Danielle Mazza

1 病案簡(jiǎn)介

Maude，72歲，是一位非常積極向上的女性，喜歡打網(wǎng)球和參與社會(huì)團(tuán)體。在過(guò)去的25年里她一直寡居，當(dāng)全科醫(yī)師問(wèn)她最后一次涂片檢查是在什么時(shí)候時(shí)，她很驚訝?！芭?，自從我丈夫去世后我就沒(méi)有這方面的困擾了。我想，如果沒(méi)有性生活，并不需要再做涂片檢查”，她回答說(shuō)。全科醫(yī)生解釋并建議，婦女應(yīng)該繼續(xù)常規(guī)涂片檢查到70歲，因?yàn)檫^(guò)去25年里Maude沒(méi)有進(jìn)行定期涂片檢查，她至少應(yīng)該做一次檢查。2周后，Maude進(jìn)行了涂片檢查，驚喜地發(fā)現(xiàn)檢查非常容易。她說(shuō):“以前我做涂片會(huì)感到疼痛”。2周后，全科醫(yī)生打電話給Maude讓她來(lái)看結(jié)果。涂片顯示宮頸有可疑癌變。Maude沒(méi)有任何癥狀，似乎對(duì)結(jié)果非常驚訝。全科醫(yī)生解釋說(shuō)，她需要去看婦科醫(yī)師對(duì)涂片檢查結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行緊急預(yù)約。1個(gè)月后，Maude帶了一束鮮花來(lái)看她的全科醫(yī)生。她已進(jìn)行過(guò)腫瘤切除手術(shù)，同時(shí)需要進(jìn)一步治療，她要感謝全科醫(yī)生說(shuō)服她進(jìn)行涂片檢查，并挽救了她的生命。

2 問(wèn)題及解答

2.1 宮頸癌問(wèn)題的嚴(yán)重性? 與乳腺癌相比，宮頸癌的病因、病理生理和發(fā)展規(guī)律已經(jīng)基本闡明，并且有與乳腺癌完全不同的篩選試驗(yàn)。

巴氏 (PAP)涂片自問(wèn)世和廣泛使用以來(lái)，在早期階段可以檢測(cè)出無(wú)癥狀的浸潤(rùn)前病變，從而使宮頸癌的發(fā)病率顯著下降。隨著澳大利亞在全國(guó)推行宮頸癌普查計(jì)劃，各年齡段婦女的宮頸癌新發(fā)病例幾乎減少了一半，新發(fā)病例從1992年13.2/10萬(wàn)降至2005年的6.9/10萬(wàn);病死率也減少了一半，從1991年4/10萬(wàn)降至2005年的2/10萬(wàn)。然而，在發(fā)展中國(guó)家，宮頸癌發(fā)病率和病死率仍然較高。

最大的疾病負(fù)擔(dān)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，其缺少有組織的宮頸癌篩查方案。就絕對(duì)發(fā)病人數(shù)而言，亞洲地區(qū)每年宮頸癌的發(fā)病例數(shù)是265 884人。而2005年澳大利亞宮頸癌新發(fā)病例僅為734人，221人死亡。

已經(jīng)證明人類乳頭狀瘤病毒 (HPV)與宮頸癌之間存在因果關(guān)系，至少有95%的宮頸癌患者檢測(cè)到HPV DNA(其中 HPV 16和18型最常見(jiàn))。全球范圍內(nèi)，HPV 16型和18型與70%的宮頸癌、50%的高級(jí)別癌前病變及25%的低級(jí)別病變有關(guān)。HPV 6型和11型感染與大多數(shù)生殖器疣和8%～10%的宮頸低級(jí)別病變有關(guān)。持續(xù)性HPV感染和宮頸癌的關(guān)聯(lián)性，是吸煙與肺癌關(guān)聯(lián)性的10倍以上。

HPV感染的自然發(fā)展史:(1)高達(dá)75%的女性在生命的某個(gè)階段會(huì)感染HPV，通常在開始性生活的最初幾年里，一項(xiàng)研究顯示在女性初次性交或更換性伴侶的24個(gè)月后，HPV累計(jì)感染率約為40%;(2)大多數(shù)感染是亞臨床的和短暫的，隨著時(shí)間的推移，免疫系統(tǒng)可以清除檢測(cè)到的病毒;(3)可檢測(cè)到的HPV感染持續(xù)時(shí)間為8～17個(gè)月;(4)高危型HPV(如HPV 16型和18型)感染比低危型HPV(如HPV 6型和11型)感染持續(xù)時(shí)間長(zhǎng);(5)大多數(shù)感染，包括高危型HPV，不導(dǎo)致不典型增生等，會(huì)在2年內(nèi)自然清除，不會(huì)留下任何殘留可檢測(cè)的HPV DNA;(6)由于HPV感染而發(fā)生宮頸細(xì)胞學(xué)異?；蚪M織學(xué)病變的婦女，最終將發(fā)動(dòng)有效的細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)，可使病變逆轉(zhuǎn)或消退;(7)在少數(shù)女性中，持續(xù)性HPV感染與高級(jí)別宮頸病變和宮頸癌有關(guān)。

2.2 怎樣預(yù)防宮頸癌? 目前為止，預(yù)防宮頸癌的最有效機(jī)制是進(jìn)行宮頸涂片檢查的宮頸癌篩查。宮頸涂片篩查能夠發(fā)現(xiàn)HPV持續(xù)性感染引起的宮頸細(xì)胞學(xué)異常。如果HPV感染、高級(jí)別病變的婦女不及時(shí)治療，約30%會(huì)在30年內(nèi)發(fā)展成癌癥。通過(guò)子宮頸涂片篩查，在高度病變發(fā)展成癌癥之前即可得到治療，因此是一個(gè)二級(jí)預(yù)防策略。

最近推出的HPV疫苗接種提供了一個(gè)主要的預(yù)防方法。兩種HPV疫苗，分別為:二價(jià)Cervarix(卉妍康HPV 16型和18型)和四價(jià)Gardasil(加衛(wèi)苗HPV 16型，18型，6型，11型)。

2.3 誰(shuí)應(yīng)該接種HPV疫苗? 青春期前疫苗的使用可最大限度地在大多數(shù)人口HPV暴露前，即在性活動(dòng)開始之前完成免疫。在這個(gè)年齡段接種疫苗可獲得更強(qiáng)大的免疫反應(yīng)。在最大限度暴露的年齡里，保護(hù)可持續(xù)存在。然而，長(zhǎng)期人群隨訪的臨床試驗(yàn)將有助于確定是否需要強(qiáng)化接種。

根據(jù)澳大利亞的資料，一項(xiàng)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)型模式對(duì)＜26歲婦女的追蹤免疫計(jì)劃，得到了在成本－收益方面滿意的結(jié)論，這使政府資助了另一項(xiàng)針對(duì)所有12～13歲女孩的大型免疫接種計(jì)劃，這一計(jì)劃同時(shí)包括對(duì)年長(zhǎng)的青少年和年輕的成年女性2年的隨訪。這項(xiàng)由學(xué)校和全科醫(yī)師共同參與的計(jì)劃在2009年結(jié)束。澳大利亞是世界上第一個(gè)推行國(guó)家HPV疫苗接種計(jì)劃的國(guó)家，并成功建立了接種疫苗的婦女登記制度。在未來(lái)，這種登記信息有利于預(yù)防接種數(shù)據(jù)和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 (巴氏涂片)相互參考，或用于評(píng)估宮頸癌登記信息。

卉妍康和加衛(wèi)苗均已經(jīng)在澳大利亞注冊(cè)用于45歲及以下的女性。對(duì)于那些已經(jīng)有性生活或已經(jīng)暴露于HPV的女性，應(yīng)用HPV疫苗的作用受到一些人的質(zhì)疑。盡管如此，下面這些問(wèn)題仍然有待解決:

·一位老年女性近期有HPV感染，其患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是否類似于年輕女性。

·HPV疫苗是否可以對(duì)于該年齡階段的患者提供保護(hù)，預(yù)防其再次感染HPV。

·中老年患者是否仍有新的HPV感染。

·HPV疫苗是否可以預(yù)防潛在HPV感染的再激活。

只有這些問(wèn)題解決，HPV疫苗應(yīng)用于45歲及以下的女性才可能被列入醫(yī)療保險(xiǎn)條款。HPV疫苗相關(guān)建議:(1)已有性生活的女性是否適合用HPV疫苗呢?即使年齡或性伴侶數(shù)量增加，大多數(shù)的女性并沒(méi)有暴露于HPV 16型及18型的證據(jù)。由于年長(zhǎng)女性對(duì)HPV二價(jià)疫苗有較強(qiáng)的免疫反應(yīng)，所以她們接種HPV疫苗可以在將來(lái)HPV 16型和18型暴露中受到保護(hù)。(2)如果一名女性已經(jīng)有HPV感染相關(guān)的臨床疾病，比如巴氏涂片異常或者生殖器疣，那么對(duì)她來(lái)說(shuō)接種HPV疫苗是否為時(shí)已晚?最新的研究證據(jù)表明，HPV疫苗接種對(duì)于已有或流行的任何HPV型別感染均沒(méi)有作用。然而，其可以在將來(lái)有針對(duì)性預(yù)防致癌性HPV亞型感染。(3)可以判斷一名女性持續(xù)面臨的HPV感染風(fēng)險(xiǎn)嗎?基于過(guò)去和現(xiàn)在性生活史，很難準(zhǔn)確判斷一名女性將來(lái)的病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榕孕曰顒?dòng)方式有可能改變，即使一夫一妻制夫妻關(guān)系仍有潛在的傳染可能性，況且很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其同時(shí)會(huì)有多少性伴侶。(4)對(duì)于HPV疫苗的接種是否應(yīng)該設(shè)定年齡界限?隨著女性年齡的增加，對(duì)HPV的自然免疫力逐漸降低，同時(shí)新HPV感染概率降低，HPV感染導(dǎo)致宮頸癌發(fā)病時(shí)間需要同與年齡相關(guān)疾病發(fā)生的可能性綜合考慮。二價(jià)疫苗和四價(jià)疫苗均應(yīng)用于45歲及以下的女性。

2.4 接種HPV疫苗前是否需要HPV檢測(cè)? 不需要。雖然有些女性在接種疫苗以前已經(jīng)有性生活，而且已經(jīng)暴露于一種或多種HPV亞型，但是同時(shí)暴露于HPV 16型和18型兩種病毒亞型的可能性不大，所以接種疫苗可以提供一定的保護(hù)作用。目前，仍然沒(méi)有有效的、已被證實(shí)的、成熟的HPV分型PCR方法或者血清學(xué)檢驗(yàn)方法。如果有這些方法并被使用，這無(wú)疑會(huì)使原本已經(jīng)昂貴的干預(yù)再增加大量的成本。

2.5 HPV疫苗對(duì)于已有宮頸不典型增生有何作用呢?

HPV疫苗是預(yù)防性疫苗，不是治療性疫苗。HPV疫苗對(duì)于已有的HPV感染或者宮頸不典型增生是無(wú)效的。HPV疫苗的作用是預(yù)防其不發(fā)生新HPV病毒感染 (盡管有一些證據(jù)證明可與其他亞型具有交叉保護(hù)作用，但主要是HPV 16亞型和18亞型)。

要點(diǎn)總結(jié):

·接種HPV疫苗是宮頸癌的一級(jí)預(yù)防措施。

·45歲及以下的女性應(yīng)接種HPV疫苗。

·接種HPV疫苗前不需要進(jìn)行HPV檢測(cè)。

·HPV疫苗是預(yù)防性疫苗，不是治療性疫苗。