雷云霄，李現(xiàn)紅，王紅紅

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·重點人群關注·

中國男男性行為者高危性行為結構性影響因素及干預模式的研究現(xiàn)狀

雷云霄，李現(xiàn)紅，王紅紅

近年來，男男性行為者(MSM)隨著我國艾滋病(AIDS)流行特點的轉(zhuǎn)變而備受關注，該人群的HIV感染率呈現(xiàn)迅猛上升的趨勢。以往從公共衛(wèi)生視角開展的AIDS干預措施雖取得了一定成效，但“AIDS知識與高危性行為”分離的現(xiàn)象成為了干預措施的瓶頸。越來越多的學者已認識到社會、亞文化、制度等結構性因素對該群體高危性行為的影響。鑒于此，本文總結了中國MSM高危性行為的結構性因素以及干預模式的研究現(xiàn)狀，以期為我國MSM高危性行為干預、預防AIDS的傳播提供策略支持。

性行為；影響因素分析;男性;獲得性免疫缺陷綜合征

雷云霄，李現(xiàn)紅，王紅紅.中國男男性行為者高危性行為結構性影響因素及干預模式的研究現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(5)：573-576.[www.chinagp.net]

Lei YX,Li XH,Wang HH.Research status of structural influence factors and intervention model of high-risk sexual behavior among men who have sex with men in China[J].Chinese General Practice，2015，18(5)：573-576.

隨著我國性文化走向多元、平等和自由，多元性取向和性行為越來越多地被社會學界所提及和研究。男男性行為者(MSM)也因近幾年我國艾滋病(AIDS)流行特點的轉(zhuǎn)變而備受關注。近年來，我國AIDS疫情面臨著新的挑戰(zhàn)，其中一個重要特點就是經(jīng)性途徑感染艾滋病病毒(HIV)者比例大幅度增加，尤其是經(jīng)同性途徑感染者迅猛增加。越來越多的學者已認識到結構性因素對該群體高危性行為的影響。據(jù)Sumartojo[1]報道，與HIV傳播相關的結構性因素可以定義為個體預防AIDS行為中的阻礙或促進因素，涉及經(jīng)濟、社會、政策、組織和其他方面。本文對MSM高危性行為的結構性因素和AIDS干預模式進行綜述，以期從文化、社會學角度為該人群高危性行為的干預提供策略。

1 高危性行為的結構性影響因素

1.1 社會人口學特征的影響 年齡因素對MSM高危性行為的發(fā)生有著顯著影響。黃竹林等[2]對長沙MSM的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與男性首次發(fā)生性行為時年齡<20歲的MSM更傾向于發(fā)生高危性行為。朱明泉等[3]發(fā)現(xiàn)處于35～45歲的MSM其性伴侶數(shù)量顯著多于其他年齡段MSM，年齡大的MSM更傾向于在發(fā)生性行為時不使用安全套。

較高的文化程度對高危性行為發(fā)生起著一定的抑制作用。許露曦等[4]在宜春進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MSM文化程度越高,其安全性行為的發(fā)生率越高。于增照等[5]研究也證實，文化程度越高的MSM性伴侶數(shù)量越少。

此外，經(jīng)濟收入和經(jīng)濟地位也在很大程度上影響著MSM人群的性行為發(fā)生頻次、安全套使用率和性伴侶數(shù)量。史同新等[6]對9個城市2 250例MSM進行的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低收入者中從事性工作者的人數(shù)多于中、高收入者，可能與該群體經(jīng)濟條件不好有關。而高收入者的安全套使用率雖然高于中、低收入者，但是其性伴侶數(shù)量也較多，這可能與他們經(jīng)濟狀況良好有關。不同經(jīng)濟狀況的亞群擁有不同的高危性行為，應對不同亞群制定針對性的干預措施。

婚姻對MSM的高危性行為并沒有起到有效的約束力。多數(shù)MSM婚后仍有同性間的性接觸，而且與同性和異性發(fā)生性行為時使用安全套的比例均低于非婚MSM[7]。這提示已婚MSM可能面臨著更多的家庭和社會壓力，因而有著自己獨特的高危性行為特征，對這一亞群的干預旨在阻斷其將HIV傳播給妻子和異性性伴侶的“橋梁”作用。

1.2 社會層面的影響

1.2.1 社會歧視程度較大 同性婚姻是指性別相同的兩人之間由法律或社會承認并保護的婚姻關系。據(jù)悉，美國現(xiàn)在有超過1/3的州同性婚姻已合法化。在我國，雖然1997年修訂的《刑法》中取消了過去懲處同性戀性行為的流氓罪，2001年我國精神病學協(xié)會的新版《精神病診斷和統(tǒng)計手冊》也將同性戀從名單中劃出，實現(xiàn)了同性戀的非病理化，但是我國對同性戀的寬容程度仍不及美國等發(fā)達國家。有部分人仍然視同性戀為“變態(tài)”，認為他們違背了自然規(guī)律，是不道德、不正常的，特別是發(fā)現(xiàn)這一群體是AIDS感染的高危人群以后，人們的歧視明顯增加[8]。Dowshen等[9]研究發(fā)現(xiàn)，MSM遭受到的歧視程度與高危性行為的發(fā)生率成正比。在我國，MSM遭受的歧視更加嚴重[10]，來自家庭、社會對男男性取向和AIDS感染的雙重歧視使MSM生活的空間縮小，通過性行為來發(fā)泄急劇增大的壓力。另外，MSM要隱瞞自己的性取向，為了不暴露身份，很少進行HIV咨詢檢測，致使該群體感染HIV的風險增高。

1.2.2 物質(zhì)濫用較多 同性戀群體中酒精、毒品濫用是普通人群的3倍[11]。一項上海的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男男性工作者和MSM在飲酒和吸毒后都有著更高的高危性行為發(fā)生率[12]。另一項對北京MSM的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每周飲酒超過一次的MSM更有可能吸食毒品、與異性發(fā)生關系、發(fā)生無保護的性行為等[13]。自20世紀90年代以冰毒、搖頭丸為代表的新型毒品進入我國后，現(xiàn)已呈蔓延趨勢。新型毒品多為興奮性毒品，使用者更容易發(fā)生多性伴侶、商業(yè)性等高危性行為[14]。楚振興[15]研究發(fā)現(xiàn)，吸食新型毒品導致MSM嘗試多樣化的性方式而且無保護性行為發(fā)生率增高，直接導致該人群HIV感染率上升。

1.3 制度層面的影響 目前，我國法律并不承認同性婚姻，同性戀與異性戀相比，得不到家庭與社會的認可，因而更容易破裂。沒有固定性伴和多性伴是HIV在MSM人群中傳播和從MSM人群向普通人群傳播的主要危險因素之一[16]。

1.4 經(jīng)濟層面的影響

1.4.1 互聯(lián)網(wǎng)的普及 隨著網(wǎng)絡的普及，互聯(lián)網(wǎng)已成為MSM尋找性伴侶和“一夜情”的主要渠道[17]。張北川等[18]對中國9大城市2 250例MSM的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有52%的MSM利用網(wǎng)絡尋找性伴。王毅等[19]對綿陽市MSM的調(diào)查也顯示，超過半數(shù)的MSM使用互聯(lián)網(wǎng)來尋找性伴，常在異地會見網(wǎng)友并發(fā)生不安全性行為。這導致了HIV跨區(qū)域傳播，是AIDS防治的另一難題。

1.4.2 MSM流動性增加 MSM中的流動人口已成為HIV感染更具危險性的亞群體。一項對北京18～29歲MSM流動人口的調(diào)查顯示，MSM流動人口感染HIV的危險更大[20]。史同新等[21]對MSM中流動人口的研究表明，流動人口在男男性行為活動中更具有感染和傳播HIV的危險。

1.4.3 性開放度增加 社會經(jīng)濟的發(fā)展以及外來文化的傳播，對性諱莫如深的中國公眾逐漸改變了對性的態(tài)度。進入信息爆炸時代后，主流社會也提高了對處于隱蔽狀態(tài)的同性戀性文化的接納度[22]。該人群多性伴侶、無保護的肛交和口交等行為正是導致我國AIDS快速流行的重要原因[16]。

1.5 MSM圈內(nèi)亞文化的影響 性網(wǎng)絡是指人群通過性關系而形成的社交網(wǎng)絡，對HIV的傳播起著至關重要的作用[23]。性網(wǎng)絡理論也認為，MSM群體實際上是其人際性行為被網(wǎng)絡化地組織起來，相互之間產(chǎn)生行為和觀念上的影響[24]。這種相互影響形成了該群體錯誤的觀念和認知。

1.5.1 HIV認知偏差 部分MSM認為，我國HIV感染者以靜脈吸毒人群為主，因此只有吸毒的人才容易感染HIV，以為AIDS離自己還很遙遠[25]。李現(xiàn)紅等[26]報道，MSM對AIDS相關知識了解程度不同也影響到了安全套的使用率。近年來進行的干預項目側(cè)重于減輕人們對AIDS的恐懼以及對AIDS患者的歧視，反而導致了MSM對AIDS的治療樂觀化和恐懼降低，促使了高危性行為的發(fā)生率增加[27]。

1.5.2 安全性行為認知偏差 MSM普遍認為只有無保護的肛交才會感染HIV，而口交不會感染，因此口交時使用安全套的比例非常低[24]。同時，也錯誤地認為盡量承擔插入方的角色會減少感染HIV的風險，通過肉眼觀察或者語言交流可以判斷對方的健康狀況。即使發(fā)生了高危性行為，MSM也往往存在僥幸心理[24]。此外，MSM對安全套使用的必要性認識不足。具體表現(xiàn)為：(1)對安全套的益處感知較低，有1/3的MSM認為安全套并不能很好地預防AIDS[28]；(2)對堅持使用安全套感知障礙，MSM認為與固定性伴發(fā)生關系不需要使用安全套；(3)隨身攜帶安全套感到尷尬而不愿攜帶，或者因為免費發(fā)放的安全套質(zhì)量不好而降低使用的意愿[24]。

2 我國現(xiàn)行MSM AIDS干預模式

我國在MSM中開展的AIDS防治干預始于20世紀90年代末，主要措施類似于國外模式，涉及人群規(guī)模估計、健康教育、行為特點檢測與分析、感染率調(diào)查等幾個方面。對MSM高危行為干預近幾年也逐漸展開，并且取得了一定成效，但也不同程度地暴露了一些弊端。張洪波等[29]將我國2006年前在MSM中開展的AIDS干預模式歸納為宣傳材料健康教育模式、同伴教育模式、場所和社群干預模式和健康咨詢服務模式。這4種模式各具特色，互相補充，成為后期進行MSM AIDS干預的重要借鑒。

2006年后也陸續(xù)開展了對MSM行為新的干預模式的探討。段毓雯[30]同伴綜合干預方式、李芳等[31]家庭式同伴教育模式等均是對同伴教育模式進行改良后應用于當?shù)?，以更適合當?shù)豈SM的特點和更符合MSM的需求，同時也是對新型同伴教育干預模式的探索和驗證。譚京廣等[32]CDC(疾病預防控制中心)-MSM場所聯(lián)合干預模式，楊家芳等[33]以CDC為主導、MSM骨干或志愿者為輔的綜合干預模式則是對場所和社群干預模式的應用，并綜合運用了其他幾種干預模式，如在MSM活動場所發(fā)放知識手冊和安全性行為材料以及充分發(fā)揮MSM志愿者的“同伴”作用，有助于CDC和MSM草根組織相互協(xié)助，共同致力于MSM的AIDS防治與控制，同時有利于MSM高危性行為干預工作的有序開展。以上模式都是依托于4種基本干預模式進行，在實施過程中新增了適應當?shù)氐姆椒ɑ蛘呔C合了幾種干預措施并作了適當?shù)母倪M。

雖然以上MSM干預模式都取得了一定的效果，但是仍然存在缺陷。我國與西方發(fā)達國家相比，有著截然不同的社會文化背景和經(jīng)濟發(fā)展狀況，我國的MSM也有著自己獨特的行為特征。以往我國在引進他國干預模式同時，雖然也做了一定的改進，但是沒有充分考慮我國特殊的社會、經(jīng)濟、制度、文化等影響因素，以探討更加本土化和全面的干預模式。

3 小結

綜上所述，我國MSM人群HIV感染率逐年增高，無保護措施的男男性行為正加劇我國HIV的流行狀況，該人群因其多性伴和有女性性伴等特征已成為HIV由高危人群向一般人群擴散的“橋梁”。因此對MSM進行AIDS行為干預刻不容緩。近年來，研究人員對結構性因素的關注提供了一個新的視角。各地區(qū)均有報道MSM AIDS干預模式，但是這些干預模式都存在不同程度的缺陷，干預效果受到影響。因此未來還應繼續(xù)探討適合我國的行為干預模式，公共衛(wèi)生部門應及時進行政策性導向，從社會、文化、經(jīng)濟等方面入手，不斷完善現(xiàn)有的干預模式和探索新的適應性的MSM高危性行為干預模式。

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(本文編輯：吳立波)

Research Status of Structural Influence Factors and Intervention Model of High-risk Sexual Behavior among Men Who Have Sex with Men in China

LEIYun-xiao,LIXian-hong,WANGHong-hong.

SchoolofNursing,CentralSouthUniversity，Changsha410013，China

Along with the change of China′s AIDS prevalence characteristics,much more attention has been paid on men who have sex with men(MSM),due to the increasing HIV prevalence among the population.Based on intervention on AIDS from the perspective of public health,some achievements at AIDS prevention were gained,but the separation of HIV/AIDS konwledge from high-risk sexual behavior becomes a bottleneck to intervening measures.More and more specialists realize the influence of structural factors on the high-risk sexual behavior,such as society,subculture,policies and systems.The structural influence factors and intervention models of high-risk sexual behavior among MSM was summarized in this article,which may contribute to high-risk sexual behavior intervention for MSM and preventing the spread of AIDS.

Sexual behavior;Root cause analysis;Male;Acquired immunodeficiency syndrome

2013年度美國中華醫(yī)學基金會護理青年教師科研基金資助項目(10-020-201310)

410013湖南省長沙市，中南大學護理學院

李現(xiàn)紅，410013湖南省長沙市，中南大學護理學院;E-mail：xianhong_li@csu.edu.cn

R 759

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.05.020

2014-04-20；

2014-11-12)

【編者按】 對于留守兒童、孕產(chǎn)婦、更年期婦女、高齡老年人、慢性疾病患者、艾滋病患者等人群來說，由于自身的特殊狀況，更易受到來自外界的傷害。目前，社會上也逐漸重視此類人群的現(xiàn)狀，并通過開展多種措施盡量避免其受到傷害，以此改善生活環(huán)境，提高生命質(zhì)量。本刊特開通“重點人群關注”欄目，針對重點人群的現(xiàn)狀，分析并探討影響其健康因素，提出改善措施，以指導社會更加關注此類人群，并提供幫助；相關來稿請直接發(fā)送至zgqkyxbjb2@126.com，以加快發(fā)表速度，使本欄目成為提高重點人群生命質(zhì)量的良好平臺。