Danielle Mazza

1 病案簡(jiǎn)介

一位30歲的女性，陰道分泌物有異味。就診時(shí)描述為臭，稍有刺激性，但不癢。在6個(gè)月前曾出現(xiàn)類(lèi)似情況，以為是外陰陰道假絲酵母菌病或是可以自發(fā)緩解的。這次來(lái)診患者想知道情況是否嚴(yán)重，如何治療。

2 問(wèn)題及解答

2.1 細(xì)菌性陰道病 (BV)是什么? BV幾乎沒(méi)有危害，但其是引起育齡婦女陰道分泌物異常最常見(jiàn)的原因。發(fā)生的條件是陰道內(nèi)正常的產(chǎn)生過(guò)氧化氫的乳酸桿菌被高濃度的多種厭氧菌所替換。BV患者陰道感染復(fù)雜多樣，有許多新認(rèn)識(shí)的菌種，其中包括梭菌目 (Clostridiales)中的3種細(xì)菌，在BV中具有高度特異性。

BV是一種表面感染，其特征是無(wú)炎性反應(yīng)和白細(xì)胞釋放。這就是為什么BV被稱(chēng)為“細(xì)菌性陰道病”，而不是“陰道炎”。之前人們稱(chēng)其為加特納菌性陰道炎，因?yàn)锽V患者中陰道加特納菌很常見(jiàn)。然而，這并不總是存在，有報(bào)道稱(chēng)16% ～42%的BV患者沒(méi)有體征或癥狀。

2.2 引起B(yǎng)V的原因是什么? 文獻(xiàn)尚未揭示發(fā)生BV的真正原因或如何可以停止其復(fù)發(fā)。BV的發(fā)病率與種族 (澳大利亞對(duì)土著婦女的研究中顯示其發(fā)病率＞33%，而在撒哈拉以南非洲和非裔美國(guó)女性中發(fā)病率＞50%)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、性傳播疾病史、多個(gè)性伴侶和最近性伴侶的變化有相關(guān)性。也有報(bào)道稱(chēng)，BV和女同性戀關(guān)系高度相關(guān)。

2.3 BV的重要意義是什么? BV使婦女面臨更大的罹患其他性傳播疾病尤其是HIV的風(fēng)險(xiǎn)，其也可以導(dǎo)致術(shù)后感染并發(fā)癥和早產(chǎn)。

2.4 BV的癥狀 典型癥狀:陰道分泌物呈稀薄、水樣、均勻一致，有惡臭、“魚(yú)腥”樣氣味。通常情況下，女性可完全沒(méi)有癥狀，具有厭氧性細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的特點(diǎn)，其可以自行緩解。

2.5 BV的診斷 對(duì)于主訴陰道分泌物和外陰異味的患者，檢查應(yīng)該包括BV的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) (Amsel標(biāo)準(zhǔn)):均質(zhì)陰道分泌物 (顏色和數(shù)量可能會(huì)有所不同)，線(xiàn)索細(xì)胞的存在 (濕涂片下線(xiàn)索細(xì)胞超過(guò)表層細(xì)胞的20%)，陰道分泌物添加氫氧化鉀溶液時(shí)產(chǎn)生胺腥氣味 (俗稱(chēng)氣味測(cè)試)，陰道pH值＞4.5，缺乏正常的乳酸桿菌。在這些標(biāo)準(zhǔn)中，至少有3項(xiàng)同時(shí)存在才可以診斷為BV。

可以通過(guò)撤回的窺器味道檢測(cè)陰道分泌物的氣味;異常的陰道分泌物有一種難聞的氣味。如果這個(gè)測(cè)試是否定的，更靈敏的方法是在陰道分泌物中加入幾滴10%氫氧化鉀 (KOH)后立即聞到一股短暫的“死魚(yú)”氣味，這是BV的特性。KOH增加了pH值，從而出現(xiàn)多胺，如腐胺、尸胺、三甲胺的揮發(fā)。許多女性首次出現(xiàn)的癥狀是在性交后發(fā)現(xiàn)陰道分泌物惡臭味，因?yàn)榫旱膒H值為8.0，使陰道分泌物堿性化，從而釋放出揮發(fā)性胺。

陰道分泌物的pH值可以通過(guò)使用窄范圍pH試紙來(lái)確定(pH值為4.0～5.5)，其可以適用于窺器檢查遺留的分泌物或直接按壓陰道壁用棉簽來(lái)測(cè)定。最后，陰道分泌物濕涂片，以尋找線(xiàn)索細(xì)胞。

革蘭染色是診斷BV唯一的實(shí)驗(yàn)室檢查。因其具有更高的特異度，優(yōu)于培養(yǎng)法。制備陰道涂片革蘭染色，要使用棉拭子獲得陰道分泌物和陰道壁的細(xì)胞 (而非宮頸)，然后此拭子應(yīng)旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)涂在玻片上風(fēng)干。沒(méi)有必要在送到實(shí)驗(yàn)室之前固定涂片，風(fēng)干的陰道涂片在室溫下能穩(wěn)定數(shù)月之久。

2.6 BV是性傳播疾病嗎? 這是一個(gè)很有爭(zhēng)議的問(wèn)題。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，BV與性伴數(shù)增加及使用安全套減少相關(guān)。但是，也有專(zhuān)家持反對(duì)觀(guān)點(diǎn)，因?yàn)锽V患者的男性性伴尿道加特納菌、動(dòng)彎桿菌種的定植率并不高于那些正常女性的性伴尿道細(xì)菌定植率;尚沒(méi)有證據(jù)證明聯(lián)合治療男性伴侶可以減少女性復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn);沒(méi)有性生活的女性也可患BV。

2.7 BV的治療 BV治療包括口服或外用。BV的一線(xiàn)治療為口服甲硝唑 (400 mg，2次/d，連續(xù)7 d或2 g頓服)或替硝唑 (2 g頓服)或陰道使用克林霉素乳膏 (2%克林霉素陰道軟膏，睡前陰道內(nèi)上藥，連續(xù)7 d)。內(nèi)服和外用治療具有相同的療效，治愈率為70%～90%。沒(méi)有任何證據(jù)表明甲硝唑在妊娠早期具有致畸作用。無(wú)論使用哪種療法，在治療有效的患者中超過(guò)半數(shù)仍有復(fù)發(fā)可能。建議使用安全套，可降低BV發(fā)生率 (也許是因?yàn)槭褂冒踩讜r(shí)，精液的pH值不影響陰道內(nèi)的生態(tài)系統(tǒng))。最近的薈萃分析表明，孕婦在妊娠早期使用甲硝唑是安全的。

2.8 對(duì)于沒(méi)有癥狀的患者 (許多婦女可能在偶然的陰道涂片檢查時(shí)被診斷為BV)，應(yīng)該做正式診斷和治療嗎? 最近的研究表明，BV與人工流產(chǎn)后的盆腔炎性疾病、子宮切除后陰道殘端疏松結(jié)締組織炎有關(guān)。在妊娠期間BV與下述疾病有關(guān):羊水感染、臨床絨毛膜羊膜炎、自然流產(chǎn)、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和剖宮產(chǎn)后傷口感染、胎膜早破 (BV存在下，發(fā)生率達(dá)7.3倍)、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量。由于BV與這些不良事件有關(guān)，故對(duì)于有流產(chǎn)征兆或子宮切除術(shù)前或妊娠期間均應(yīng)行BV檢測(cè)，如果陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)行治療。

2.9 BV與早產(chǎn)之間有什么關(guān)聯(lián)? 早產(chǎn)的發(fā)生有許多不同的原因。高達(dá)40%的早產(chǎn)原因是感染，絨毛膜羊膜炎是與早產(chǎn)相關(guān)性最大的因素之一。這種情況也與應(yīng)用宮縮抑制劑延長(zhǎng)孕周推遲分娩有關(guān)。對(duì)早產(chǎn)和胎膜早破的婦女檢查羊水或絨毛膜羊膜時(shí)通常發(fā)現(xiàn)感染征象，表現(xiàn)為存在微生物和炎性細(xì)胞因子。其中大多數(shù)微生物來(lái)自陰道，特別BV患者更常見(jiàn)。

妊娠期婦女中，BV患者占10%～30%。一項(xiàng)研究顯示，高危孕婦BV患病率為50%。最近發(fā)表的一項(xiàng)包括19項(xiàng)研究的薈萃分析認(rèn)為，BV的存在可使早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加60%，或者相對(duì)危險(xiǎn)度為1.6。

這種相關(guān)性具有巨大的臨床意義，但BV和早產(chǎn)之間的聯(lián)系還有不明之處。BV也許只是導(dǎo)致早產(chǎn)的生殖道亞臨床感染的一個(gè)標(biāo)記。令人感興趣的是，在妊娠期陰道分泌物革蘭染色診斷的BV自然消退并沒(méi)有改善圍生兒結(jié)局。

2.10 BV治療是否降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)? 一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，在妊娠期間根除感染，抗生素治療是非常有效的;其還發(fā)現(xiàn)，在妊娠期治療BV，可以降低妊娠37周前早產(chǎn)發(fā)生率的趨勢(shì)，還可以顯著預(yù)防有早產(chǎn)史的婦女再次早產(chǎn)的發(fā)生〔相對(duì)危險(xiǎn)度為0.37，95%CI(0.23，0.60)，P ＜0.05〕。

目前的證據(jù)不支持為了預(yù)防早產(chǎn)及其后果對(duì)所有孕婦進(jìn)行BV篩查和治療。然而，對(duì)于有早產(chǎn)分娩史的婦女可能會(huì)受益于BV的檢測(cè)和治療，防止再次發(fā)生早產(chǎn)。

2.11 目前關(guān)于妊娠期BV的指南有哪些? 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì) (ACOG)建議，對(duì)于有早產(chǎn)史或孕前體質(zhì)量低于50 kg的孕婦建議進(jìn)行BV篩查。在現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上，ACOG堅(jiān)持除此之外，對(duì)其他婦女進(jìn)行BV篩查是不合理的。

要點(diǎn)總結(jié):

·BV是引起育齡婦女陰道分泌物增多的最常見(jiàn)原因。特征性癥狀是陰道分泌物散發(fā)“魚(yú)腥”氣味，呈稀薄，水樣，均勻一致。

·BV不是一種性傳播疾病。

·已發(fā)現(xiàn)BV與人工流產(chǎn)后的盆腔炎性疾病、子宮切除后陰道殘端疏松結(jié)締組織炎及胎膜早破有關(guān)。

·對(duì)于有早產(chǎn)史的孕婦應(yīng)進(jìn)行BV篩查。