究進展

劉躍華何桂香李艷群劉幼碩蹇在金

(中南大學湘雅二醫(yī)院老年病科，湖南長沙410011)

關(guān)鍵詞〔〕尿失禁；非藥物療法

中圖分類號〔〕R-1〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：蹇在金(1951-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事老年病研究。

第一作者：劉躍華(1979-)，女，主管護師，碩士，主要從事老年護理研究。

老年尿失禁(UI)患病率為15%～33.38%。因其嚴重影響患者身心健康和正常的人際交往，又稱為“社交癌”。目前其分類方法尚未完全統(tǒng)一。臨床最常見的是壓力性、急迫性和混合性UI。治療方法有手術(shù)、藥物和非藥物療法3大類。其中非藥物療法是老年UI的基礎(chǔ)治療措施，它能改善多數(shù)患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量，也是手術(shù)和藥物治療必要的輔助措施。本文就老年UI非藥物療法的研究進展進行綜述。

1去除可逆病因

約有1/3老年UI為暫時性。常見病因包括藥物、譫妄、泌尿系統(tǒng)感染、萎縮性尿道炎或陰道炎、活動受限、精神失常尤其是嚴重抑郁、尿液過多(如充血性心力衰竭、高鈣血癥)、便秘等。及時針對病因處理能減輕或消除UI。

2行為療法

2.1生活方式調(diào)整主要有定時排尿、避免對膀胱有刺激的食物、飲水管理、減少咖啡因的攝入、戒煙、戒酒、控制體重等〔1〕。通常白天排尿的時間間隔為2～4 h。對忘記排尿的老年人應(yīng)定時提醒；尿急不能及時入廁的，應(yīng)提供幫助。如無禁忌，老年人應(yīng)飲水1 500～2 000 ml/d，但睡前2～3 h應(yīng)限制飲水。減肥是超重和肥胖婦女UI的初始治療方法，減輕體重的5%～10%便可使其明顯獲益〔2〕。

2.2盆底肌肉鍛煉(PFMT)又稱Kegel運動。方法是收縮尿道、肛門和會陰部肌肉 5～10 s后放松，間隔5～10 s再重復上述動作，每次15 min，每天2～3次。平臥、站立或坐位均可，但鍛煉時大腿、背部和腹部肌肉要放松并保持如常呼吸。PFMT能增強盆底肌收縮力，提高尿道內(nèi)壓，并能抑制逼尿肌不自主收縮，從而減少UI。它是壓力性、急迫性和混合性UI的一線保守治療措施〔3〕。PFMT治療UI有效率為30%～75.67%，連續(xù)的、有監(jiān)督指導的PFMT效果更顯著〔4〕。使用一些輔助方法，如言語反饋(陰道或肛門檢查)、生物反饋、陰道錐等，可以使PFMT更準確和有效〔5，6〕。但也有研究者認為加用這些輔助方法與單純PFMT相比，患者漏尿情況、盆底肌肉力量、生活質(zhì)量、滿意度等改善無明顯差異〔7，8〕，這可能與研究人群、干預周期、督促措施和觀察指標等不同有關(guān)。

2.3膀胱訓練訓練前讓患者至少記錄3 d的排尿日記，以確定初始排尿間隔，制定排尿時間表，然后指導患者運用抑制尿急的方法，逐漸延長排尿間隔，以逐步減少排尿次數(shù)，增加膀胱容量，最后達到2～4 h排尿1次。抑制尿急的方法有：坐下來做5次深呼吸；做5次快速有力的盆底肌肉收縮運動；將注意力集中在需要專心的工作上等。適用于急迫性UI，可使75%～85%患者治愈或癥狀改善〔9〕。將膀胱訓練和PFMT同時進行，會比單一方法的效果更顯著〔10〕。

3物理療法

3.1電刺激將電極置于陰道或直腸，用低電流刺激陰部神經(jīng)，使壁內(nèi)或尿道周圍橫紋肌被動收縮，以提高尿道閉合壓，改善控尿能力。每次20 min，每周2次，6 w 1個療程。它是近年來國內(nèi)外研究認為對壓力性、急迫性和混合性UI均較為有效的方法。Pereira等〔11〕研究表明，老年女性UI患者電刺激治療6 w后，漏尿情況改善與對照組相比有統(tǒng)計學差異。另有文獻〔12〕報道電刺激結(jié)合生物反饋PFMT治療UI效果更佳，有效率達85.3%。

3.2體外電磁波刺激由計算機控制的體外電磁波刺激器是一種非侵入性的治療UI的儀器。它每秒可產(chǎn)生高達50次的脈沖，通過會陰神經(jīng)激活骶神經(jīng)纖維使其支配的橫紋括約肌和盆底肌收縮，并可提高尿道閉合壓力，抑制膀胱收縮，增加膀胱容量。每次20 min，每周2次，療程大多為 6～8 w。與電刺激比較，體外電磁波刺激可使盆底肌產(chǎn)生更強的自主收縮，且無需放置電極，臨床使用更加方便。但應(yīng)嚴格掌握其禁忌證：放置心臟起搏器、骨盆腔植入器；泌尿系感染、萎縮性陰道炎、陰道損傷/感染；半年內(nèi)曾施行骨盆腔手術(shù)；接受放療或化療的腫瘤患者等。體外電磁波刺激對各型UI的短期療效已得到眾多研究肯定，對治療前盆底肌力弱的患者效果更顯著。Fujishiro等〔13〕報道用體外電磁波治療75例壓力性UI患者，有效率達74%。但復發(fā)率很高，治療結(jié)束6個月后達53%〔14〕。延長療程是否能使治療效果更為持久或復發(fā)后再次治療是否適宜尚需進一步研究。

4心理干預

患者由于長期受到疾病困擾，往往存在強烈的心理沖突，如焦慮、抑郁、自我價值感降低，社會交往減少等，老年UI患者焦慮、抑郁的發(fā)生率分別高達80.6%和89.8%〔15〕。而心理干預可以使患者樹立信心，積極配合治療，出院后良好適應(yīng)日常生活、社會活動和人際交往〔16〕。

5皮膚護理

患者因尿液浸漬刺激皮膚，加上老年人皮膚的抵抗力降低，會陰部、骶尾部皮膚常出現(xiàn)紅腫、濕疹、糜爛等，即UI相關(guān)性皮炎。在美國，它影響41%的長期照護機構(gòu)的人群，給患者帶來巨大的痛苦，也增加了醫(yī)療費用。做好皮膚護理對老年UI患者極其重要。護理原則是盡量減少糞便或尿液刺激，溫和潔膚，最好應(yīng)用潤膚劑和皮膚保護劑〔17〕。根據(jù)患者個體特性、生活習慣、自我護理能力和UI的原因等，選擇適當?shù)氖Ыo理用品。尿墊是目前應(yīng)用最廣泛也最安全的UI護理用具。Sugama等〔18〕對尿墊進行改進，將吸水物質(zhì)集中在前部尿液排出位置，減少尿液滲漏到臀部皮膚，在防治失禁相關(guān)性皮炎方面相對常規(guī)尿墊更為有效。

6環(huán)境改造

老年人認知功能受損或行動障礙均可導致UI。應(yīng)根據(jù)患者情況改善環(huán)境中影響患者入廁的因素，如椅子和床邊設(shè)扶手以便患者起身、廁所張貼容易識別的標志、保持走道通暢、廁所的門容易打開和關(guān)閉、廁所地面防滑處理、升高馬桶座、廁所內(nèi)增加扶手椅、穿系松緊帶的褲子等。

7存在問題及展望

雖然多數(shù)UI患者僅需非藥物療法就能獲效，但由于“生病吃藥”的傳統(tǒng)觀念影響及服藥行為簡單、易于依從等原因，老年UI患者往往寄希望于藥物治療，而忽視了非藥物療法。我國社區(qū)老年女性UI患者中對PFMT知曉率僅為8%，經(jīng)常進行PFMT者僅占2.7%，且國內(nèi)缺乏專業(yè)的UI咨詢和治療服務(wù)機構(gòu)。由此提示，加強UI專門人才的培養(yǎng)，完善UI醫(yī)療服務(wù)及健康教育體系，提高老年人對UI管理的認知和行為水平是十分必要的實踐探討。

行為療法療效與患者長期堅持治療的依從性密切相關(guān)。而老年患者常常由于對其缺乏正確認識、忘記或因短時間內(nèi)未見明顯效果就放棄等原因，沒有堅持治療而影響了療效。如何采取針對性措施，提高患者的依從性仍需進一步研究。

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〔2014-07-11修回〕

(編輯安冉冉/杜娟)