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澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——隔膜和子宮帽

避孕，屏障；避孕器械，女用；隔膜；子宮帽

Danielle Mazza.澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——隔膜和子宮帽[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(9)：987-988.[www.chinagp.net]

Mazza D.General practice case analysis by professor danielle mazza from Australia——diaphragm and cap[J].Chinese General Practice，2015，18(9)：987-988.

1 病案簡(jiǎn)介

Margie是3個(gè)孩子的媽媽，27歲，最小的孩子剛6個(gè)月。上周她曾因?yàn)橄胝{(diào)換隔膜來醫(yī)院咨詢其全科醫(yī)生。有趣的是，Margie在22歲的時(shí)候生下了她的第1個(gè)孩子，24歲的時(shí)候生下了第2個(gè)孩子。第3個(gè)孩子也是計(jì)劃外的(她的隔膜一直放在床頭柜的抽屜里——經(jīng)常如此)。雖然她很高興有第3個(gè)孩子，但她絕對(duì)不希望在短期內(nèi)再次妊娠，所以，她計(jì)劃重新戴用隔膜，更頻繁地用其來避孕。當(dāng)她從手提袋里取出使用了5年的隔膜時(shí)，令她震驚的是，醫(yī)生告訴她，隔膜使用2年后需要更換。正如大多數(shù)關(guān)于避孕的咨詢一樣，全科醫(yī)生需要向Margie詢問的最重要問題是“你確定你希望不要很快再次妊娠？”。

Margie回答說：“非常確定”。她解釋說，她曾考慮一個(gè)更永久的避孕方式，如輸卵管結(jié)扎手術(shù)，但覺得自己太年輕了。因此，全科醫(yī)生理解了Margie在上次隔膜未能有效避孕的情況下，仍然堅(jiān)持使用隔膜避孕的原因。由此看來，Margie真的對(duì)其他避孕措施不了解，不喜歡激素類避孕藥，尤其是新生兒占用她太多時(shí)間的情況下，她也不能按時(shí)服藥。她的丈夫不喜歡使用避孕套，因此她不確定除了使用隔膜，還能采用何種避孕措施。

全科醫(yī)生詢問Margie是否考慮宮內(nèi)避孕器。她回答說：“不會(huì)，我真的不喜歡”。幸運(yùn)的是，全科醫(yī)生的抽屜里有個(gè)宮內(nèi)避孕器樣品，醫(yī)生將樣品拿出來展示給Margie看，Margie的第一反應(yīng)是這個(gè)避孕器很小，且沒有她想象中的那么可怕。醫(yī)生給Margie的建議是，宮內(nèi)避孕器對(duì)她而言是最好的避孕措施：她已經(jīng)有了孩子，在一夫一妻制的關(guān)系中，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的且可逆的避孕。全科醫(yī)生指出，目前宮內(nèi)避孕器能夠提供8～10年的避孕，使用之后毋須再擔(dān)心避孕，醫(yī)生可以在她需要的時(shí)候取出避孕器。她也可以選擇激素類宮內(nèi)避孕系統(tǒng)(曼月樂)、銅T或母體樂等宮內(nèi)避孕器。醫(yī)生向Margie解釋道，如果她不介意再次妊娠，可以繼續(xù)使用隔膜，使用隔膜的失敗率為12%，而子宮內(nèi)避孕器的失敗率僅為2%。

Margie了解相關(guān)信息后，回家與其丈夫商量，很快就回來進(jìn)行了婦科檢查及宮頸涂片，進(jìn)行了宮內(nèi)避孕器放置手術(shù)。

2 問題及解答

每位全科醫(yī)生應(yīng)該為患者提供足夠的避孕咨詢，這可以通過以下來實(shí)現(xiàn)：(1)從社區(qū)的計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)購買避孕輔導(dǎo)工具包，工具包內(nèi)包括宮內(nèi)避孕器，各種隔膜、子宮帽和避孕套，幾管殺精膏，演示避孕套應(yīng)用的塑料模型，塑料女性骨盆及其他有關(guān)材料；(2)致電當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥代表，索要過期宮內(nèi)避孕器、陰道環(huán)和皮下皮埋劑的樣品，如果商家希望女性顧客使用其產(chǎn)品，應(yīng)向全科醫(yī)生提供患者教育所需樣品；(3)學(xué)會(huì)如何戴用隔膜，隔膜的使用并不難學(xué)，學(xué)會(huì)就不易忘記，全科醫(yī)生應(yīng)該準(zhǔn)備一套安裝環(huán)，并為患者選擇正確型號(hào)的隔膜。

作為全科醫(yī)生，應(yīng)使患者對(duì)醫(yī)生提供的各種避孕方案有所了解。然而，驚奇地發(fā)現(xiàn)，許多婦女因?yàn)閺钠渑耘笥鸦蚰赣H那里獲知一些錯(cuò)誤信息，潛意識(shí)已將某些避孕方案排除。全科醫(yī)生需要尋找機(jī)會(huì)與女性患者探討所有避孕方法，確保婦女了解情況，以便在其生命中各階段選擇正確的避孕方法。

全科醫(yī)生的建議有助于降低婦女使用屏障類避孕工具失敗的風(fēng)險(xiǎn)。如下情況會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增高：(1)性交頻繁(>3次/周)；(2)避孕年限<30年；(3)個(gè)人風(fēng)格或性行為方式使堅(jiān)持避孕比較困難；(4)以前的避孕失?。?5)患者或其伴侶對(duì)目前是否妊娠持不同意見；(6)打算推遲，而不是預(yù)防妊娠。

2.1 隔膜的分類 目前有3種類型的隔膜：扁平狀彈簧隔膜最常用，螺旋彈簧隔膜更適合陰道肌肉強(qiáng)大的女性，弧形隔膜適合陰道張力差的女性。

2.2 子宮帽的類型 子宮帽有3種類型：套環(huán)形宮頸帽適合肌張力差的女性，其佩戴不受陰道的大小或形狀的影響，但其不適合宮頸較短或有嚴(yán)重撕裂的女性。Dumas或Vault帽是一個(gè)半球形的碗狀子宮帽，最適合不宜用套環(huán)形宮頸帽的女性。Vimule子宮帽是由套環(huán)形宮頸帽和Vault帽組合而成，適合宮頸過長(zhǎng)的患者。

2.3 隔膜與殺精劑配合使用？ 隔膜是否與殺精劑配合使用，其避孕效果大不相同。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，隔膜單獨(dú)使用時(shí)的失敗率為28.6%，而與殺精劑配合使用時(shí)，失敗率下降到21.2%。因此，殺精劑應(yīng)與隔膜配合使用。醫(yī)生可以指導(dǎo)婦女在隔膜凹面(位于宮頸的相對(duì)面)倒入約半茶匙殺精劑，并在邊緣涂上一些(將隔膜插入陰道時(shí)，殺精劑有潤(rùn)滑作用)。

2.4 隔膜和殺精劑的使用將增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)？ 部分女性受到反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染困擾。由于使用隔膜和殺精劑避孕措施的婦女發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染概率是其他避孕方式的2.0～3.5倍，這可能是因?yàn)楦裟づ宕鞑缓线m對(duì)尿道的影響或者殺精劑對(duì)陰道菌群的影響，醫(yī)生應(yīng)該建議這些婦女使用其他避孕方法。

2.5 隔膜使用小貼士 不管怎樣，全科醫(yī)生為患者提供的如下技巧對(duì)于患者而言非常有價(jià)值。(1)務(wù)必確保隔膜蓋住宮頸口全部和子宮頸；(2)如果不舒服，說明隔膜位置放置不正確；(3)使用殺精劑：每次性交應(yīng)重新放入殺精劑；(4)性交結(jié)束后至少6 h取出隔膜；(5)每次發(fā)生性行為時(shí)均使用。

2.6 什么情況下使用子宮帽而不是隔膜？ 子宮帽的使用頻率低于隔膜，出現(xiàn)以下情況時(shí)可以使用子宮帽：(1)隔膜可移動(dòng)和引發(fā)不適；(2)性伴侶感受到隔膜邊緣；(3)型號(hào)合適的隔膜放置后并不合適；(4)反復(fù)出現(xiàn)尿路系統(tǒng)感染的婦女。

2.7 子宮帽和隔膜的優(yōu)缺點(diǎn) (1)優(yōu)點(diǎn)：子宮帽和隔膜因?yàn)椴皇茉陆?jīng)周期的干擾、不良反應(yīng)小且可立即消除而受到許多女性青睞。1個(gè)子宮帽或隔膜可以反復(fù)使用2年，因此成本相對(duì)較低。這種避孕方式完全在女性的控制下，可與安全期避孕或避孕套等措施結(jié)合使用。(2)缺點(diǎn)：直到完全熟悉子宮帽和隔膜后，人們才會(huì)考慮選擇此種避孕方法。避孕成功完全取決于使用者的動(dòng)機(jī)。理想情況下，女性需要在性交前戴用，這要求預(yù)先計(jì)劃性生活。為了獲得最佳效果，這種子宮避孕器應(yīng)該結(jié)合殺精劑使用。許多婦女覺得，殺精劑臟而臭，這可能會(huì)妨礙隔膜的正確使用。醫(yī)生或護(hù)士必須為患者安裝正確尺寸的隔膜，婦女分娩或體質(zhì)量變化4～5 kg后需要進(jìn)行調(diào)整。

要點(diǎn)總結(jié)：

· 理想情況下，隔膜和子宮帽應(yīng)與殺精劑結(jié)合使用，以達(dá)到最大功效；

· 容易反復(fù)發(fā)作泌尿系統(tǒng)感染的婦女不宜采用隔膜避孕；

·1個(gè)陰道隔膜可以使用2年左右，婦女生產(chǎn)后或者減重5 kg以上，需要更換新的隔膜；隔膜和子宮帽的避孕效果取決于婦女性生活前放置避孕裝置的動(dòng)機(jī)。

(本刊編輯部整理)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——DiaphragmandCap

Contraception,barrier;Contraceptive devices,female;Diaphragm;Cap

R 169.412

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.09.002

【編者按】 面對(duì)婦女健康領(lǐng)域的諸多問題，全科醫(yī)生需要學(xué)習(xí)并掌握全面的、最新的婦女保健知識(shí)。澳大利亞Monash大學(xué)醫(yī)學(xué)、護(hù)理和衛(wèi)生科學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系主任丹尼爾·馬扎(Danielle Mazza)教授為我們提供了一本很實(shí)用的學(xué)習(xí)用書，其主編的《Women′s Health in General Practice》，涵蓋了從少女至更年期婦女的整個(gè)生命周期中可能遇到的所有問題，包括月經(jīng)問題、避孕、流產(chǎn)、不孕不育、孕前及產(chǎn)后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本書以病例解析的形式詳細(xì)闡述了全科醫(yī)生是如何對(duì)上述疾病進(jìn)行診斷、鑒別診斷、治療、評(píng)估和管理的。為方便廣大全科醫(yī)生學(xué)習(xí)，中國全科醫(yī)學(xué)雜志社委托海淀區(qū)婦幼保健院對(duì)此書進(jìn)行了翻譯，其中文版《全科醫(yī)學(xué)之婦女保健》現(xiàn)已在國內(nèi)出版發(fā)行，并受到了全科醫(yī)生的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。本刊對(duì)該書中的部分病例進(jìn)行了整理并陸續(xù)刊出，以供國內(nèi)全科醫(yī)生借鑒，使其在全科醫(yī)療中為來診者提供具有最新證據(jù)支持的高質(zhì)量的保健咨詢服務(wù)。更多案例分析詳見本刊網(wǎng)站(http://www.chinagp.net)“期刊檢索——電子期刊”版塊。