Vedsted P，Olesen F

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·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

支持早期癌癥診斷的全科分型轉(zhuǎn)診渠道
——丹麥三支策略

Vedsted P，Olesen F

為及時(shí)對(duì)癌癥患者進(jìn)行前期診斷和治療，全科醫(yī)生應(yīng)重視自首次身體感知至癌癥治療全過(guò)程的癥狀流行病學(xué)。這有助于初級(jí)醫(yī)療人員對(duì)癌癥患者的癥狀陳述進(jìn)行更好地解讀，并對(duì)患者的篩查和管理進(jìn)行良好決策。本文探討和介紹了丹麥癌癥診斷的三支策略：如果患者癥狀疑似某種癌癥，則將患者進(jìn)行緊急轉(zhuǎn)診；如果患者出現(xiàn)非特異性的嚴(yán)重癥狀，則將患者緊急轉(zhuǎn)診至診斷中心，以進(jìn)一步診斷；如果患者癥狀為普遍癥狀，為避免漏診，則以便捷快速的方式進(jìn)行“No-Yes-Clinics”(NYC)癌癥篩查。醫(yī)療體系組織應(yīng)綜合研究議程、數(shù)據(jù)基礎(chǔ)架構(gòu)和繼續(xù)教育進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督，并反映初級(jí)醫(yī)療中患者出現(xiàn)的癥狀。

丹麥；診斷；衛(wèi)生服務(wù)組織；渠道；調(diào)查研究

Denmark；Diagnosis；Health services organisation；Access；Investigation

近年來(lái)，很多醫(yī)療體系為保證癌癥患者及時(shí)診斷，采取了不同的策略。癌癥控制不佳、公眾對(duì)長(zhǎng)時(shí)間等待的不滿，促使醫(yī)療體系做出改革。

經(jīng)過(guò)多年努力，丹麥政府加大了對(duì)癌癥患者管理的投入，并于2008年開(kāi)始實(shí)行疑似癌癥患者緊急轉(zhuǎn)診渠道。這一緊急轉(zhuǎn)診渠道已在一些醫(yī)療體系中實(shí)施，并計(jì)劃在更多的醫(yī)療體系中推廣。緊急癥狀的定義明確之后，全科醫(yī)生可將疑似癌癥患者以某種特定渠道進(jìn)行緊急轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診渠道的效率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化治療均可得到完善。然而，緊急轉(zhuǎn)診渠道無(wú)法保證對(duì)所有癌癥患者進(jìn)行及時(shí)轉(zhuǎn)診，因此，丹麥基于該渠道制定了三支策略(three-legged strategy)。

1 癌癥診斷時(shí)間長(zhǎng)

如果在治療結(jié)束后詢問(wèn)癌癥患者診斷渠道中最重要的是什么，其回答一般涉及如下方面：快速的轉(zhuǎn)診、診斷和治療，縮短檢查項(xiàng)目的等待時(shí)間和全科醫(yī)生處方的等待時(shí)間?；颊叩幕卮饛膫?cè)面說(shuō)明，等待治療的時(shí)間越長(zhǎng)，癌癥患者對(duì)全科醫(yī)生的信任感就越弱。

研究顯示，醫(yī)療系統(tǒng)組織形式可能存在一定的缺陷。一項(xiàng)對(duì)歐洲多個(gè)國(guó)家的初級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)組織形式和癌癥患者1年生存率比較的生態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，雖然某些國(guó)家的初級(jí)醫(yī)療較好地履行了健康守門(mén)人的職責(zé)，但癌癥患者生存率仍較低。雖然全科醫(yī)生盡職盡責(zé)，但缺乏及時(shí)轉(zhuǎn)診的積極性。同時(shí)，癌癥患者初期接受的診斷服務(wù)質(zhì)量較低，導(dǎo)致患者很難得到及時(shí)的癌癥檢查。

2 癥狀流行病學(xué)

在癌癥診斷過(guò)程中，需對(duì)癥狀流行病學(xué)的相關(guān)進(jìn)程進(jìn)行回顧。研究表明，2014年丹麥有15%以上的成年人至少經(jīng)歷了1次癌癥警惕癥狀，但僅有少部分人群選擇就醫(yī)。例如，在出現(xiàn)直腸出血癥狀的人群中，僅10%會(huì)就此詢問(wèn)全科醫(yī)生。

數(shù)據(jù)顯示，在全科醫(yī)生接收的所有問(wèn)診患者中，多達(dá)12%的患者有癌癥警惕癥狀；6%的患者有疑似嚴(yán)重癥狀需進(jìn)行深入檢查，這其中有10%的患者在2個(gè)月內(nèi)被診斷為新發(fā)嚴(yán)重疾病。因此，當(dāng)全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似嚴(yán)重癥狀時(shí)，應(yīng)為患者進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。

3 癥狀連續(xù)性

在全科醫(yī)療中，一旦發(fā)現(xiàn)某個(gè)癥狀，該癥狀的嚴(yán)重程度可被認(rèn)為是一個(gè)連續(xù)體。以腹痛為例，腹痛程度可以隨著臨床重要性的提高而形成連續(xù)體，直到達(dá)到嚴(yán)重疾病(癌癥)的程度。在癌癥診斷過(guò)程中，癥狀的描述不應(yīng)是“有”或“無(wú)”，而應(yīng)是“絕對(duì)不嚴(yán)重”到“絕對(duì)嚴(yán)重”的連續(xù)體。

癥狀連續(xù)性表現(xiàn)在3個(gè)層面：(1)確認(rèn)無(wú)害的癥狀；(2)癥狀很可能并不是癌癥癥狀，但癌癥風(fēng)險(xiǎn)并未排除；(3)癥狀預(yù)示嚴(yán)重疾病風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行緊急轉(zhuǎn)診。幸運(yùn)的是，即使出現(xiàn)癌癥警惕癥狀，在全科醫(yī)療中真正診斷為癌癥的患者很少。然而，全科醫(yī)生仍需履行職責(zé)，通過(guò)癥狀連續(xù)性做好癌癥的篩查。一些被診斷為癌癥的，癥狀不明確患者在確診數(shù)月前就已開(kāi)始向全科醫(yī)生問(wèn)診，其原因就是癥狀的連續(xù)性發(fā)展。

4 三支診斷策略

為了及時(shí)進(jìn)行癌癥診斷和初期確診，需要在警惕性癥狀的基礎(chǔ)上確定完整的癥狀連續(xù)體。如果僅關(guān)注有警惕性癥狀的患者，則很可能忽略大多數(shù)癥狀不明確的患者。一項(xiàng)丹麥的研究表明，如果全科醫(yī)生將癌癥患者的癥狀定為不明確，與警惕性癥狀患者相比，50%的癥狀不明確患者的確診時(shí)間至少延長(zhǎng)1個(gè)月，25%的癌癥患者的確診時(shí)間至少延長(zhǎng)2.5個(gè)月。這說(shuō)明全科醫(yī)生需對(duì)3種癥狀提供轉(zhuǎn)診途徑，包括警惕性癥狀(明顯疑似癌癥)、非特異性癥狀(難度較高的診斷)和模糊癥狀(一般癥狀)。因此，除了因明顯的警惕性癥狀而進(jìn)行緊急轉(zhuǎn)診外，還應(yīng)增加另外兩個(gè)轉(zhuǎn)診途徑：非特異性嚴(yán)重癥狀患者的緊急轉(zhuǎn)診和“No-Yes-Clinics”(NYC)，丹麥的三支癌癥診斷策略由此形成。

4.1 緊急轉(zhuǎn)診渠道 英國(guó)的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，僅出現(xiàn)一項(xiàng)警惕性癥狀的患癌風(fēng)險(xiǎn)為3%～8%，通過(guò)緊急轉(zhuǎn)診渠道進(jìn)行轉(zhuǎn)診的患者中有11%確診為癌癥。因此，緊急轉(zhuǎn)診策略具有一定的效果。然而，在所有癌癥患者中，僅有40%～45%(不同癌癥的比例不同)的患者是通過(guò)緊急轉(zhuǎn)診渠道進(jìn)行轉(zhuǎn)診，提示大部分癌癥患者并未利用這一高效且合理的轉(zhuǎn)診渠道。

4.2 非特異性嚴(yán)重癥狀患者的緊急轉(zhuǎn)診和診斷中心 2012年，丹麥國(guó)家衛(wèi)生委員會(huì)要求全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施非特異性嚴(yán)重癥狀的緊急轉(zhuǎn)診。全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者癥狀嚴(yán)重且很有可能是癌癥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。全科醫(yī)生首先進(jìn)行包括血液、尿液、影像學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查在內(nèi)的初步篩查，如果篩查之后仍有患癌可能，再將患者轉(zhuǎn)診到診斷中心。診斷中心是擁有多種檢查設(shè)備的綜合醫(yī)學(xué)單位，涉及眾多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?；颊哂梢幻潭ㄡt(yī)生負(fù)責(zé)，接受診斷中心提供的門(mén)診服務(wù)。

丹麥目前共有15個(gè)診斷中心，每個(gè)地區(qū)均至少有一家診斷中心。轉(zhuǎn)診患者的最常見(jiàn)癥狀為體質(zhì)量減輕、疲勞、未指明部位的疼痛和惡心?！翱傮w健康問(wèn)題”和“全科醫(yī)生直覺(jué)”是轉(zhuǎn)診至診斷中心的最常見(jiàn)原因。15%～20%的轉(zhuǎn)診患者確診為癌癥，其中，以肺癌、結(jié)直腸癌和白血病為主。

4.3 NYC 有30%～40%的癌癥患者的前期癥狀不明確，屬于“低風(fēng)險(xiǎn)但不排除風(fēng)險(xiǎn)”癥狀，丹麥政府因此啟動(dòng)NYC。NYC由醫(yī)院或者?？圃\所的全科醫(yī)生提供服務(wù)，直接進(jìn)行快速、反復(fù)的診斷，據(jù)此提出是否具有癌癥的可能，避免出現(xiàn)漏診。

NYC以簡(jiǎn)潔為原則。全科醫(yī)生僅負(fù)責(zé)患者的診斷，而患者并未入院治療，節(jié)約了醫(yī)療資源的使用。研究表明，該策略便捷有效。在荷蘭的一項(xiàng)研究表明，有腹部癥狀的患者直接進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查可以縮短診斷時(shí)間。在丹麥的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生直接對(duì)疑似癌癥患者進(jìn)行低劑量CT掃描，與肺病?？漆t(yī)生“雙重把關(guān)”比較，CT掃描的使用量并沒(méi)有增加。

如上所述，三支策略可概述為：(1)對(duì)存在疑似某種癌癥癥狀的患者，進(jìn)行緊急轉(zhuǎn)診；(2)對(duì)出現(xiàn)非特異性嚴(yán)重癥狀的患者，緊急轉(zhuǎn)診至診斷中心，以進(jìn)一步診斷；(3)對(duì)一般普遍癥狀的患者，為避免漏診，以便捷快速的方式進(jìn)行NYC癌癥篩查。

5 結(jié)論

為加快癌癥患者的早期診斷和治療，應(yīng)重視從首次身體感知至癌癥治療開(kāi)始的全過(guò)程的癥狀流行病學(xué)。這有助于初級(jí)醫(yī)療人員對(duì)癌癥患者的癥狀陳述進(jìn)行更好地解讀，對(duì)患者的管理和篩查進(jìn)行良好決策。

開(kāi)展三支策略的首要目的是促進(jìn)癌癥早期確診。全科醫(yī)生需要明確癥狀連續(xù)性的概念，而不是“絕對(duì)嚴(yán)重”和“絕對(duì)不嚴(yán)重”式的癥狀劃分。癌癥患者癥狀有時(shí)極為明顯，但多數(shù)患者的癥狀是嚴(yán)重的非特異性癥狀或模糊且一般的癥狀。當(dāng)前，癌癥診斷的新證據(jù)不斷出現(xiàn)，為臨床實(shí)踐和衛(wèi)生政策制定提供了依據(jù)。在現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)中，只有責(zé)任心的培養(yǎng)才能建立從癥狀到癌癥治療的最佳渠道，這需要政策、管理和臨床領(lǐng)導(dǎo)力的支持。

為完善分型渠道，仍需大型研究和實(shí)證策略加以支持。診斷中心和NYC需要更多的研究和監(jiān)督，以便提高效率。分型渠道對(duì)患者階段存活率、生活質(zhì)量、健康經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的效果尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。最后，應(yīng)通過(guò)繼續(xù)教育和改善初級(jí)診斷設(shè)備，保證分型渠道的實(shí)際實(shí)施質(zhì)量。

原文見(jiàn)：Vedsted P，Olesen F.A differentiated approach to referrals from general practice to support early cancer diagnosis-the Danish three-legged strategy[J].Br J Cancer，2015，112(S1):S65-69.

(本刊編輯部整理)

丹麥Aarhus大學(xué)全科醫(yī)療研究所，初級(jí)衛(wèi)生保健癌癥診斷研究中心，公共衛(wèi)生研究所

R 739.9

A

【編者按】 識(shí)別癌癥早期癥狀，及時(shí)診斷和治療是改善患者預(yù)后的重要因素。在臨床實(shí)踐中，由于癌癥早期癥狀具有非特異性，常導(dǎo)致患者診斷時(shí)間延長(zhǎng)，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。全科醫(yī)生處于醫(yī)療體系的前沿，正確識(shí)別癌癥早期癥狀并采取進(jìn)一步干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后非常重要。本文介紹了丹麥癌癥轉(zhuǎn)診渠道三支策略(three-legged strategy),該策略根據(jù)患者不同的癥狀分型，指導(dǎo)全科醫(yī)生采取不同的轉(zhuǎn)診或篩查措施。希望能為我國(guó)基層全科醫(yī)生對(duì)癌癥患者的早期診斷處理提供有益借鑒。