作者單位: 100034北京市，北京大學第一醫(yī)院康復醫(yī)學科

通信作者:黃真，100034北京市，北京大學第一醫(yī)院康復醫(yī)學科;

E－mail: huangzhen6313@163. com

【摘要】　踝關(guān)節(jié)扭傷是下肢最常見的損傷，如未得到合理的處理很容易發(fā)展成為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本文歸納了慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能的發(fā)病機制，從本體感覺障礙、神經(jīng)肌肉控制不全、姿勢控制功能不全及周圍肌群肌力減退等方面進行了闡述，指出了目前常采用的康復訓練方法及效果，為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床康復訓練提供建議。

【文獻標識碼】A doi: 10. 3969/j. issn. 1007－9572. 2015. 33. 024

劉欣，黃真.慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究進展［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18 (33 ) : 4132－4136. ［www. chinagp. net］

Liu X，Huang Z. Research progress of chronic ankle instability［J］．Chinese General Practice，2015，18 (33) : 4132－4136.

Research Progress of Chronic Ankle Instability LIU Xin，HUANG Zhen. Department of Rehabilitation Medicine，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China

【Abstract】　Ankle sprain is the most common injury of lower limbs. Without proper treatment，it is likely to develop chronic ankle instability. This paper summarized possible pathogenesis of chronic ankle instability，illustrated from the perspectives of proprioceptive disorder，dysfunction of neuromuscular and postural control and weakness of muscles around ankle joint，pointed out the rehabilitation programs which were often used，and provided suggestions for the clinical rehabilitation training of chronic ankle instability.

【Key words】　Ankle joint; Rehabilitation; Postural balance; Proprioception

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的骨與關(guān)節(jié)損傷之一。在美國，一項連續(xù)5年超過300萬人次的踝關(guān)節(jié)扭傷調(diào)查研究顯示，踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率為2. 15·1 000人 －1·年 －1，其中15～19歲為高發(fā)年齡，發(fā)生率為7. 20·1 000人 －1·年 －1［1］。雖然部分踝關(guān)節(jié)扭傷患者經(jīng)常規(guī)臨床治療可以治愈，但仍有約30%的患者會發(fā)展成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)( chronic ankle instability，CAI) ［2］。CAI是指反復發(fā)作的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)從而導致多次單側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷，主要表現(xiàn)有疼痛、腫脹、自覺的踝關(guān)節(jié)功能下降及踝關(guān)節(jié)打軟( giving away)等癥狀 ［3］。

1 CAI的發(fā)病機制

CAI的發(fā)病機制目前尚不明確，研究認為，CAI的發(fā)生為多種因素相互影響共同作用的結(jié)果，包括:本體感覺障礙、神經(jīng)肌肉控制不全、姿勢控制功能不全、肌力減退、韌帶松弛等 ［4］。

1. 1本體感覺在CAI中的作用　本體感覺是指肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等運動器官本身在不同狀態(tài)(運動或靜止)時產(chǎn)生的感覺，而關(guān)節(jié)運動穩(wěn)定性的控制則需要來自肌肉和關(guān)節(jié)本體感受器的感覺信息傳入。經(jīng)典理論認為，踝關(guān)節(jié)損傷可導致本體感覺障礙，損傷越嚴重本體感覺下降越明顯 ［5］。本體感覺的評估指標有很多，常用的有關(guān)節(jié)位置覺、被動活動覺、肌肉用力覺等。

在關(guān)節(jié)位置覺研究方面，Yokoyama等 ［6］對17例成年男性CAI患者(踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)組)與正常人(對照組)進行了病例對照研究，分別測量了受試者單純跖屈(－10°～30°)及伴有20°內(nèi)翻跖屈狀態(tài)下的位置覺，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)組單純跖屈及內(nèi)翻跖屈位置上的關(guān)節(jié)位置覺誤差明顯高于對照組，認為這種改變可能與腓骨肌張力下降、小腿距跟關(guān)節(jié)運動力學改變及傳入神經(jīng)纖維受損等因素有關(guān)。McKeon等 ［7］發(fā)現(xiàn)，與正常對照組相比，CAI組患者關(guān)節(jié)位置覺敏感度明顯下降。

偵測被動運動變化閾值( thresholdto－detection of passive motion，TTDPM)是被動活動覺常用的測試方法。測量時受試者踝關(guān)節(jié)在較慢的速度下被動轉(zhuǎn)動，感覺肢體運動的瞬間，研究人員記錄肢體繞關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動的角度或時間長度。Refshauge等 ［8］對39例踝關(guān)節(jié)扭傷患者(試驗組)與正常人(對照組)進行對比，研究了受試者0. 1°/s、0. 5°/s、2. 5°/s時踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻的TTDPM，結(jié)果顯示，試驗組3個速度的TTDPM均小于對照組，認為引起這種變化的原因可能是踝關(guān)節(jié)扭傷造成周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶內(nèi)的本體感受器受到了損害。但Hubbard等 ［9］對16例踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進行研究，發(fā)現(xiàn)健側(cè)TTDPM和患側(cè)TTDPM無差異。

1. 2神經(jīng)肌肉控制在CAI中的作用　踝關(guān)節(jié)運動的調(diào)節(jié)是在高級中樞控制下的復雜過程。本體感受器收集踝關(guān)節(jié)周圍各種本體感覺信息，經(jīng)傳入神經(jīng)信息傳遞至中樞，信息經(jīng)分析整合后傳出，激活肌肉，最終產(chǎn)生作用力，這就涉及神經(jīng)肌肉的前饋、反饋控制機制。其中，前饋控制機制是目前研究比較集中的方向。前饋是肌肉在承受負荷或后續(xù)動作發(fā)生之前的準備活動。運動神經(jīng)元的損害會影響神經(jīng)肌肉的前饋控制，使肌肉激活受抑制 ［10］。Konradsen等 ［11］對15例踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)運動員與正常人進行對照研究，采用活板移動產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)突然內(nèi)翻，并通過表面肌電圖測試其腓骨長肌反應時間，結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)運動員腓骨長肌反應時間明顯延長，認為可能與多重因素有關(guān)，包括:韌帶關(guān)節(jié)囊的損傷改變了這些結(jié)構(gòu)的黏彈性特質(zhì)，損壞了分布在其中的本體感受器，傳入神經(jīng)損傷修復時由傳導速度較慢的Ⅱ型纖維替代了速度較快的Ⅰ型纖維。Pietrosimone等 ［12］的試驗中，受試者取坐位下肢抬起，足部固定在平板上，平板突然移動使踝關(guān)節(jié)發(fā)生被動活動，結(jié)果顯示，CAI組腓骨長肌的皮質(zhì)興奮性降低，不能及時糾正內(nèi)翻動作恢復至中立位，從而發(fā)生內(nèi)翻損傷。Terada等 ［13］研究了踝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性與患側(cè)下肢近端神經(jīng)肌肉控制之間的關(guān)系，19例CAI患者( CAI 組)及匹配的健康者(對照組)進行起跳－落地試驗及肌電圖檢測，運動學指標為落地前100 ms及落地后膝關(guān)節(jié)在矢狀面運動的屈曲角度，結(jié)果顯示，CAI組的股內(nèi)斜肌前饋模式發(fā)生改變，反應時間延長，膝關(guān)節(jié)在落地前的屈曲角度也小于對照組。

1. 3姿勢控制在CAI中的作用　人體姿勢控制穩(wěn)定性的維持依賴視覺、前庭、本體感覺三大系統(tǒng)適當?shù)母杏X輸入，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合作用下進行動作控制。目前，CAI患者姿勢控制功能存在缺陷這一觀點已獲得了相對一致的認同，學者們認為，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的姿勢控制功能不全是本體感覺障礙合并神經(jīng)肌肉控制障礙的綜合結(jié)果 ［14］。對CAI患者進行姿勢控制功能評定時，常用的方法有單腿站立平衡測試、星偏移平衡測試( star excursion balance test，SEBT)、起跳－落地活動中的穩(wěn)定時間　( time to stabillation，TTS)等。

單腿站立下姿勢擺動的速率和位移常用來測評CAI患者的靜態(tài)姿勢控制功能。Pope等 ［15］對61例CAI患者( CAI組)與50例健康人(對照組)進行病例對照研究，結(jié)果顯示，在睜眼和閉眼兩種狀態(tài)下的單腿站立平衡測試中CAI組較對照組均表現(xiàn)不穩(wěn)，CAI組患者在試驗中身體有前傾的表現(xiàn)，認為產(chǎn)生這種變化可能與CAI患者采取了更加背屈的姿勢來保持穩(wěn)定性有關(guān)。Evans等 ［16］對28例踝關(guān)節(jié)扭傷運動員進行單腳站立平衡測試，發(fā)現(xiàn)受試者單側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷后雙側(cè)下肢姿勢控制功能均下降，認為單側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷引起雙側(cè)運動學改變可能是中樞性神經(jīng)肌肉控制發(fā)生改變的結(jié)果。

SEBT中每個受試者首先站立于星形圖的中心，每條腿分別進行8個方向的盡力伸足并且能夠平穩(wěn)地回到中心位置，記錄受試者非支撐足伸出的足偏離中心的最遠距離 ［17］。Olmsted等 ［18］對20例單側(cè)CAI大學生運動員( CAI組)與正常人(對照組)進行病例對照研究，發(fā)現(xiàn)CAI組患側(cè)伸出的足偏離中心的最遠距離明顯短于健側(cè)，同時也短于對照組。Basenett等 ［19］的研究中，CAI患者踝背屈的角度明顯受限，這種受限與SEBT測試結(jié)果(主要是在8個方向中的前方)有相關(guān)性。由此推測，CAI患者踝背屈角度的受限影響了支撐腿動態(tài)平衡的能力。

TTS是測量跳躍后穩(wěn)定地單腳落地需要的時間，常用于評價CAI患者動態(tài)運動轉(zhuǎn)化為靜態(tài)站立所需的身體控制能力。Brown等 ［20］對試驗進行了改進，其認為跳躍時跳躍高度、軀干及上肢的姿勢、落地策略等均難以標準化，所以采用患者站立位下電刺激其脛神經(jīng)使小腿三頭肌收縮的方式，從而使身體發(fā)生擺動，記錄身體恢復穩(wěn)定的時間，結(jié)果顯示，CAI患者前后向TTS延長，其認為這種變化的產(chǎn)生可能與中樞感覺運動控制微小的變化有關(guān)。

1. 4踝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力在CAI中的作用　肌力是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，肌力不足會使肌群協(xié)同收縮不平衡從而造成關(guān)節(jié)活動不穩(wěn)定 ［21］。目前，很多研究顯示，CAI患者踝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力較弱 ［22－23］。

Willems等 ［24］利用等速肌力測定的方法，以30°/s及120°/s的角速度測量CAI患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻肌群的離心收縮、向心收縮的峰力矩，結(jié)果顯示，兩個速度下外翻肌群的肌力均下降，同時還發(fā)現(xiàn)，患側(cè)踝關(guān)節(jié)的主動關(guān)節(jié)位置覺差，由此認為，CAI是本體感覺障礙及外翻肌群肌力減弱共同作用的結(jié)果。與此同時，Hiller等 ［25］通過文獻薈萃分析發(fā)現(xiàn)，CAI組內(nèi)、外翻肌群的向心、離心肌力均低于對照組。David等 ［26］運用等速肌力測定的方法，在不同的角速度下對CAI患者內(nèi)、外翻肌群肌力進行測量，同時對腓骨長肌、脛前肌進行表面肌電測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者內(nèi)、外翻肌群肌力及肌電活動均減弱，認為CAI的發(fā)生與內(nèi)、外翻肌群離心收縮肌力減弱造成關(guān)節(jié)動態(tài)肌力不平衡有關(guān)。

在踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈肌力方面，Abdel－aziem等 ［27］發(fā)現(xiàn)，在等速肌力測定中，與健康人相比，角速度60°/s及120°/s時，CAI患者離心背屈/跖屈力矩比增加，而外翻/內(nèi)翻力矩比則減小，這些拮抗肌力矩比值的變化，間接反映了踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性。Naicker等 ［28］研究結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)運動員患側(cè)背屈峰力矩較健側(cè)明顯減低，結(jié)合踝關(guān)節(jié)扭傷通常發(fā)生在關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻位置上，提出背屈力量不足是增加踝關(guān)節(jié)損傷的原因之一。

近年也有學者研究了踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)對同側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力的影響 ［29－30］。Gribble等 ［29］對15例單側(cè)CAI患者( CAI 組)與健康人(對照組)進行了病例對照研究，采用等速肌力測試方法測量踝、膝、髖關(guān)節(jié)屈、伸肌群向心收縮的平均峰力矩，結(jié)果顯示，CAI組踝關(guān)節(jié)跖屈、膝關(guān)節(jié)屈、伸肌群肌力較對照組均下降。Negahban等 ［30］測量了20例單側(cè)CAI患者踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)周圍肌群離心收縮的峰力矩體質(zhì)量比，并與健康人進行對比，結(jié)果顯示，CAI患者踝關(guān)節(jié)背屈及髖關(guān)節(jié)屈曲肌群離心收縮的峰力矩體質(zhì)量比下降。

2 CAI的康復訓練方法

CAI的發(fā)病機制尚不明確，所以目前的康復方案主要為針對其可能的發(fā)病原因進行試探性的治療，訓練內(nèi)容主要包括肌力訓練、本體感覺訓練、神經(jīng)肌肉控制及姿勢控制功能訓練、貼扎技術(shù)等保護性措施。

2. 1　踝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力訓練　目前，很多臨床試驗圍繞肌力訓練是否有助于恢復踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性這一問題開展研究，但尚未取得較一致的結(jié)論 ［31－32］。Sekir等 ［33］利用等速肌力訓練儀以120°/s的速度對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進行內(nèi)、外翻肌群向心肌力訓練，3次/周，共持續(xù)6周，發(fā)現(xiàn)等速肌力訓練對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者周圍肌群肌力及本體感覺(位置覺)的恢復均有幫助。Smith等 ［34］對40例踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進行了6周的踝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力訓練，患者被隨機分為訓練組及對照組，訓練組接受Thera－Band抗阻及多軸踝關(guān)節(jié)訓練器( multiaxial ankle exercise，MAE)肌力訓練方案，包括內(nèi)翻、外翻、跖屈、背屈4個方向，3次/周，共6周，對照組則不接受任何康復訓練。結(jié)果顯示，訓練組患者的踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻肌群肌力較對照組增加，但肌肉用力覺則沒有明顯改善，由此認為，單純肌力訓練難以幫助患者恢復本體感覺。

2. 2本體感覺訓練、神經(jīng)肌肉控制訓練及姿勢控制功能訓練　本體感覺訓練、神經(jīng)肌肉控制訓練及姿勢控制功能訓練是目前對CAI康復治療的研究熱點，大多數(shù)學者認為，此類功能訓練可以重建和增強踝關(guān)節(jié)的保護性反射，增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高其動態(tài)平衡能力 ［35－36］。

Eils等 ［37］對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進行了6周的多站式本體感覺訓練，主要包括單腿站立于體操墊、踝關(guān)節(jié)訓練盤、小蹦床及Posturomed訓練儀上，單腿支撐時對側(cè)下肢Thera－Band抗阻訓練，踝內(nèi)、外翻板訓練，不平坦地面上行走，Haramed及Biodex平衡訓練儀訓練等，訓練難度根據(jù)患者功能恢復的情況逐漸加大，2次/周，20～30 min/次;以姿勢偏移程度、關(guān)節(jié)位置覺及肌肉反應時間作為評價指標。結(jié)果顯示，治療組的姿勢偏移程度及關(guān)節(jié)位置覺均有明顯改善，從而得出結(jié)論:多站式訓練可以幫助CAI患者提高本體感覺功能，防止踝關(guān)節(jié)再扭傷的發(fā)生。Hale等 ［38］對CAI患者進行了4周的功能訓練，包括小腿三頭肌的牽伸、踝關(guān)節(jié)8個方向Thera－Band抗阻訓練、單腿站立、單腿跳、單腳投球等神經(jīng)肌肉控制訓練及跳格子、走8字等姿勢控制功能訓練。訓練后康復治療組SEBT距離較對照組增加，從而認為該項試驗所采用的綜合治療手段改善了CAI患者功能受限的程度。Lin等 ［39］總結(jié)了一些回顧性研究，這些研究多為4 ～6周的神經(jīng)肌肉控制訓練，2～3次/周，20～30 min/次，訓練內(nèi)容主要包括漸進性的姿勢控制功能訓練、本體感覺訓練、肌力訓練等，認為神經(jīng)肌肉控制訓練在短期內(nèi)可以有效恢復CAI患者的踝關(guān)節(jié)功能，但是長期影響并不明確。

近年還有學者觀察了能否使用關(guān)節(jié)松動術(shù)改善踝關(guān)節(jié)背屈角度來提高CAI患者的姿勢控制功能 ［40－41］。Harkey等 ［40］將30例CAI患者隨機分為關(guān)節(jié)松動術(shù)組(進行MaitlandⅢ級手法由前向后方向的踝關(guān)節(jié)松動術(shù))和空白對照組，分別用Hoffmann反射、經(jīng)顱磁刺激、踝背屈角度及SEBT評價脊髓反射、皮質(zhì)脊髓反射興奮性、踝關(guān)節(jié)活動度及動態(tài)姿勢控制功能，結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)松動術(shù)只增加踝背屈角度的效果，而在其他方面未見明顯成效。Cruz－Díaz等 ［41］對CAI患者采用3周的Mulligan關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，并采用踝關(guān)節(jié)背屈角度及SEBT等對患者屈曲及平衡功能進行評價，發(fā)現(xiàn)Mulligan關(guān)節(jié)松動術(shù)治療可以幫助患者改善關(guān)節(jié)活動受限及動態(tài)姿勢控制功能。

2. 3貼扎技術(shù)的應用　貼扎技術(shù)是目前比較熱門的骨骼肌肉系統(tǒng)傷害處理技術(shù)，主要作用為固定關(guān)節(jié)位置及限制軟組織的活動以便軟組織進行及時修復。貼扎技術(shù)對骨與關(guān)節(jié)損傷的治療與防護作用已被公認，但其作用機制目前仍眾說紛紜 ［42］。

Chinn等 ［43］采用傳統(tǒng)的防護性貼扎技術(shù)，對15例CAI患者貼扎前、后在跑步機上進行步行和慢跑的測試，發(fā)現(xiàn)患者貼扎后步行時步態(tài)周期中踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻角度變小，而在慢跑中則是背屈內(nèi)翻角度變小，認為貼扎技術(shù)可以使患者在步行及慢跑中保持更加中立的姿勢，從而對踝關(guān)節(jié)起到保護作用。Delahunt等 ［44］對16例CAI患者先后采用距下關(guān)節(jié)側(cè)方懸吊貼扎技術(shù)及腓骨復位貼扎技術(shù)，在貼扎前、后進行SEBT，結(jié)果顯示，患者接受兩種貼扎技術(shù)后，足偏離中心的最遠距離沒有明顯變化，但是在自信心方面則對患者有明顯幫助，認為今后需要進一步研究證明貼扎技術(shù)能減少踝關(guān)節(jié)再扭傷。但Wheeler等 ［45］報道，脛骨貼扎技術(shù)對CAI患者的踝關(guān)節(jié)背屈角度及SBET結(jié)果沒有影響，從而認為脛骨貼扎技術(shù)的作用機制與改善踝關(guān)節(jié)背屈角度及動態(tài)平衡功能無關(guān)。分析造成這些研究結(jié)果不一致的原因，可能與具體貼扎技術(shù)及對照組的選擇不同有一定關(guān)系。

3　小結(jié)

CAI的發(fā)病機制十分復雜，可能是本體感覺、神經(jīng)肌肉控制、姿勢控制功能、肌力及踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)微小改變等多種因素共同作用的結(jié)果。在CAI的康復治療方面，踝關(guān)節(jié)周圍肌群等速肌力訓練、Thera－Band抗阻肌力訓練、增加關(guān)節(jié)活動度訓練、單腿站立和單腿跳等本體感覺訓練和神經(jīng)肌肉控制訓練、Biodex平衡儀訓練及貼扎技術(shù)等治療已應用于臨床并初見成效，但其確切的作用效果及作用機制仍需要深入研究。