李爽姿，王勤明

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

朱丹溪治痰知要

李爽姿，王勤明

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

重點闡述金元四大家朱丹溪對痰證診療的獨特見解。論痰治痰是朱丹溪學(xué)術(shù)思想的重要組成部分，通過臨床實踐，他從整體上認(rèn)識到在氣、血、痰、郁四者之間有著內(nèi)在聯(lián)系，由是論“痰”證時反復(fù)闡發(fā)、舉例論證、立法穩(wěn)妥。論“痰”之精要要在宏觀的整體視角，認(rèn)為臨證治痰必先求其得病之因，審其所犯何邪，堅持從實際病情出發(fā)，先視標(biāo)本緩急而后辨證施治;其治痰之要具有鮮明的實踐特色，至今在臨床上仍有深刻影響。

朱丹溪;痰病;論治

朱丹溪是治痰大家，論痰治痰是其學(xué)術(shù)思想的重要組成部分。金元以前，治痰不外吐、下、溫等法。朱丹溪卻言:“大凡治痰用利藥過多，致脾氣下虛，則痰易生而多?！迸u了治病不求其本，專事汗、吐、下、溫之弊并提出:“……治痰法，實脾土，燥脾濕是治其本”，還提出“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨之而順矣?！边@些學(xué)術(shù)見解至今影響深遠(yuǎn)。

1 論痰:宏觀的整體視角

朱丹溪論“痰”有其精要之處?！疤怠睘椴±懋a(chǎn)物，其生成與氣、血、津液有密切關(guān)系。血與津液的正常運行全賴氣的推動，氣、血、津液一有阻塞即積痰成郁致病，所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀，氣結(jié)則痰生，氣暢則痰消”。病因?qū)W說從《內(nèi)經(jīng)》始至宋·陳無擇《三因方》止，似已成定論，將痰飲外歸六淫、內(nèi)歸七情引起的陰陽氣血失調(diào)，主要作為病而未作為因。朱丹溪則將痰飲作為致病因素加以討論，如“無痰則不能作?！?、“癲狂病……大概多因痰結(jié)心胸間”等，這種把痰飲作為體內(nèi)致病因素的觀點，沖破了宋元以前病因?qū)W說的框框。

尤其是針對中風(fēng)病的論說，朱丹溪認(rèn)為:“西北氣寒，為風(fēng)所中，或有之矣。東南氣濕而地多濕，有風(fēng)病者非風(fēng)也;皆濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！彼谥酗L(fēng)主痰說的病因?qū)W觀點指導(dǎo)下，將左右半身不遂分為痰血兩證，謂“半身不遂，大率屬痰，在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱并氣虛?！奔汝P(guān)注于外風(fēng)，又糾正了前人、古人以偏概全、誤內(nèi)風(fēng)為外風(fēng)之弊，彰顯出論痰中宏觀的整體視角，可謂中風(fēng)病因?qū)W上的一大轉(zhuǎn)折點。

朱丹溪在其所著《金匱鉤玄》《丹溪心法》等書籍中，都列有“痰門”，專事探討痰病的理法方藥?？偨Y(jié)起來，朱丹溪所論“痰”病有十:即風(fēng)痰、濕痰、熱痰、寒痰、郁痰、氣痰、食痰、酒痰、驚痰、虛痰。在病因病機(jī)方面，論“痰”有如下幾點精要。

其一，隨氣升降，無處不到。痰可隨氣機(jī)升降出入而結(jié)聚于機(jī)體的任何部位，如結(jié)聚于胃可產(chǎn)生“嘔吐”“翻胃”“噯氣”“氣逆”“嘈雜”;結(jié)聚于巔上者可致“火風(fēng)”“頭痛”“眩暈”等癥;結(jié)聚在腸可致“泄瀉”“腹痛”等癥;結(jié)聚于四肢之末者可致“四肢百節(jié)走痛”“手麻”“十指麻”等癥;稽留上焦可致“動則而喘”“短氣而喘”或“發(fā)熱咳嗽”“燥渴不解”“自汗”等癥;下滲膀胱可致“濁”“淋”“小便不通”等;壅阻經(jīng)隧可致“半身不遂”“口眼斜”“痿”“厥”“驚風(fēng)”等;痰核流注可致結(jié)核腫塊;痰占血海可致月經(jīng)過多、目昏等。

其二，合六淫相挾為患。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪單犯或兼襲人體，都可引動痰飲相挾為患，使證情復(fù)雜交結(jié)，如風(fēng)挾痰飲者可轉(zhuǎn)化為“風(fēng)熱痰”，發(fā)為“眉棱痛”;寒挾痰飲者可致嘔吐;暑邪鼓動痰飲者可發(fā)為暑風(fēng);濕邪挾痰飲者可發(fā)為頭眩、帶下;火挾痰飲者可致頭眩、干咳、肌膚衄血、疹等癥。

其三，與食積、死血等其他致病因素膠結(jié)。如《金匱鉤玄》說:“氣不能作塊成聚，塊乃有形之物，痰與食積、死血，此理曉然?！?/p>

其四，伴氣血虛弱而生。如氣虛、血虛兼痰均可發(fā)為中風(fēng);“血虛有火兼痰”可發(fā)“痙”證;“陰虛，痰與血病”可發(fā)“癆瘵”等。這是由于氣虛血弱、機(jī)體正氣不足給痰飲以可乘之隙、棲身之所之故。

因此朱丹溪提出了“四傷學(xué)說”，認(rèn)為“人之一身，血脈貫通如乾坤之旋轉(zhuǎn)，江河之流注，一有不通則成病”，其致病因素實質(zhì)上就是指氣、血、痰、郁四傷而言。所以《丹溪心法》說:“濕為病者十常八九也，方書謂天下無逆流之水，身中有逆上之痰，氣亂血余為痰，故治痰以行血、調(diào)血為要?！北砻魍ㄟ^臨床實踐，從整體上認(rèn)識到在氣、血、痰、郁四者有內(nèi)在聯(lián)系，以此論“痰”證時反復(fù)闡發(fā)，舉例論證。這樣的臨床見解論證詳實，立法穩(wěn)妥，所以能沿用至今。由此可見，朱丹溪論“痰”之精要，要有宏觀的整體視角。

2 治痰:鮮明的實踐特色

中醫(yī)之“痰”作為一種病理產(chǎn)物，或有形或無形，人身各處，無處不在，造成許多疾病。朱丹溪經(jīng)過自己的臨床實踐對此早有認(rèn)識，并指出了人體各處之痰的辨證論治方法:“痰在脅下，非白芥子不能達(dá);痰在皮里膜外，非姜汁竹瀝不能導(dǎo)達(dá);痰在四肢，非竹瀝不開;痰結(jié)核在咽喉中，燥不能出入，用化痰藥加咸藥軟堅之味，栝樓仁、杏仁、海石、桔梗、連翹、少佐樸硝，以姜汁蜜和丸，噙服之?！蓖瑫r認(rèn)為，痰還有熱痰、濕痰、結(jié)痰、頑痰之分，這幾種痰的治療方法亦各異:“熱痰能降、濕痰能燥、結(jié)痰能軟、頑痰能消”。這些治痰方法顯然來自臨床實踐。

尤其令人關(guān)注的是朱丹溪治痰善用二陳湯，他認(rèn)為二陳湯可通治一身之痰，為治痰之要藥。處方用藥承自朱肱《活人書》:“二陳湯，治痰之準(zhǔn)繩也……審病之寒熱虛實，加減而分治之”的思想;集各家治痰之要方，如《局方》千緡湯、《濟(jì)生》導(dǎo)痰湯、王隱君滾痰丸等，對張潔古、劉河間的小黃丸、白術(shù)丸、星姜湯等治痰方其進(jìn)行了化裁，研制了星半丸、二術(shù)丸等數(shù)十個治療各種痰病的方劑，不僅在理論上發(fā)展了朱肱的風(fēng)痰、濕痰、寒痰、食積痰等論述，還從臨床上提高了其實用價值，結(jié)合個人在治痰用藥體會，豐富完善了治療痰證的方藥體系。

他運用二陳湯治痰有守有變，圓機(jī)活法，有自己鮮明的實踐特色，堪為臨床借鑒。一如治寒濕痰:“痰之清者屬寒，用二陳湯之類”。二如治痰加虛:根據(jù)患者氣虛痰阻、痰滯、血虛痰郁、脾虛傷食、痰食相阻等隨證加減;三如痰積脅肋，咳嗽脅痛，以二陳加味疏肝理痰;四如因痰氣閉、小便不通者，以二陳加木香、香附宣通氣機(jī)宣達(dá)之;五如治痰兼表，隨證治之，開表行痰;六如治火熱痰，火引痰動致頭眩或腸鳴腹痛者，二陳加芩、連、梔子，兼見嘔吐加生姜，如此等等不一而足。朱丹溪認(rèn)為:“二陳湯，一身之痰液都能管，如在下，加下引藥;如在上，加上引藥?！逼洹督饏T鉤玄》運用二陳湯達(dá)30余處，主方之外常配以其他藥物，寒溫補瀉，以治內(nèi)外婦兒各科疾病，充分體現(xiàn)了異病同治的特點?？梢?，朱丹溪在臨床實踐中對前人的診療經(jīng)驗精研深究，又多有自己臨床實踐經(jīng)歷的發(fā)揮，充分顯示出其治痰的鮮明實踐特色。

3 積極的創(chuàng)新探索

通過臨床實踐，朱丹溪對痰證的診療提出了自己的學(xué)術(shù)見解。同時在診療痰證的過程中，認(rèn)識到邪氣(郁邪和瘀邪)與痰證形成具有不可忽視的關(guān)系。

3.1 痰與郁的辨證關(guān)系

朱丹溪曰:“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人諸病，多生于郁?！庇羰菧煌ㄖx。他認(rèn)為痰與郁有密切關(guān)系:“凡郁皆生于中焦”，因為中焦脾胃主運化，為水谷之海，又能攝血統(tǒng)血，若中焦脾胃病，統(tǒng)攝無權(quán)，脾失運化，水濕停滯為痰郁，表明痰能致郁、郁可生痰的辨證關(guān)系。注重治痰以解郁，郁解則痰消，這是有實踐根據(jù)、積極的創(chuàng)新探索。而痰與氣為病亦互相影響、互為因果。一方面“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)，故調(diào)氣必先豁痰，如七氣湯”。另一方面，氣結(jié)則痰生，氣暢則痰消，因而有“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣”之說。當(dāng)然，也不是所有痰病皆治氣。誠如上文所言:“治痰用利藥過多，致脾氣下虛，則痰自生而多”。見痰之病是否需要利氣，診療時仍需從實際情況出發(fā)而非守舊。

3.2 痰與瘀的辨證關(guān)系

根據(jù)自己的臨床實踐經(jīng)驗，朱丹溪又提出了痰與其他病理因素相互膠結(jié)為害的病理及治療，如針對氣行則血行、氣滯則血瘀。氣郁、氣滯之證，往往兼見血瘀之證，提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，此為難癥。盡管《內(nèi)經(jīng)》對“痰瘀相關(guān)”的理論早有記載，但未明確提出“痰瘀同治”甚至主張分而治之。朱丹溪對此進(jìn)行了積極的創(chuàng)新探索，首先提出“痰瘀相搏，遂成窠囊”的學(xué)術(shù)觀點，主張?zhí)叼鐾?，治療宜分化痰郁而取效。朱丹溪謂:“陽氣降而血歸經(jīng)。”但《局方》列黑錫、養(yǎng)正、養(yǎng)氣等丹藥以“鎮(zhèn)墜”，“丹劑之重墜而降之，氣郁為濕痰，丹性熱燥，濕痰初劫，亦為暫開，所以清快”。然“丹藥之法，偏助狂火，陰血愈耗，其升愈甚”，倘視之為神方，則“自氣成積，自積成痰，此為痰、為飲、為吞酸之由也。良工未遇，謬藥又行。又挾瘀血，遂成窠囊”。由此視之，朱丹溪所倡“窠囊說”所云其病因為調(diào)養(yǎng)失宜，又加藥謬辛燥;所言病機(jī)涵氣積成痰(飲)，痰瘀互結(jié);所究病程則為久漸，頑痼棘手。如此之說被后代醫(yī)家所采納，如喻嘉言《寓意草》和金子久、張千里醫(yī)案等均有引用，并有實例佐證，是為朱丹溪所創(chuàng)新在先。

綜合上述，朱丹溪作為金元四大家中最晚出的一家，善于博采眾長，融會新知，以臨床實踐作為根基，著書立說，獨樹一幟，在理論上獲得了較大成就。他認(rèn)為臨證治痰必從整體出發(fā)，先求其得病之因，審其所犯何邪，堅持從實際病情出發(fā)，先視標(biāo)本緩急，論證詳實，而后辨證施治;其治痰之要，有是病、有是癥，用是方，殫精熟慮，全面分析，辨證入微，充分體現(xiàn)了辨證論治的精神;在具體的診療活動中，又不抱殘守舊，敢于求實和創(chuàng)新，強(qiáng)調(diào)用藥對證，以方俟證，這種探索醫(yī)學(xué)診療規(guī)律的求實求是精神，對他在此基礎(chǔ)上的創(chuàng)造、發(fā)明、探索、創(chuàng)新“痰”證證治準(zhǔn)則，起到了關(guān)鍵性作用。

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2015-02-19