老年變異性高血壓的應對策略

郭玉雙邵明柏

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院干部病房，吉林長春130021)

關鍵詞〔〕高血壓;生物節(jié)律

中圖分類號〔〕R544.1〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：邵明柏(1962-)，男，副教授，碩士，碩士生導師，主要從事老年心血管疾病研究。

第一作者：郭玉雙(1985-)，女，在讀碩士，主要從事老年心血管疾病研究。

正常血壓波動呈現(xiàn)晝夜生物節(jié)律性，大致呈雙峰一谷的長柄杓形曲線，稱杓型血壓。研究表明非杓型和杓型高血壓患者相比，左室肥厚、微量蛋白尿，血管重塑，動脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯升高。夜間血壓下降不明顯的患者，更容易患心血管疾病。異常的血壓晝夜節(jié)律是獨立于血壓水平之外的心腦血管疾病的預測因素，具有重要的臨床意義。老年高血壓患者中非正常血壓節(jié)律并不少見，控制老年高血壓患者血壓水平于理想范圍，不僅需要將血壓降至正常水平，更應該恢復和保持正常的血壓晝夜節(jié)律，這對預防靶器官損害，改善高血壓預后十分重要。時間治療學是指根據(jù)人體生理變化的晝夜節(jié)律和藥物作用的時間變化規(guī)律，研究給藥時間和方法，以獲得最佳療效和最小不良反應的學說。研究抗高血壓藥物的時間治療學有利于更好地發(fā)揮藥物作用，同時通過動態(tài)血壓監(jiān)測血壓節(jié)律，使其恢復正常的杓型血壓模式，從而減少心血管疾病發(fā)生率、死亡率。

1高血壓分型

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測是診斷高血壓和評估治療效果的重要工具，白大衣高血壓、隱性高血壓、(藥物抵抗性)假性高血壓等情況都可通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測分辨出。這種方法也可以用來評估血壓節(jié)律，如晨峰血壓，夜間血壓下降。夜間血壓下降可能與收縮壓和舒張壓都有關系，根據(jù)夜間血壓下降率〔(日間血壓均值-夜間血壓均值)/日間血壓均值×100%〕， 可將原發(fā)性高血壓分為4 種類型。(1)杓型：夜間平均血壓比日間平均血壓下降10%~20%的血壓晝夜節(jié)律稱為杓型血壓，為正常血壓節(jié)律。(2)非杓型：夜間平均血壓下降率不足10%，但>0。(3)反杓型：夜間平均血壓大于日間平均血壓。(4)超杓型：夜間平均血壓下降超過20%。據(jù)估計，非正常血壓節(jié)律多見于繼發(fā)性高血壓、代謝異常、老年高血壓患者。有研究表明，夜間血壓下降幅度是隨著年齡增長而逐漸減少的，這導致了老年人群中“非杓型”高血壓越來越多。

2老年人群血壓節(jié)律，非杓型血壓危害

西班牙動態(tài)高血壓監(jiān)測和登記協(xié)會調查分析了42 947例高血壓患者，該分析表明老年人群中有更高的非杓型高血壓患病率。在老年人群中，無論是治療的或者是未治療的高血壓受試者中，非杓型高血壓患病率均較高〔1〕。夜間血壓下降幅度隨著年齡增加而逐漸減少，尤其是年齡>70歲的老年人，Staessen等〔2〕也報道過這樣的結果，研究〔3〕顯示，非杓型高血壓在老年人中比較常見。

夜間杓型血壓是一種正常的生理學改變，心血管疾病的危險因素和嚴重高血壓都能使這種杓型改變減輕。非杓型血壓與疾病的嚴重性、左室肥厚、尿蛋白、繼發(fā)性高血壓的形式以及胰島素抵抗增加相關聯(lián)。長期觀察研究表明，非杓型高血壓增加了心血管事件的發(fā)生率和死亡率，可導致左心室肥厚、充血性心力衰竭及心肌梗死，可以引起腦卒中、微量蛋白尿等〔4〕。非杓型血壓模式與心血管危險因素、靶器官損害、未來的腦血管事件和繼發(fā)性高血壓的風險相關聯(lián)。左心室肥厚、頸動脈內(nèi)膜中層增厚、微量白蛋白尿、腦血管疾病在非杓型血壓中更為普遍。研究〔5〕提示在非杓型高血壓組中動脈僵硬度增加〔5〕。紅細胞分布寬度與心血管后果呈負相關，這組數(shù)據(jù)在非杓型高血壓組較杓型組較高。平均血小板體積是血小板活性的決定性因素，在非杓型組要高于杓型組。炎癥標志物，如超敏C反應蛋白，在非杓型組也是較高的。非杓型組夜間排鈉是增加的〔6,7〕。

卒中與晨起血壓高峰有關，這似乎是獨立于夜間杓型血壓的。西班牙動態(tài)高血壓監(jiān)測和登記協(xié)會的調查分析顯示，年齡、肥胖、糖尿病、多發(fā)心血管和腎臟疾病與夜間血壓下降幅度減弱相關聯(lián)〔8,9〕。

非杓型血壓和已知的心血管風險相關聯(lián)，如纖維蛋白原水平，這已是公認的潛在心血管事件的危險因素。在一項觀察性研究〔10〕中納入了1 006例患者，在2.5年間研究了這些患者的纖維蛋白原水平的季節(jié)性變化，發(fā)現(xiàn)即使去除了混雜因素如體力活動、抽煙、飲酒、性別、抗高血壓藥物等影響，纖維蛋白原水平在杓型組是始終明顯低于對照組的。

杓型血壓的預后價值是由Verdecchia 等〔11,12〕在長期的預后研究中確立的。長期的觀察研究已經(jīng)確立了一個事實，即非杓型和杓型相比，在心血管事件方面有更壞的結果。只有夜間血壓和心血管疾病相關聯(lián)，而醒時血壓不能預測心血管疾病未來發(fā)病情況。杓型高血壓患者相對于非杓型高血壓患者的長期預后中顯示出了更高的心血管事件、無事件存活率和更低的心血管事件致死率。

3具體治療方案

多數(shù)臨床證據(jù)表明，冠狀動脈和腦血管事件在早晨達發(fā)病率最高， 這可能與醒后血壓突然升高、血小板聚集性增加、交感神經(jīng)激活、纖溶活性降低有關，表明潛在干預的重要性不僅在于降低血壓水平，也在于改善血壓晝夜節(jié)律。改善血壓晝夜節(jié)律的獲益已經(jīng)從多數(shù)臨床結果和終點事件研究中得到肯定。在心臟后果預防評估(HOPE)的研究中，夜間服用雷米普利控制夜間血壓被證明減少了心血管疾病的風險〔7〕。 在這項研究中，使用雷米普利與相對心血管死亡、心肌梗死或腦卒中風險減少22%是相關聯(lián)的，盡管它降低血壓程度不太明顯〔13〕。在另外一項研究中評估了應用替米沙坦管理夜間血壓將非杓型血壓模式轉變成杓型血壓模式的可能性。這些研究提示高血壓患者應常規(guī)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，根據(jù)不同的血壓晝夜節(jié)律來決定個體化給藥時間，使患者血壓水平恢復至正常的晝夜節(jié)律，在血壓水平和血壓節(jié)律同時達標情況下，才能有效防治或減少心血管各種并發(fā)癥的發(fā)生，對高血壓患者總的獲益才是最大的。對于不同類型血壓節(jié)律的高血壓患者應區(qū)別對待，個體化治療具體如下：(1)杓型高血壓患者應選擇長效降壓藥物，服用1次/d，以早晨7時服用效果最佳，達到24 h平穩(wěn)降壓，同時保持原有杓型血壓節(jié)；(2)對于非杓型高血壓患者，需要控制夜間睡眠時血壓，晚間睡前服用長效降壓藥，可以有效改善夜間杓型血壓節(jié)模式，使其恢復至正常的血壓節(jié)律；(3) 深杓型血壓患者需要降低日間血壓，可日間口服短效降壓藥物，按小時服用，避免夜間服用降壓藥物，以免加重深杓型血壓模式；(4)反杓型血壓需要通過大幅度降低夜間血壓水平，將其血壓類型轉為杓型，可通過口服長效+短效降壓藥物，在服用長效降壓藥物達到24 h平穩(wěn)降壓基礎上，夜間加用短效降壓藥物，按小時服用，使血壓節(jié)律恢復或接近至正常的杓型；在個體化服用降壓藥物同時鼓勵家庭自測血壓，記錄日間血壓及睡前血壓，觀察血壓節(jié)律是否恢復正常，必要時復查24 h動態(tài)血壓，及時調整用藥方案。此外，老年高血壓中特殊類型高血壓也應特殊對待。(1)高血壓急癥：老年高血壓急癥患者，血壓急劇升高時，應避免短時間內(nèi)使血壓下降過快， 可口服短效硝苯地平，卡托普利片，必要時靜脈應用短效降壓藥物，使血壓維持在安全范圍160/100 mmHg即可。(2)單純收縮性高血壓：老年人隨著年齡的增加，血管彈性減低，單純收縮性高血壓發(fā)病率逐漸增加，一般老年人收縮壓高于150 mmHg,舒張壓不低于60 mmHg的情況下，可謹慎小劑量降壓。避免舒張壓降至過低，研究表明舒張壓降至過低反而抵消了收縮壓降低帶來的益處。(3)難治性高血壓：應用三種以上的降壓藥物而未得到控制的高血壓，遇到此種情況，應首先排除服藥不依從和白大衣性高血壓可能，然后進一步明確難治性高血壓的病因，是否存在阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征，原發(fā)性醛固酮增多癥，腎動脈狹窄以及腎實質性疾病等繼發(fā)性原因。

4結論

在高血壓患者中，有50%以上患者動態(tài)血壓存在晝夜節(jié)律異常，夜間血壓下降與年齡存在負相關。老年人群中非正常血壓節(jié)律更常見。長期觀察研究表明，非杓型高血壓模式增加了心血管事件發(fā)生。通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，明確高血壓患者血壓晝夜節(jié)律，結合各種不同的晝夜節(jié)律、杓型、非杓型、反杓型、超杓型給予抗高血壓藥物的個體化管理，調整降壓藥物的應用時間，使血壓恢復或接近至正常的杓型血壓模式，平穩(wěn)降低24 h的血壓，同時鼓勵患者家庭自測血壓，評估血壓水平，必要時復查24 h動態(tài)血壓，最終使高血壓患者恢復至正常的血壓晝夜節(jié)律，達到保護靶器官及防止心、腦血管事件發(fā)生的目的，使老年變異性高血壓患者在降壓治療中最大程度獲益。

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〔2013--修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)