黃龍祥

(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700)

扁鵲醫(yī)學(xué)特征

黃龍祥

(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700)

扁鵲醫(yī)學(xué)最突出的標(biāo)志是五色脈診;其早期脈診以察脈色、按脈形為主，中期脈形與脈氣合參，后期則以診脈動(dòng)候脈氣為主;不同診法間的移植與互通是扁鵲色脈診的鮮明特征;其早期的陰陽、藏象學(xué)說，以陽明屬心、太陰屬胃、少陽屬肝;治療手段以砭灸、方藥為兩大利器;治療原則強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)虛瀉實(shí)”;針灸治療經(jīng)脈病癥，直接取有過之脈的脈口處，并標(biāo)明針刺幾下——一次針刺的劑量，充分反映了扁鵲醫(yī)學(xué)“守?cái)?shù)精明”的診療特征。

血脈理論;五色脈診;陰陽學(xué)說;藏象學(xué)說;經(jīng)脈學(xué)說;扁鵲醫(yī)學(xué)

只有準(zhǔn)確、全面地把握扁鵲醫(yī)學(xué)的特征，才能確定其在中醫(yī)學(xué)歷史長(zhǎng)卷中的位置，進(jìn)而梳理出更加清晰的中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的脈絡(luò)。此外，把握扁鵲醫(yī)學(xué)的特征，既有助于傳世文獻(xiàn)中扁鵲醫(yī)籍的辨識(shí)，又可為出土新發(fā)現(xiàn)的“扁鵲醫(yī)書”的辨識(shí)與解讀提供可靠的研究基點(diǎn)。

當(dāng)我們說“扁鵲醫(yī)學(xué)”時(shí)，是指由不同時(shí)期扁鵲醫(yī)籍總集所承載的完整理論體系。筆者近年來通過對(duì)遺存于傳世文獻(xiàn)中扁鵲醫(yī)籍片斷的辨識(shí)、排序、拼復(fù)，梳理出包括倉公當(dāng)年傳承的“黃帝扁鵲脈書”在內(nèi)的不同傳本的脈絡(luò):倉公當(dāng)年所受之扁鵲《脈書》的主體內(nèi)容被王叔和《脈經(jīng)》輯錄，并為傳世本《內(nèi)經(jīng)》以不同形式傳承，其晚期傳本的部分內(nèi)容存于《難經(jīng)》;倉公所受之《五色診》則由《脈經(jīng)》、《刪繁方》引錄之“襄公問扁鵲”傳本、《千金翼方》輯引“黃帝問扁鵲”傳本，以及《靈樞·五色》傳承?？甲C詳見筆者另文“扁鵲醫(yī)籍辨佚與拼接”。

關(guān)于扁鵲治病的特點(diǎn)，司馬遷做了這樣的概括——守?cái)?shù)精明(《史記·太史公自序》卷一百三十)。然而，僅憑這4個(gè)字我們無法知曉其準(zhǔn)確的含義以及具體的臨床應(yīng)用。

倉公對(duì)扁鵲診病特點(diǎn)曾有如下描述:

扁鵲雖言若是，必審診，起度量，立規(guī)矩，稱權(quán)衡，合色脈表里有余不足順逆之法，參其人動(dòng)靜與息相應(yīng)，乃可以論(《扁鵲倉公列傳》)。

問臣意:“所診治病，病名多同而診異，或死或不死，何也?”對(duì)曰:“病名多相類，不可知，故古圣人為之脈法，以起度量，立規(guī)矩，縣權(quán)衡，案繩墨，調(diào)陰陽，別人之脈各名之，與天地相應(yīng)，參合于人，故乃別百病以異之，有數(shù)者能異之，無數(shù)者同之(《扁鵲倉公列傳》)。

這兩條文字說的都是關(guān)于扁鵲色脈診的特征，而所述對(duì)象，一作“扁鵲”，一作“圣人”，可見在倉公眼中扁鵲被視為“圣人”。然而除了診法之外，扁鵲醫(yī)學(xué)在古典中醫(yī)基礎(chǔ)理論如“陰陽學(xué)說”、“藏象學(xué)說”、“經(jīng)脈學(xué)說”以及針灸治療方面都有哪些鮮明的特征?傳承扁鵲醫(yī)學(xué)的《素問·疏五過論》有一段很全面而詳細(xì)的描述:

故曰:圣人之治病也，必知天地陰陽，四時(shí)經(jīng)紀(jì)，五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石、毒藥所主，從容人事，以明經(jīng)道。貴賤貧富，各異品理，問年少長(zhǎng)，勇怯之理，審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣。治病之道，氣內(nèi)為寶，循求其理，求之不得，過在表里。守?cái)?shù)據(jù)治，無失俞理，能行此術(shù)，終身不殆。不知俞理，五臟菀熟，癰發(fā)六腑。診病不審，是謂失常，謹(jǐn)守此治，與經(jīng)相明，《上經(jīng)》、《下經(jīng)》，揆度陰陽，奇恒五中，決以明堂，審于終始，可以橫行。

文中“上經(jīng)”、“下經(jīng)”即《素問·示從容論》雷公請(qǐng)誦的“脈經(jīng)上下篇”，也即《扁鵲倉公列傳》倉公所受之“脈書上下經(jīng)”。這段文字除了強(qiáng)調(diào)扁鵲醫(yī)學(xué)的色脈診特征之外，還提到“天地陰陽，四時(shí)經(jīng)紀(jì)，五臟六腑，雌雄表里”的基礎(chǔ)理論;“審于分部，知病本始，從容人事”的診法綱紀(jì)，以及“刺灸砭石、毒藥所主、內(nèi)氣循理、無失俞理”的治病之道，這幾乎涵蓋了古典中醫(yī)針灸理論及其診療的全部要素，特別是司馬遷所概括的扁鵲診療的突出特征“守?cái)?shù)精明”，也赫然在列——守?cái)?shù)據(jù)治，說明扁鵲醫(yī)學(xué)具有完整的理論框架，而不僅限于脈診一端。以下重點(diǎn)述其標(biāo)志性且與針灸診療理論密切相關(guān)的特征。

1 血脈理論與色脈診

或許是《史記》所說“至今天下言脈者，由扁鵲也”給人們留下的印象太深，提起“扁鵲”人們便會(huì)想到“脈診”。脈診不僅是古人認(rèn)識(shí)血脈的重要窗口，同時(shí)也是孕育經(jīng)脈學(xué)說的“胞宮”，這就使得“脈學(xué)之宗”的扁鵲與中醫(yī)血脈理論和經(jīng)脈理論兩大理論結(jié)下了不解之緣?；蛟S是由于經(jīng)脈理論光芒的遮擋，血脈理論早已淡出今天中醫(yī)人的視域，殊不知，先秦時(shí)期在經(jīng)脈理論誕生之前的相當(dāng)長(zhǎng)的歷史時(shí)期內(nèi)，支撐中醫(yī)針灸診療的是血脈理論:

簡(jiǎn)子疾，五日不知人，大夫皆懼，于是召扁鵲。扁鵲入視病，出，董安于問扁鵲，扁鵲曰:“血脈治也，而何怪!”

可知，這時(shí)診察疾病的理論是血脈理論。而扁鵲醫(yī)學(xué)對(duì)血脈的認(rèn)識(shí)總體上經(jīng)歷了“行血”與“行血?dú)狻眱蓚€(gè)階段。

“血脈行血”的認(rèn)識(shí)，與扁鵲早期以砭針鑱血脈治癰腫類疾病的醫(yī)學(xué)實(shí)踐密切相關(guān)，所謂“以砭啟脈”。而“血脈行氣”的認(rèn)識(shí)與扁鵲診脈動(dòng)候氣的脈診實(shí)踐密切相關(guān)，將脈與呼吸緊密聯(lián)系在一起:

所以貴扁鵲者，非貴其隨病而調(diào)藥，貴其息脈血，知病之所從生也(《淮南子·泰族訓(xùn)》卷二十)。

這里的“息”是診脈的專用術(shù)語:一呼一吸為一息;“脈”用作動(dòng)詞作“診脈”解。非常巧的是，唐·《千金要方·平脈》卷二十八還詳細(xì)描述了“壓息脈血”的具體步驟:“夫診脈，當(dāng)以意先自消息，壓取病人呼吸以自同，而后察其脈數(shù)，計(jì)于定息之限，五至者為平人，若有盈縮，尋狀論病源之所宜也。［1］”故此，診脈部位——脈口也被稱作“氣口”，候氣也就成了診脈的重要內(nèi)容。

隨著脈診的進(jìn)步，血脈理論也不斷更新，先后提出了多種關(guān)于氣血循環(huán)的學(xué)說。早在傳世本《靈樞》提出血脈環(huán)周“五十營”之前，《脈經(jīng)》所載錄的有關(guān)扁鵲脈法文字已出現(xiàn)關(guān)于“環(huán)周式”血脈運(yùn)行的量化描述:

扁鵲曰……故人一呼而脈再動(dòng)，氣行三寸，一吸而脈再動(dòng)，氣行三寸，呼吸定息，脈五動(dòng)，一呼一吸為一息，氣行六寸。人十息，脈五十動(dòng)，氣行六尺。二十息，脈百動(dòng)，為一備之氣，以應(yīng)四時(shí)。天有三百六十五日，人有三百六十五節(jié)。晝夜漏下水百刻，一備之氣，脈行丈二尺。一日一夜，行于十二辰，氣行盡，則周遍于身，與天道相合，故曰平。平者無病也，一陰一陽是也。脈再動(dòng)為一至，再至而緊，即奪氣。一刻百三十五息，十刻千三百五十息，百刻萬三千五百息。二刻為一度，一度氣行一周身，晝夜五十度(《脈經(jīng)·診損至脈第五》卷四)。

這樣，扁鵲醫(yī)學(xué)就完成了對(duì)血脈認(rèn)識(shí)的“三級(jí)跳”，從“脈行血”說，到“脈行血?dú)狻闭f，最后到“血?dú)庵苌硌h(huán)”說。

在扁鵲醫(yī)學(xué)中，判定血脈“治”與“亂”的手段與途徑是色脈診。與早期扁鵲醫(yī)學(xué)血脈理論關(guān)于“脈行血，血以通為用”的認(rèn)識(shí)相對(duì)應(yīng)，早期的扁鵲診血脈法是以診脈形、脈色為主，且與五色診相應(yīng):

診血脈者，多赤多熱，多青多痛，多黑為久痹。多赤多黑多青皆見者，寒熱身痛(《脈經(jīng)·扁鵲華佗察聲色要訣第四》卷五)。

雷公曰:官五色奈何?黃帝曰:青黑為痛，黃赤為熱，白為寒，是謂五官(《靈樞·五色》。

凡診絡(luò)脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱。胃中寒，手魚之絡(luò)多青矣;胃中有熱，魚際絡(luò)赤;其暴黑者，留久痹也;其有赤有黑有青者，寒熱氣也;其青短者，少氣也(《靈樞·經(jīng)脈》)。

陽明之陽，名曰害蜚，上下同法，視其部中有浮絡(luò)者，皆陽明之絡(luò)也。其色多青則痛，多黑則痹，黃赤則熱，多白則寒，五色皆見，則寒熱也(《素問·皮部論》)。

可見，扁鵲醫(yī)學(xué)中的脈診與色診是相應(yīng)的，只是難以確知:究竟是先于體表血脈的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了脈色與寒熱痛痹病癥的對(duì)應(yīng)規(guī)律，然后移植到五色診中;還是先于色診中發(fā)現(xiàn)的這一規(guī)律再移植于診血脈法中。從以上經(jīng)文可以確定的是，傳世本《內(nèi)經(jīng)》中之診血脈法傳承的是扁鵲診法。

已知的各類診脈法，如標(biāo)本診法、三部九候法、人迎寸口法、獨(dú)取寸口法、尺寸診法以及診血脈法皆出于不同時(shí)期的扁鵲脈法。在扁鵲脈學(xué)中，脈診的目的有二:“知病之所在”和“決死生”。遍診法在確定疾病所生，特別是在疾病的早期，診察病之所在，針對(duì)性強(qiáng)，敏感性高;獨(dú)取寸口脈法較之其他診法，更偏重于“決死生”、“定可治”。從《扁鵲倉公列傳》倉公“診籍”實(shí)際應(yīng)用的診法來看，以“獨(dú)取寸口”法為重，這與當(dāng)時(shí)扁鵲脈法更注重“決死生”有關(guān)。

扁鵲脈法有一突出的特征——不同診法間的“移植”現(xiàn)象，即晚出的診脈法構(gòu)成元素及其意義可通過套用已有的診脈法而獲得。如我們?cè)凇皹?biāo)本診法”可以見到不同診法內(nèi)容的集合，正是對(duì)不同時(shí)期不同診法不斷“移植”積淀的結(jié)果:

黃帝曰:持針縱舍奈何?岐伯曰:必先明知十二經(jīng)脈之本末，皮膚之寒熱，脈之盛衰滑澀。其脈滑而盛者，病日進(jìn);虛而細(xì)者，久以持;大以澀者，為痛痹;陰陽如一者，病難治;其本末尚熱者，病尚在;其熱已衰者，其病亦去矣(《靈樞·邪客》)。

診齲齒痛，按其陽明之脈來，有過者獨(dú)熱。在右右熱，在左左熱，在上上熱。在下下熱(《脈經(jīng)·扁鵲華佗察聲色要訣第四》卷五)。

膽病者，善大息，口苦，嘔宿汁，心澹?？?，如人將捕之，嗌中介介然，數(shù)唾。候在足少陽之本末，亦見其脈之陷下者灸火;其寒熱，刺陽陵泉(《脈經(jīng)·膽足少陽經(jīng)病證第二》卷六)。

以上經(jīng)文所描述的標(biāo)本診法，以及扁鵲對(duì)這一診法的臨床應(yīng)用，既有診脈法，又有診膚;其診脈既有晚出的診脈動(dòng)候氣法，又有早期的診脈形法，這些不同時(shí)期扁鵲診法的內(nèi)容自然而無痕地應(yīng)用于“標(biāo)本診法”中。通過這種“移植”套用的方式而形成的不同診法便表現(xiàn)出許多共同或共通的特征:

其脈口浮滑者，病日進(jìn)……其人迎脈滑盛以浮者，其病日進(jìn)，在外。脈之浮沉及人迎與寸口氣小大等者，病難已(《靈樞·五色》)。

人病，其寸口之脈，與人迎之脈大小等，及其浮沉等者，病難已也(《靈樞·論疾診尺》)。

可見，以上輯自扁鵲脈法的《五色》、《論疾診尺》所述“病日進(jìn)”、“病難已”的脈口、人迎脈象與《邪客》所言標(biāo)本診法的脈象完全相應(yīng)。同時(shí)，各診察元素在不同診法框架中的意義也相同或相通，如上文標(biāo)本脈法中“大以澀者，為痛痹”，而在寸口脈法、尺膚診中，“澀”也主痹:

尺膚澀者，風(fēng)痹也(《脈經(jīng)·辨三部九候脈證第一》卷四)。

脈來澀者，為病寒濕也(《脈經(jīng)·遲病短長(zhǎng)雜病法第十三》卷一)。

脈滑曰風(fēng)，脈澀曰痹(《素問·平人氣象論》)。

此外，從前面所引扁鵲診血脈法及色診也可清楚地看到，關(guān)于五色的診察為脈診和色診所共有，并且其診斷意義在這兩個(gè)不同診法系統(tǒng)中也相同。同時(shí)，在扁鵲尺寸診中，更可見尺膚與寸脈與相通相應(yīng)的實(shí)例:

脈急者，尺之皮膚亦急，脈緩者，尺之皮膚亦緩。脈小者，尺之皮膚減而少。脈大者，尺之皮膚亦大。脈滑者，尺之皮膚亦滑。脈澀者，尺之皮膚亦澀。凡此六變，有微有甚。故善調(diào)尺者，不待于寸。善調(diào)脈者，不待于色，能參合行之，可為上工(《脈經(jīng)·辨三部九候脈證第一》卷四)。

相反，如果不同診法間出現(xiàn)相反的情形，則為逆為死證:

人身澀，而脈來往滑者，死……尺脈不應(yīng)寸，時(shí)如馳，半日死(《脈經(jīng)·扁鵲華佗察聲色要訣第四》卷五)。

正因?yàn)椴煌脑\法之間，其診察元素及其診斷意義表現(xiàn)為相同、相通的特征，在臨床診病時(shí)，一方面不同的診法可相互替代，若精于一診可不言他法，即可“決死生，定可治”;另一方面，若多診合參又可互證，提高診斷的準(zhǔn)確度。正如《脈經(jīng)》所言“善調(diào)尺者，不待于寸。善調(diào)脈者，不待于色，能參合行之，可為上工?！边@也是為什么在扁鵲脈法中常見有不同時(shí)期不同診法的“無痕”疊用。換言之，你可從一種脈法抽出諸法元素，或容易地從舊法類推出新法。這一特點(diǎn)，在倉公“診籍”也有充分的體現(xiàn):其診病“決死生，定可治”，或用寸口脈法，或用尺膚診法，或用標(biāo)本脈法，或用色診法。

順便說，獨(dú)取寸法脈法所以能在倉公的診療實(shí)踐處于特別重要的地位，很重要的一點(diǎn)在于這時(shí)的寸口脈法已經(jīng)整合了標(biāo)本脈法的內(nèi)容，在《難經(jīng)》中又進(jìn)一步整合了的三部九候診脈法，成為一種復(fù)合的診脈法，加上又可與尺膚診和色診合用，極大地拓展了其應(yīng)用范圍，從而使整合后的寸口脈法具有了“決死生”和“知病之所生”的雙重功能。

扁鵲色脈診的第二個(gè)特點(diǎn)—— “守?cái)?shù)精明”。如倉公診寸口脈的“分界法”，將寸口之脈分作三部，并確定各部的長(zhǎng)度，根據(jù)典型脈象所出現(xiàn)的分部及其長(zhǎng)度以確定疾病所在以及預(yù)后。在《扁鵲倉公列傳》中關(guān)于這種寸口“分界”脈法，只具體描述了“少陽”部的分界為“五分”，另提及“肝與心相去五分”，似乎每一部都定為“五分”，而《脈經(jīng)》引《扁鵲陰陽脈法》又有如下不同的說法:

少陽之脈，乍小乍大，乍長(zhǎng)，乍短，動(dòng)搖六分。王十一月甲子夜半，正月、二月甲子王。

太陽之脈，洪大以長(zhǎng)，其來浮于筋上，動(dòng)搖九分。三月、四月甲子王。

陽明之脈，浮大以短，動(dòng)搖三分。大前小后，狀如科斗，其至跳。五月、六月甲子王。

少陰之脈緊細(xì)，動(dòng)搖六分。王五月甲子日，七月、八月甲子王。

太陰之脈，緊細(xì)以長(zhǎng)，乘于筋上，動(dòng)搖九分。九月、十月甲子王。

厥陰之脈，沉短以緊，動(dòng)搖三分。十一月、十二月甲子王(《脈經(jīng)·扁鵲陰陽脈法第二》卷五)。

這里寸口脈分三部，而每部長(zhǎng)度各不同，根據(jù)典型脈象出現(xiàn)于相應(yīng)各部長(zhǎng)度的“過”與“不及”來確定相應(yīng)脈氣的虛實(shí)。

量化診病的理念不僅鮮明地反映于扁鵲診脈法中，而且還體現(xiàn)于色診中:

此所謂“腎痹”也……所以知建病者，臣意見其色，太陽色干，腎部上及界要以下者枯四分所，故以往四五日知其發(fā)也。

此案依據(jù)分部色變所及的長(zhǎng)度——四分左右，而知其四五日后病發(fā)。可見，扁鵲醫(yī)學(xué)“守?cái)?shù)精明”特征在色脈診兩方面都體現(xiàn)得很突出。

2 陰陽與藏象學(xué)說

從《扁鵲倉公列傳》反映的扁鵲醫(yī)學(xué)來看，其五臟的構(gòu)成、陰陽的屬性，與我們所熟悉的模式有很大的不同。

2．1 陽明屬心，重陽之象

《扁鵲倉公列傳》關(guān)于“心屬陽明”有明確的論述:

齊王中子諸嬰兒小子病，召臣意診切其脈，告曰:“氣鬲病。病使人煩懣，食不下，時(shí)嘔沫。病得之憂，數(shù)忔食飲……所以知小子之病者，診其脈，心氣也，濁躁而經(jīng)也，此絡(luò)陽病也。脈法曰“脈來數(shù)疾去難而不一者，病主在心”。周身熱，脈盛者，為重陽。重陽者，逿心主。故煩懣食不下則絡(luò)脈有過，絡(luò)脈有過則血上出，血上出者死。此悲心所生也，病得之憂也(《扁鵲倉公列傳》)。

順便說，上文的“心主”是指心，而不是心包——《脈經(jīng)》所輯扁鵲醫(yī)書文字中大多保持了原書對(duì)這一術(shù)語的慣用法。從傳世本《素問》的“脈解”、“陽明脈解”篇;再從馬王堆帛書《陰陽十一脈》一直到《靈樞·經(jīng)脈》，足陽明“是動(dòng)”病依然反映了典型的心神的病變，這些專篇以及散見于傳世本《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“心屬陽明”的條文，即是早期扁鵲醫(yī)學(xué)“心屬陽明”說的遺存。

不僅如此，《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于“陽明”的解釋，也與《扁鵲倉公列傳》所引“脈法曰”文字一脈相承:

陽明藏獨(dú)至，是陽氣重并也(《素問·經(jīng)脈別論》)。

此兩陽合于前，故曰陽明……此兩火并合，故為陽明(《靈樞·陰陽系日月》)。

值得深思的是，足陽明從屬于心到屬于胃，從經(jīng)脈學(xué)說的角度看，只是變換了一個(gè)名稱而已，因?yàn)榻?jīng)脈學(xué)說的主動(dòng)部分——經(jīng)脈病候沒變;然而對(duì)于傷寒六經(jīng)而言，卻引導(dǎo)了陽明病治療原則上的重大變革，即從“下氣調(diào)氣”到“通腑承氣”。

2．2 太陰主胃，合土氣，為五臟之一

我們熟悉的“脾”的概念，在《扁鵲倉公列傳》中卻是由“胃”占有:

胃氣黃，黃者土氣也(《扁鵲倉公列傳》。

與之相應(yīng)的是，在馬王堆《陰陽十一脈》中，“太陰脈是胃脈也，被胃”赫然在目，而且所述脈候——“是動(dòng)”病也是典型的胃的病癥——在我們戴著成見的“眼鏡”下一直以來都被讀為脾的病癥:

太陰脈:是動(dòng)則病:上當(dāng)走心，使腹脹，善噫，食欲嘔，得后與氣則快然衰，是太陰脈主治(馬王堆帛書《陰陽十一脈》)。

扁鵲醫(yī)學(xué)關(guān)于“太陰屬胃，胃為五臟之一”的觀念在傳世本《內(nèi)經(jīng)》依然有大量、強(qiáng)硬的體現(xiàn):

足太陰結(jié)于“太倉”(為胃之募)。

所以日二取之者，太陰①太陰:原誤作“太陽”，據(jù)《甲乙經(jīng)》卷五第五、《太素·人迎脈口診》改。主胃，大富于谷氣，故可日二取之也。

足太陰者三陰也，其脈貫胃屬脾絡(luò)嗌，故太陰為之行氣于三陰。

四日太陰受之，太陰脈布胃中絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干。

不難看出，扁鵲醫(yī)學(xué)的這一觀念已經(jīng)滲透到藏象學(xué)說、經(jīng)脈學(xué)說以及臨床診療的方方面面，顯示出其強(qiáng)大的影響力?！端貑枴の迮K別論》所說“或以腸胃為臟”，也是對(duì)其影響力的一個(gè)側(cè)面的反映。這些都提示，這一學(xué)說在當(dāng)時(shí)已經(jīng)根深蒂固，深入人心，很難一下子改變。我們能夠清楚地感覺到，《內(nèi)經(jīng)》編者在操作“太陰屬胃”到“太陰屬脾”的轉(zhuǎn)換時(shí)，表現(xiàn)出了重重顧慮，其改編過程比完成“陽明屬心”到“陽明屬胃”的轉(zhuǎn)變艱難得多，以至于不得不采取“分步走”的策略，即先從“胃”到“胃”、“脾”共主、“脾胃”連稱，最后再以“脾”取代“胃”:

厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也，取之大都、太白。

厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也，取之然谷、太溪。

脾瘧者，令人寒，腹中痛，熱則腸中鳴，鳴已汗出，刺足太陰。

胃瘧者，令人且病也，善饑而不能食，食而支滿腹大，刺足陽明太陰橫脈出血。

風(fēng)從西南方來，名曰謀風(fēng)，其傷人也，內(nèi)舍于脾，外在于肌，其氣主為弱。

風(fēng)從東南方來，名曰弱風(fēng)，其傷人也，內(nèi)舍于胃，外在肌肉，其氣主體重(《靈樞·九宮八風(fēng)》)。

土不及……其臟脾，其病內(nèi)舍心腹，外在肌肉四肢(《素問·氣交變大論》)。

下部人，足太陰也。人以候脾胃之氣——沖陽脈候，王冰及至真要大論。

脾胃者，倉廩之官，五味出焉。

邪在脾胃，則病肌肉痛。陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑;陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛。陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱，皆調(diào)于三里(《靈樞·五邪》)。

在“脾”、“胃”共主階段，最突出的一個(gè)特征是，不論是論述五臟的生理或病理，往往都跟隨一個(gè)“胃”的生理或病理的描述，既不說是“臟”，也不說是“腑”，以至于六朝謝士泰《刪繁方》引扁鵲五臟瘧曰:“五臟并有瘧候，六腑則無，獨(dú)胃腑有之?！睂?shí)際上這時(shí)的“胃”依然還是“臟”的概念，其病癥也正是后來“脾”的病癥，相反“脾瘧”的病癥呈現(xiàn)的卻是胃腸的病癥;《素問·三部九候》所論9個(gè)診脈部位——脈口，只有足太陰脈一處是候“脾胃之氣”兩臟，而其具體的診脈部位，王冰注和《至真要大論》都明確注明為“沖陽脈”——胃脈也;在《九宮八風(fēng)》中，脾與胃是并行的，后來屬于“脾”的外癥卻依然在“胃”之下，而在《氣交變大論》這兩條文字已被整合于“脾”之下，“胃”已然消失了。

特別值得一提的是，在《脈經(jīng)》寸口脈法六部分候?yàn)?左關(guān)診脾，右關(guān)診肝，然而其卷二第三篇“平三關(guān)病候并治宜”所載十八條關(guān)脈所診病候，除兩條“脾胃”連稱外，其余十六條皆言“胃”，無一條主“脾”病者。

2．3 少陽主肝

倉公“診籍”涉及少陽與肝的病案有以下3例:

所以知成之病者，臣意切其脈，得肝氣……切其脈時(shí)，少陽初代……故上二分而膿發(fā)，至界而癰腫，盡泄而死。熱上則熏陽明……(齊侍御史成病案)。

齊太醫(yī)先診山跗病，灸其足少陽脈口，而飲之半夏丸，病者即泄注，腹中虛;又灸其少陰脈，是壞肝剛絕深……后五日死者，肝與心相去五分，故曰五日盡，盡即死矣(齊章武里曹山跗病案)。

齊北宮司空命婦出於病，眾醫(yī)皆以為風(fēng)入中，病主在肺(徐廣曰:一作“肝”)，刺其足少陽脈(齊北宮司空命婦出於病)。

上述第三條文字“病主在肺”，而晉末徐廣的注卻指出當(dāng)時(shí)流行的傳本中有作“病主在肝”者，此處作“肝”不僅與本條的治療相合，而且與前二條文字形成互證，無疑更接近原文之真。只是從已知扁鵲醫(yī)籍佚文中還沒有找出像“陽明屬心”、“太陰屬胃”那樣大量、可靠的證據(jù)支撐“少陽主肝”說，此說對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的影響，也只見于《素問》“四時(shí)刺逆從”、“六節(jié)藏象論”。

至于在扁鵲醫(yī)學(xué)中太陽、少陰、厥陰與五臟和經(jīng)脈的關(guān)聯(lián)如何，因缺乏足夠、可靠的證據(jù)而難以判定，而且也難以確定“陽明從屬心到屬胃、太陰從主胃到主脾胃再到脾、少陽從合肝到合膽”的演變，究竟是在扁鵲醫(yī)學(xué)內(nèi)部發(fā)生的，還是由其他學(xué)派“改造”的產(chǎn)物。

3 針灸診療

關(guān)于針刺工具與刺法，《靈樞》開卷第一篇的第一句話就借黃帝之口旗幟鮮明地說道:“余欲勿使被毒藥，無用砭石，欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營其逆順出入之會(huì)，令可傳于后世”，而“毒藥”、“砭石”正是扁鵲醫(yī)學(xué)治療的兩大利器，在《扁鵲倉公列傳》可見有如下描述:

扁鵲乃使弟子子陽厲針砥石，以取外三陽五會(huì)。

在血脈，針石之所及也;

形弊者，不當(dāng)關(guān)灸鑱石及飲毒藥也;

論曰“陽疾處內(nèi)，陰形應(yīng)外者，不加悍藥及鑱石”。

臣意教以經(jīng)脈高下及奇絡(luò)結(jié)，當(dāng)論俞所居，及氣當(dāng)上下出入、邪逆順，以宜鑱石，定砭灸處，歲余。

可見，《扁鵲倉公列傳》所反映出的扁鵲針灸以砭灸為主，所說“針石”指鑱石，也作“鑱針”。刺法以刺血為主，所謂“鑱出血”。

關(guān)于刺灸原則，最知名的是“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，不盛不虛，以經(jīng)取之”這一針灸治療總綱，經(jīng)《靈樞·經(jīng)脈》的引用，成為古今針灸人學(xué)常掛在嘴邊的名言，卻不曾知這一代代傳誦的針灸大法源于扁鵲醫(yī)學(xué):

脈盈而洫之，虛而實(shí)之，諍(靜)則侍(待)之(張家山漢簡(jiǎn)《脈書》)。

盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，不盛不虛，以經(jīng)取之(《靈樞·通天》)。

愿聞六經(jīng)脈之厥狀病能也……盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，不盛不虛，以經(jīng)取之(《素問·厥論》)。

必審察其本末之寒溫，以驗(yàn)其藏府之病。通其營輸，乃可傳于大數(shù)。大數(shù)曰:盛則徒瀉之，虛則徒補(bǔ)之，緊則灸刺且飲藥，陷下則徒灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之。所謂經(jīng)治者，飲藥，亦曰灸刺。脈急則引，脈大以弱，則欲安靜，用力無勞也(《靈樞·禁服》)。

《脈書》此句接在“五死征”后，而已論證“五死征”出自扁鵲(詳見筆者另文“經(jīng)脈學(xué)說與扁鵲脈法的血緣”)，因此可以推斷作為一個(gè)完整段落的文字皆出于扁鵲。非常幸運(yùn)的是，這一推斷因?yàn)橐粋€(gè)直接證據(jù)的發(fā)現(xiàn)而被確認(rèn):

黃帝問扁鵲曰……虛者實(shí)之，補(bǔ)虛瀉實(shí)，神歸其室，補(bǔ)實(shí)瀉虛，神舍其墟，眾邪并進(jìn)，大命不居(《千金翼方·色脈》卷二十五)。

令人驚奇的是，又在傳世本《靈樞》發(fā)現(xiàn)了與此條文字“咬合”得極為緊密的對(duì)應(yīng)文字:

瀉虛補(bǔ)實(shí)，神去其室，致邪失正，真不可定，粗之所敗，謂之夭命。補(bǔ)虛瀉實(shí)，神歸其室，久塞其空，謂之良工(《靈樞·脹論》)。

至此，不僅證明了這條經(jīng)文的版權(quán)歸扁鵲，而且還表明載錄這條經(jīng)文的扁鵲醫(yī)書有不同的傳本流傳。

扁鵲這一針灸治則在《靈樞·禁服》被引作“大數(shù)曰”。從對(duì)應(yīng)關(guān)系上看，《脈書》所謂“諍(靜)則侍(待)之”，即《內(nèi)經(jīng)》所說“不盛不虛，以經(jīng)取之”之義。盡管《禁服》對(duì)此句多次解釋，然而理解起來總覺著不透，這一困惑只有讀到《素問·調(diào)經(jīng)論》才能冰釋，該篇將人體血?dú)馐д{(diào)分為三種狀態(tài):“有余”、“不足”和“微”——邪氣小而淺，血?dú)馕床?，五臟安定?！睹}書》所謂“諍(靜)”，以及《內(nèi)經(jīng)》所謂“不盛不虛”，正相當(dāng)于《調(diào)經(jīng)論》所說的“微”態(tài)，針灸治療也采用不補(bǔ)不瀉的調(diào)氣法。

此外，在《扁鵲倉公列傳》還可見與上述治則相關(guān)聯(lián)的治療原則，并且也能在傳世本《內(nèi)經(jīng)》發(fā)現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的文字:

形弊者，不當(dāng)關(guān)灸鑱石及飲毒藥也(《扁鵲倉公列傳》)。

帝曰:形弊血盡而功不立者何?岐伯曰:神不使也。帝曰:何謂神不使?岐伯曰:針石，道也。精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。今精壞神去，榮衛(wèi)不可復(fù)收。何者?嗜欲無窮，而憂患不止，精氣弛壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也(《素問·湯液醪醴論》)。

諸小者，陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥之(《靈樞·邪氣臟腑病形》)。

少氣者，脈口人迎俱少而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑(《靈樞·終始》)。

順便說，以上第二條《素問·湯液醪醴論》經(jīng)文輯自扁鵲醫(yī)籍，故不僅內(nèi)容特征與扁鵲醫(yī)學(xué)相合，而且用詞習(xí)慣也一脈相承，如“形弊”一詞與倉公所述相同;所說“故神去之而病不愈也”，與前述扁鵲曰文字“神去其室，致邪失正，真不可定”吻合。

此外，倉公的針灸方也充分體現(xiàn)了扁鵲醫(yī)學(xué)“守?cái)?shù)精明”的特征:

齊北宮司空命婦出於病……病氣疝，客于膀胱，難於前后溲，而溺赤。病見寒氣則遺溺，使人腹腫……灸其足蹶陰之脈，左右各一所。

菑川王病，召臣意診脈，曰:“蹶上為重，頭痛身熱，使人煩懣?！背家饧匆院云漕^，刺足陽明脈，左右各三所，病旋已。

齊中大夫病齲齒，臣意灸其左太(手)陽明脈①“左太陽明脈”，《證類本草》及《本草綱目》苦參條下均引作“左手陽明脈”，當(dāng)據(jù)改。相同的針方見于《素問·繆刺論》作“齒齲，刺手陽明”。，即為苦參湯，日嗽三升，出入五六日，病已。

故濟(jì)北王阿母自言足熱而懣，臣意告曰:“熱厥也?！眲t刺其足心各三所，按之無出血，病旋已。

需要特別指出的是兩點(diǎn):第一，針灸方中“足厥陰之脈”、“足陽明脈”、“手陽明脈”是指脈口名，而不是經(jīng)脈名，其他病案針灸方涉及到的還有“足少陽脈”、“足少陽脈口”，這些脈口既是診脈的部位，又是針灸治療的部位，筆者將這類穴位稱作“經(jīng)脈穴”，其穴名仍以三陰三陽命名，如“足厥陰”、“足陽明”等［2］。通觀倉公醫(yī)案，對(duì)于經(jīng)脈病候，倉公直取“有過之脈”的脈口治療，而對(duì)于經(jīng)脈病候之外病癥的針灸治療，則注明具體的刺灸部位，“足熱而煩”的熱厥證雖見于《靈樞·經(jīng)脈》足少陰經(jīng)病候和《素問·厥論》的“少陰之厥”，但在倉公時(shí)代還不屬于足少陰脈病候，故倉公于此不言“刺其足少陰脈”，而言“刺足心”。我們?cè)趥魇辣尽秲?nèi)經(jīng)》還能見到這類表達(dá)方式，如《素問·氣府論》曰:“足少陰舌下，厥陰毛中急脈各一，手少陰各一，陰陽蹺各一?！边@里的“手少陰各一，陰陽蹺各一”皆不標(biāo)注部位，因?yàn)椤敖?jīng)脈穴”是固定的、惟一的、眾所周知的，其他穴就必須標(biāo)注部位，其中“足少陰舌下，厥陰毛中急脈”這類三陰三陽名+具體部位的標(biāo)注是常見的表達(dá)形式之一。

第二，切不可將“刺足陽明脈，左右各三所”理解為在足陽明經(jīng)取三個(gè)穴，“三所”是指“三痏”、“三針”之意，這在第三方中看得很清楚:“足心”已經(jīng)是一個(gè)確定的部位，因此不可能將“刺其足心各三所”理解為刺三個(gè)不同的穴。倉公的這一刺方相對(duì)應(yīng)的針刺方又見于《素問·繆刺論》:“刺足下中央之脈各三痏，凡六刺，立已?！备苯拥淖C據(jù)還可見于出土文物東漢畫像石扁鵲針刺圖，圖中在不同的穴所刻畫出的不同針數(shù)，正是這種刺法的形象表達(dá)。在傳世本《素問·通評(píng)虛實(shí)論》還能見到與倉公針灸方如出一轍的針灸方形式:

所謂少針石者，非癰疽之謂也，癰疽不得頃時(shí)回。癰不知所，按之不應(yīng)手，乍來乍已，刺手太陰傍三痏與纓脈各二。掖癰大熱，刺足少陽五，刺而熱不止，刺手心主三，刺手太陰經(jīng)絡(luò)者大骨之會(huì)各三……腹暴滿，按之不下，取手太陽經(jīng)絡(luò)者，胃之募也，少陰俞去脊椎三寸傍五，用員利針。霍亂，刺俞傍五，足陽明及上傍三。刺癇驚脈五，針手太陰各五，刺經(jīng)太陽五，刺手少陰經(jīng)絡(luò)傍者一，足陽明一，上踝五寸刺三針。

邪客于手足少陰太陰足陽明之絡(luò)，此五絡(luò)皆會(huì)于耳中，上絡(luò)左角，五絡(luò)俱竭，令人身脈皆動(dòng)，而形無知也，其狀若尸，或曰尸厥，刺其足大指內(nèi)側(cè)爪甲上，去端如韭葉，后刺足心，后刺足中指爪甲上各一痏，后刺手大指內(nèi)側(cè)，去端如韭葉，后刺手心主，少陰銳骨之端各一痏，立已，不已，以竹管吹其兩耳，其左角之發(fā)方一寸燔治，飲以美酒一杯，不能飲者灌之，立已(《素問·繆刺》)。

這一組針刺方將扁鵲針方的典型特征展示得淋漓盡致:第一，針刺工具與治療病種。如前所述，在經(jīng)脈學(xué)說誕生之前，扁鵲以鑱針刺血治癰名于世，這里的針方與之完全相合。而且在《內(nèi)經(jīng)》其他篇還能找到這組針方針刺工具的旁證。如刺“癰不知所”方，《靈樞·官針》曰:“病在皮膚無常處者，取以鑱針于病所，膚白勿取”;刺“掖癰大熱”方，《靈樞·癰疽》曰:“發(fā)于腋下赤堅(jiān)者，名曰米疽，治之以砭石?！钡诙炕委?，這里方中所說的“三痏”、“各二”、“各三”、“三”、“五”、“一”之?dāng)?shù)皆體現(xiàn)扁鵲針灸的數(shù)量化特征，以往人們不知其源，皆將這類數(shù)字解為穴位數(shù)，大誤;第三，針刺部位的命名與標(biāo)注，相當(dāng)于脈口部的“經(jīng)脈穴”直接以三陰三陽命名，因其部位是固定且惟一的，故無須標(biāo)注。而“經(jīng)脈穴”之外的穴皆標(biāo)注部位而不言穴名——這類穴即倉公所言之“砭灸處”，可能當(dāng)時(shí)就沒有專門的名稱。

順便說，以上針刺尸厥方見于葛洪《肘后方》，取穴略有不同。方下曰:“此亦全是魏大夫傳中扁鵲法，即趙太子之患”［3］。

若以鑱針刺血?jiǎng)t不言具體的數(shù)量，但也有標(biāo)準(zhǔn)——或出血，或血變而止，且量化還依據(jù)病人之性別、老少以及病之新舊而有不同的規(guī)定。

雖然目前還難以確定，扁鵲、倉公的針灸方是否被傳世本《素問》、《靈樞》完整地載錄，但至少可以給出這樣的判斷:那些“經(jīng)脈穴”方、“經(jīng)脈穴”與標(biāo)注部位而無穴名的穴共見的針灸方、鑱針刺血方、特別注明針刺數(shù)量的針灸方，皆出自扁鵲學(xué)派。

關(guān)于扁鵲醫(yī)學(xué)中經(jīng)脈學(xué)說的特征，筆者已另撰“經(jīng)脈學(xué)說與扁鵲醫(yī)學(xué)的血緣”詳述，故本文從略。

［1］唐．孫思邈．備急千金要方［M］．影印本．北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:492．

［2］黃龍祥．從《五十二病方》“灸其泰陰、泰陽”談起——十二“經(jīng)脈穴”源流考［J］．中醫(yī)雜志，1994，53(3):152-153．

［3］葛洪．備急肘后方［M］．影印本．北京:人民衛(wèi)生出版社，1956:15．

R245．0

A

1006-3250(2015) 02-0203-06

2014-12-22

黃龍祥(1959-)，男，研究員，從事針灸理論研究。