血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查致冠脈急性血栓形成1例

石磊趙學(xué)忠

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕血管內(nèi)超聲；冠脈急性血栓

中圖分類號〔〕R543.3+1〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：趙學(xué)忠(1956-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事冠心病的臨床診治與發(fā)病機制研究。

第一作者：石磊(1988-)，男，在讀碩士，主要從事心內(nèi)科疾病的臨床研究。

1臨床資料

患者，男，64歲，因間斷胸骨后疼痛5年，加重3 d入院。該患者于5年前無明顯原因及誘因間斷出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈燒灼感，持續(xù)約3~5 min，休息后緩解，未行任何治療。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，3 d前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)同前，伴乏力、惡心，疼痛程度逐漸加重，持續(xù)時間較之前長。既往否認高血壓、糖尿病病史，飲酒史，吸煙史30余年，約20支/d，未戒。常規(guī)心電圖檢查：V1~V4導(dǎo)聯(lián)T波低平。心臟彩超未見異常。 根據(jù)癥狀、心電圖、輔助檢查初步診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅰ級。于2014年5月16日行冠脈造影檢查，穿刺右側(cè)橈動脈，置入6F動脈鞘，給肝素3 000單位。用冠狀動脈造影導(dǎo)管行冠狀動脈造影，示前降支(LAD)開口處偏心性狹窄約60%~70%，近段可見鈣化影，中段可見心肌橋，前向血流血管內(nèi)溶栓治療試驗分段(TIMI)3級，左主干(LM)、回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)未見明顯狹窄。因LAD病變考慮為臨界病變，與家屬溝通后行血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查。追加肝素3 000單位。EBU 3.5 指引導(dǎo)管到位后，將BalanceM導(dǎo)絲送入LAD遠端，沿導(dǎo)絲送入超聲導(dǎo)管，將超聲探頭置于LAD遠段，應(yīng)用回撤系統(tǒng)以0.5 mm/s由遠及近自動回撤探及病變，在超聲導(dǎo)管回撤過程中，患者出現(xiàn)持續(xù)胸痛癥狀，性質(zhì)、部位與平素發(fā)病時相同，同時超聲顯示：LAD開口狹窄最重處管腔橫截面積4.17 mm2(1.99 mm/2.76 mm)，外彈力膜橫截面積14.56 mm2(3.85 mm/4.45 mm)，斑塊負荷71%，發(fā)現(xiàn)左主干LM遠段、LAD根部可見浮動的血栓影，立即撤出超聲探頭后行冠脈造影示LM遠端、LAD近端、LCX近端可見血栓影，LAD閉塞，立即將另一BalanceM導(dǎo)絲送入LCX遠端保護，冠脈內(nèi)注射替羅非班10 ml，經(jīng)預(yù)擴張后于LM-LAD近段病變處以18atm植入3.5×18 mm EndeavorResolute支架一枚，交換LCX導(dǎo)絲后沿LCX導(dǎo)絲送入3.0×12 mm波科球囊置于LM-LCX近段，沿LAD導(dǎo)絲送入3.5×12 mm波科后擴張球囊置于LM-LAD近段，兩球囊同時以10 atm對穩(wěn)擴張，造影見支架貼壁良好，無殘余狹窄，前向血流TIMI 3級。術(shù)后常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板聚集、替羅非班持續(xù)泵入、低分子肝素抗凝治療，患者無胸痛癥狀發(fā)作，復(fù)查心電圖、心臟彩超較術(shù)前未見明顯差別，術(shù)后5 d后，患者出院。

2討論

冠脈造影技術(shù)作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷的金標準本身具有局限性。IVUS顯像技術(shù)評價血管壁病變，彌補了傳統(tǒng)導(dǎo)管冠脈造影的不足，IVUS不僅可觀察管腔形態(tài)，還可以觀察管壁的結(jié)構(gòu)或病變。IVUS目前已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，尤其在冠脈疾病的介入診斷和治療中成為重要的輔助手段。 IVUS檢查是一種較為安全的操作，并發(fā)癥的發(fā)生率很低，常見的并發(fā)癥為冠脈痙攣，發(fā)生率約1%~3%，而冠脈夾層、急性閉塞發(fā)生率<0.5%〔1〕。另有文獻報道，IVUS檢查時嚴重并發(fā)癥的發(fā)生在患者不同群體之間存在顯著差異，不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死的患者行IVUS檢查時發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯高于穩(wěn)定型心絞痛、無癥狀的患者，而進行冠脈介入治療的患者在進行IVUS檢查時并發(fā)癥的發(fā)生率高于冠脈搭橋、心臟移植診斷性檢查的患者〔2，3〕。該病例行IVUS檢查時出現(xiàn)急性血栓導(dǎo)致冠脈閉塞的嚴重并發(fā)癥在臨床上實屬罕見?？紤]原因有以下幾點：(1)超聲導(dǎo)管損傷不穩(wěn)定斑塊，引起斑塊破裂，造成急性血栓形成，但是經(jīng)過對IVUS影像的分析發(fā)現(xiàn)病變處斑塊為纖維斑塊，纖維帽較厚，相對穩(wěn)定，考慮不會輕易破裂。(2)超聲導(dǎo)管直徑較粗，刺激冠脈引起冠脈嚴重痙攣，使前向血流減慢，血液瘀滯，形成血栓，造成冠脈閉塞。(3)雖行IVUS檢查前常規(guī)給予肝素3 000單位，仍不能除外肝素化不足引起的接觸性血栓，但是限于技術(shù)原因未能及時行床頭急檢激活全血凝固時間(ACT)。發(fā)現(xiàn)該患者出現(xiàn)并發(fā)癥后立即撤出超聲導(dǎo)管，因IVUS檢查示LAD開口處斑塊負荷71%，最小管腔橫截面積為4.17 mm2，結(jié)合患者典型心絞痛癥狀及心電圖表現(xiàn)，立即給予植入支架治療，術(shù)后病情平穩(wěn)。在行IVUS檢查時一定要規(guī)范操作，術(shù)前給予足夠肝素抗凝預(yù)防接觸性血栓形成，必要時監(jiān)測ACT，在操作的過程中，由于IVUS導(dǎo)管有一定的直徑，在冠脈狹窄嚴重時會阻塞冠脈加重或誘發(fā)心肌缺血，導(dǎo)管的刺激還可能誘發(fā)冠脈痙攣，影響測量的正確性。因此，在送入導(dǎo)管前需要在冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，檢查過程中監(jiān)測患者的動脈壓力、心電圖、癥狀等，如患者出現(xiàn)嚴重胸痛癥狀，應(yīng)警惕不良事件的發(fā)生并及時處理。

3參考文獻

1周玉杰，Hau WK，趙迎新，等.冠狀動脈血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用與實踐〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：8-9.

2Hausmann D，Erbel R，Alibelli-Chemarin MJ，etal.The safety of lntracoronary Ultrasound：a multicenter survey of 2207 examinations〔J〕.Circulation，1995；91(3)：623-30.

3Batkoff BW，Linker DT.Safety of intracoronary ultrasound：data from a multicenter European registry〔J〕.Cathet Cardiovasc Diagn,1996；38(3)：238-41.

〔2014-02-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)