萬方寧，張海梁，葉定偉，張桂銘，顧成元，戴 波張世林，沈益君，朱 耀，施國海，朱一平

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

后腹腔鏡腎上腺占位性病變切除術(shù)130例

萬方寧，張海梁，葉定偉，張桂銘，顧成元，戴 波張世林，沈益君，朱 耀，施國海，朱一平

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

背景與目的：較開放手術(shù)，腹腔鏡腎上腺占位性病變切除術(shù)具有微創(chuàng)與視野清晰的優(yōu)點。該研究擬探討后腹腔鏡腎上腺占位性病變切除的臨床價值。方法：回顧性收集2007年1月—2012年12月在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院行后腹腔鏡腎上腺占位性病變切除術(shù)的患者共130例，比較患者臨床病理特征、并發(fā)癥情況及短期預后。結(jié)果：在130例患者中，男性63例，女性67例，平均年齡50歲。病理類型：腎上腺皮質(zhì)腺瘤68例，嗜鉻細胞瘤15例，髓樣脂肪瘤13例，囊腫10例，節(jié)細胞神經(jīng)瘤7例，轉(zhuǎn)移性癌5例，腎上腺皮質(zhì)增生4例，神經(jīng)鞘瘤3例，淋巴管瘤2例，腎上腺血腫1例，腎上腺皮質(zhì)癌1例，腎上腺血管肉瘤1例，副脾臟1例(其中1例患者同時患有嗜鉻細胞瘤和節(jié)細胞神經(jīng)瘤)。腫瘤最大直徑為0.5～9.0 cm，平均為3.48 cm，平均術(shù)中出血量為62.73 mL，平均術(shù)后住院時間為7 d。其中3例患者轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，另有5例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中發(fā)熱2例，食物過敏1例，藥物過敏1例，低血鉀1例。結(jié)論：后腹腔鏡腎上腺占位性病變切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高，患者術(shù)后恢復快的優(yōu)點，有利于在有條件的中心開展。

腹腔鏡；腎上腺占位切除術(shù)；腹膜后入路

腎上腺占位性病變相對復雜，良、惡性較難鑒別，臨床處理方法較為多樣。手術(shù)干預是行之有效的治療手段，然而傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，良性占位性病變的患者較難接受。自1992年Ganger等［1］首次報道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以來，該技術(shù)得到不斷的推廣應用。在中國，該技術(shù)已成為腎上腺占位性病變手術(shù)治療的首選方案［2］。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院于2007—2012年行后腹腔鏡腎上腺占位性病變切除術(shù)130例，效果滿意。

1 資料和方法

1.1 患者資料

在130例患者中，男性63例，女性67例，年齡18～80歲，平均年齡50歲。腎上腺占位性病變位于左側(cè)者52例，右側(cè)者74例，另有4例為雙側(cè)性占位。全部行后腹腔鏡腎上腺占位性病變切除，雙側(cè)占位者采取分期手術(shù)方式，術(shù)前均行血常規(guī)、電解質(zhì)、腹部MRI、ACTH和尿兒茶酚胺檢查，均按照嗜鉻細胞瘤處理，服用甲磺酸多沙唑嗪(可多華)4 mg/d，連續(xù)服用2周。庫欣綜合征患者術(shù)后推薦至內(nèi)分泌科進行激素替代治療。

1.2 手術(shù)方法

右側(cè)后腹腔鏡腎上腺占位性病變切除患者在全身麻醉后，左側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾，12肋下和骶脊肌腋后線交點取3 cm切口達腹膜后間隙，置入自制氣囊充氣約800 mL，在食指引導下于腋中線和腋前線分別取髂前上脊和肋緣下分別置入Trocar和鏡子，打開腎后腰背筋膜，沿腎臟背側(cè)游離，達腎上腺區(qū)，沿腎上極向腹側(cè)分離，切斷腎上腺與腎上極之間的脂肪結(jié)締組織。找到腫瘤，游離腫瘤四周，將腫瘤完整切除。仔細檢查創(chuàng)口內(nèi)無活動性滲出血，將腫瘤裝入標本袋后取出體外，放置一根粗硅膠引流管并從髂前上脊切口引出，妥善固定。左側(cè)后腹腔鏡腎上腺切除取左肋緣下腋后線為第一穿刺點。穿刺成功進入腹膜后間隙，以自制氣囊擴張腹膜后間隙。再在左肋緣下腋前線和髂棘上2 cm腋中線分別為第2和第3穿刺點分別置入Trocar，余下步驟與右側(cè)大體相同。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

在130例行腎上腺占位性病變術(shù)患者中，有3例因術(shù)中出血較多轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)。手術(shù)時間為90～180 min，平均120 min。出血量20～500 mL，平均出血量62.73 mL。引流管于術(shù)后2～3 d拔出。術(shù)后住院天數(shù)2～17 d，平均7 d。術(shù)后并發(fā)癥5例，Clavien-Dindo術(shù)后并發(fā)癥分級均為Ⅰ級［3］，其中低血鉀1例，食物過敏1例，藥物過敏1例，發(fā)熱2例。切除腫瘤最大直徑為0.5～9.0 cm，平均為3.48 cm。本組病理結(jié)果為腎上腺皮質(zhì)腺瘤68例，嗜鉻細胞瘤15例，髓脂肪瘤13例，腎上腺囊腫10例，節(jié)細胞神經(jīng)瘤7例，轉(zhuǎn)移性癌5例(肺癌4例，腸癌1例)，腎上腺皮質(zhì)增生4例，神經(jīng)鞘瘤3例，淋巴管瘤2例，腎上腺血腫1例，腎上腺皮質(zhì)癌1例，腎上腺血管肉瘤1例，副脾臟1例(其中1例患者同時患有嗜鉻細胞瘤和節(jié)細胞神經(jīng)瘤)。

2.2 隨訪結(jié)果

在130例行腎上腺占位性病變術(shù)患者中，有125例隨訪至今，5例失訪(其中3例聯(lián)系方式已更改，1例拒絕配合隨訪，另有1例電話未接，信函未答復)。中位總生存時間為41.0個月，中位無疾病生存時間為40.2個月。其中有3例出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，其首次術(shù)后病理為1例血管肉瘤及2例嗜鉻細胞瘤。其復發(fā)時間分別為術(shù)后4、13和15個月，2例嗜鉻細胞瘤復發(fā)后經(jīng)PET/CT評估伴有轉(zhuǎn)移，故行姑息性放療，1例隨訪17個月后死亡，另1例目前已存

活11個月。1例血管肉瘤患者亦接受姑息性放療，復發(fā)后9個月死亡。1例腎上腺皮質(zhì)癌患者于術(shù)后14個月死于腫瘤，5例轉(zhuǎn)移性癌患者分別于術(shù)后3、7、13、16和23個月死于腫瘤。

3 討 論

根據(jù)既往文獻報道［1,4］及我中心實踐經(jīng)驗，幾乎所有的腎上腺占位性病變均可行腹腔鏡手術(shù)切除。腹腔鏡腎上腺占位性病變切除在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間和恢復日?；顒訒r間上均優(yōu)于開放性手術(shù)［5］。Smith等［6］認為腹腔鏡腎上腺占位性病變切除術(shù)是腎上腺手術(shù)的“金標準”。隨著腫瘤體積的增大，手術(shù)難度相應增加，本組腹腔鏡切除的最大腎上腺占位性病變?yōu)? cm，病理結(jié)果為髓樣脂肪瘤。

腎上腺腫瘤具有發(fā)病隱匿的特點，回顧病史發(fā)現(xiàn)，本組偶發(fā)瘤108例，占全部患者的83.1%。多為職工體檢時B超或者CT發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位性病變而就診。且腎上腺占位性病變術(shù)前較難診斷明確，術(shù)后病理結(jié)果多樣，需要術(shù)者與患者及家屬進行充分的術(shù)前溝通。

嗜鉻細胞瘤腔鏡切除時血壓波動給術(shù)者及麻醉人員帶來風險。部分嗜鉻細胞瘤為隱匿性，術(shù)前無高血壓表現(xiàn)，本組15例嗜鉻細胞瘤患者僅2例術(shù)前有高血壓表現(xiàn)。本組130例腎上腺占位性病變患者均術(shù)前每日口服甲磺酸多沙唑嗪4 mg［7-8］，2周后行手術(shù)切除。本組15例嗜鉻細胞瘤術(shù)中和術(shù)后均順利。另外，在130例患者中，術(shù)前即有高血壓表現(xiàn)者39例，術(shù)后病理證實嗜鉻細胞瘤僅2例，皮質(zhì)腺瘤22例，髓脂肪瘤4例，神經(jīng)鞘瘤3例，皮質(zhì)增生2例，腎上腺囊腫2例，節(jié)細胞神經(jīng)瘤2例，副脾臟1例，轉(zhuǎn)移性低分化癌1例。

后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)由Gaur［9］于1992年首次報道。后腹腔入路對腹腔干擾少，幾乎沒有腹腔臟器損傷的危險，減少了術(shù)后腸粘連的概率。但后腹腔為潛在腔隙，容積約為500 mL，操作空間小，需用氣囊、水囊擴張法來擴大腹膜后間隙后進行手術(shù)。解剖標志不夠清晰，對術(shù)者經(jīng)驗要求較高。最近的Meta分析指出，經(jīng)腹與經(jīng)腹膜后途徑的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)安全性相當［10］，具體選擇需要根據(jù)患者情況與術(shù)者經(jīng)驗而定。

左、右側(cè)腎上腺因靜脈回流不同，其術(shù)中處理亦有所側(cè)重。左側(cè)腎上腺靜脈回流至左腎靜脈，血管相對較長，較容易處理，手術(shù)時注意勿傷及脾臟和胰尾。右側(cè)腎上腺中央靜脈回流至下腔靜脈，血管較短，處理時相對困難，尤其注意解剖分離時勿傷及下腔靜脈。對于瘤體有粘連者，可通過腎臟內(nèi)上方與外上方的腎周脂肪囊與Gerota筋膜之間、腎上腺底部脂肪與腎臟上極實質(zhì)表面的相對無血管層面進行腎上腺分離。同時，盡量避免損傷腹膜造成操作空間減小。

有學者認為，對于直徑大于6 cm的腎上腺腫瘤因其瘤體體積大，血供豐富，且惡性可能性增大，故不建議行腹腔鏡手術(shù)；但該觀點亦存在爭議。在本組患者中，有12例腫瘤直徑超過6 cm，手術(shù)過程均順利，術(shù)后病理分別為節(jié)細胞神經(jīng)瘤3例，嗜鉻細胞瘤3例，髓樣脂肪瘤2例，腎上腺皮質(zhì)癌1例，神經(jīng)鞘瘤1例，皮質(zhì)腺瘤1例，還有1例同時伴節(jié)細胞神經(jīng)瘤與嗜鉻細胞瘤。我們認為，腫瘤直徑并不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，要根據(jù)腫瘤與周圍器官的密切關(guān)系，尤其是與下腔靜脈的解剖關(guān)系以及手術(shù)醫(yī)師的技巧和經(jīng)驗來決定?？傊骨荤R手術(shù)已成為腎上腺占位性病變的首選手術(shù)方式。

［1］ GAGNER M, LACROIX A, BOLTE E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma［J］. N Engl J Med, 1992, 327： 1033.

［2］ 孫立安, 王國民, 徐志兵, 等. 腹腔鏡腎上腺切除術(shù)［J］.復旦學報：醫(yī)學版, 2003, 30(4)： 350-352.

［3］ CLAVIEN P A, BARKUN J, DE OLIVEIRA M L, et al. The clavien-dindo classification of surgical complications： Fiveyear experience［J］. Ann Surg, 2009, 250(2)： 187-196.

［4］ KWOK K C, LO C Y. Applicability and outcome of laparoscopic adrenalectomy［J］. Asian J Surg, 2003, 26(2)：

71-75.

［5］ IMAI T, KIKUMORI T, OHIWA M, et al. A casecontrolled study of laparoscopic compared with open lateral adrenalectomy［J］. Am J Surg, 1999, 178(1)： 50-53; discussion 54.

［6］ SMITH C D, WEBER C J, AMERSON J R. Laparoscopic adrenalectomy： new gold standard［J］. World J Surg, 1999, 23(4)： 389-396.

［7］ CARVALHO M R, DIAS T, RODRIGUES A, et al. Alpha blockade with doxazosin in pheochromocytoma--report of three cases［J］. Rev Port Cardiol, 2010, 29(2)： 299-308.

［8］ PRYS-ROBERTS C, FARNDON J R. Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of patients with pheochromocytoma［J］. World J Surg, 2002, 26(8)： 1037-1042.

［9］ GAUR D D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy： use of a new device［J］. J Urol, 1992, 148(4)： 1137-1139.

［10］ NIGRI G, ROSMAN A S, PETRUCCIANI N, et al. Metaanalysis of trials comparing laparoscopic transperitoneal and retroperitoneal adrenalectomy［J］. Surgery, 2013, 153(1)：111-119.

Laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy for adrenal mass: report of 130 cases

WAN Fangning,

ZHANG Hailiang, YE Dingwei, ZHANG Guiming, GU Chengyuan, DAI Bo, ZHANG Shilin, SHEN Yijun, ZHU Yao, SHI Guohai, ZHU Yiping (Department of Urology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

YE Dingwei E-mail: dwye@shca.org.cn

Background and purpose: Laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy makes access to the adrenal glands easier and less invasive than open surgery. The aim of this study was to evaluate the clinical efficacy of laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy. Methods: A total of 130 patients who underwent retroperitoneal adrenalectomy for adrenal mass from Jan. 2007 to Dec. 2012 in Fudan University Shanghai Cancer Center were retrospectively assessed. Their clinicopathological factors, perioperative complications and short-term prognostic data were retrieved from the medical records. Results: One hundred and twenty-seven of 130 patients underwent retroperitoneal adrenalectomy successfully, and 3 patients were converted to open surgery due to severe bleeding. Among 130 patients, 63 were male and 67 were female, with the mean age 50.0 years. The pathological results of the 130 patients indicated adrenocortical adenoma in 68, pheochromocytoma in 15, medullary lipoma in 13, adrenal cysts in 10 , ganglioneuroma in 7, metastatic cancer in 5, adrenal hyperplasia in 4, schwannoma in 3, lymphangioma in 2, adrenal hematoma in 1, adrenal cortical carcinoma in 1, adrenal angiosarcoma in 1 and the deputy spleen in 1 (one patient suffering from both pheochromocytoma and ganglioneuroma). The maximum diameters were ranging from 0.5 to 9.0 cm, and mean diameter was 3.48 cm. The average blood loss in surgery was 62.73 mL. Mean length of stay in hospital was 7 d. Grade Ⅰ complications occurred in 5 patients, including 2 of fever, 1 of food allergy, 1 of drug allergy and 1 of hypokalemia. Conclusion: Retroperitoneal adrenalectomy should be considered as the procedure of choice for

Retroperitoneal adrenalectomy; Peri-operative complication; Adrenal neoplasms

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.10.013

R737.11

A

1007-3639(2015)10-0828-04

2014-02-18

2014-08-18）

葉定偉 E-mail:dwye@shca.org.cn

the resection of most adrenal tumors in skilled centers with the advantages of minimal invasion, increased safety and faster recovery.