李小梅 林寶娟 楊素瓊 張素梅 劉燕平 吳敏兒

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510120

腹膜透析198例護理管理體會

李小梅 林寶娟 楊素瓊 張素梅 劉燕平 吳敏兒

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510120

目的：探討腹膜透析患者的護理管理體會。方法：回顧研究分析置管并行PD治療的198例患者護理管理方法，總結(jié)護理管理體會。結(jié)果:198例腹膜透析患者中175例患者康復(fù)出院，患者對護理的滿意度為95.6%。其中9例發(fā)生腹膜炎，并發(fā)癥出現(xiàn)的原因與無菌操作不嚴(yán)格、透析環(huán)境不佳等因素有關(guān)。結(jié)論:通過對腹膜透析患者的臨床觀察，重視患者的整體護理，能夠有效預(yù)防并控制感染性的并發(fā)癥，進而控制病情，改善患者的生活質(zhì)量。

腹膜透析；護理管理；慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭是威脅人類生命的嚴(yán)重疾病，而近年來終末期腎病的患病率呈逐年增加的趨勢。腹膜透析( peritoneal dialysis, PD) ，尤其是在國內(nèi)外已經(jīng)廣泛開展的持續(xù)不臥床腹膜透析，已成為終末期腎病替代治療的重要方式之一[1]。如何對PD患者進行有效的管理，提高患者的自我管理能力，使患者能夠更加規(guī)范、及時、正確地應(yīng)對腹膜透析過程中的各種情況，改善透析的質(zhì)量，更好的控制并減少并發(fā)癥，進而降低腎病病死率，這些都對改善腎病患者的生活質(zhì)量以及提高生存率起著至關(guān)重要的作用。筆者現(xiàn)將198例腹膜透析置管患者的護理管理工作總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 對象 2010年1月至2014年12月在我院置管并行PD治療的198例患者。 其中男性81例，女性117例，年齡介于16～86歲之間，文化程度有小學(xué)及以下27人，初中56人，高中31人，?？萍耙陨?4人。

1.2 治療方法 全部患者均使用百特公司生產(chǎn)的雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液進行PD治療。

2 護理管理體會

2.1 團隊管理 組建專業(yè)團隊，配置腹膜透析專職醫(yī)生和腹透專科護士，?？浦魅魏妥o長參與并質(zhì)控。腹膜透析專職護士需在腎內(nèi)科工作3年以上，取得護師職稱，通過系統(tǒng)的腹膜透析理論和臨床培訓(xùn)，取得專業(yè)資格證書，具有豐富的腹膜透析護理經(jīng)驗和管理能力。能對腹膜透析處方進行設(shè)定、調(diào)整和能對患者進行相關(guān)理論和技術(shù)的培訓(xùn)[3]。腹膜透析?？谱o士參與患者居家透析治療的全過程，包括術(shù)前評估和宣教，術(shù)后病情觀察，理論和操作培訓(xùn)，門診或電話隨訪等，為患者的腹膜透析質(zhì)量提供了保證。

2.2 心理護理 首先讓家屬以及患者本人知曉患者的病情, 并讓他們充分了解PD治療對維持患者生命的重要性,從而樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心以及決心。介紹腹膜透析置管術(shù)的大概過程并介紹同病區(qū)已行PD治療的患者與需置管患者認(rèn)識，讓患者在實例中了解PD治療，使其意識到自身行為對PD治療的影響，也滿足了患者的好奇心，減少對治療的恐懼心理，并做好長期接受腹膜透析治療的思想以及心理準(zhǔn)備。同時培養(yǎng)患者自我照顧的獨立性以及自覺性，培養(yǎng)其正確操作的能力,做好家庭腹膜透析的準(zhǔn)備。

2.3 腹膜透析培訓(xùn)的管理 研究表明，規(guī)范的腹膜透析培訓(xùn)，能夠更好的規(guī)范患者行為，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進而讓患者進行更加優(yōu)質(zhì)的腹膜透析[4]。

2.3.1 培訓(xùn)方法 ①置管前與患者建立良好的護患關(guān)系，評估患者的依從性， 做好心理護理；②置管后通過發(fā)放資料、PPT教學(xué)、一對一操作指導(dǎo)等手段對患者的理論和操作進行培訓(xùn)，培訓(xùn)后進行考核；③通過電話隨訪、門診隨訪、返院復(fù)查等方式，對患者進行再評估，針對評估結(jié)果制定相應(yīng)的再培訓(xùn)措施。

2.3.2 培訓(xùn)對象的管理 條件允許的情況下選擇患者和家屬均參與。原則上由患者操作，確實存在問題的選擇與患者同住的家屬完成培訓(xùn)和考核，以確保操作質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.3 腹膜透析相關(guān)理論知識的培訓(xùn)管理 制定好培訓(xùn)計劃后，通知患者及家屬，使用PPT或圖文并茂的培訓(xùn)資料(一對一培訓(xùn)時適合)進行理論培訓(xùn)，包括PD治療的好處和原理、日常護理、管道護理、飲食護理、活動與休息、并發(fā)癥的觀察和處理等，先行1～2h的培訓(xùn)，再用1h左右進行總結(jié)(以提問形式進行總結(jié))，每周舉行1～2次，反復(fù)培訓(xùn)(根據(jù)掌握程度選擇培訓(xùn)次數(shù))。在此培訓(xùn)環(huán)節(jié)，需要護理人員具有較好的表達能力，用通俗易懂的語言把較專業(yè)的知識傳輸給患者或家屬，同時需要較好的觀察能力，根據(jù)不同患者的接受能力，調(diào)整教學(xué)進度，確保學(xué)習(xí)人員掌握。1周后專職護士對培訓(xùn)對象進行理論考核，掌握不全者予再培訓(xùn)，直到掌握為止。

2.3.4 腹膜透析相關(guān)操作的培訓(xùn)管理 向患者播放腹膜透析示教視頻以及發(fā)放腹膜透析示教資料等，使得患者以及家屬陪護更好地掌握腹膜透析大概流程以及具體的操作。具體如下：①內(nèi)容包括環(huán)境準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、人自身準(zhǔn)備、腹透換液、腹透封管、腹透廢液處理、傷口換藥等。②操作環(huán)境應(yīng)清潔、整齊，定期消毒，適宜進行PD治療操作。③物品均在有效期范圍內(nèi)，無污染，符合無菌操作。④PD治療操作及傷口換藥時必須遵循無菌原則，按照培訓(xùn)教程進行操作。以患者本人和指定一位家屬作為培訓(xùn)對象，不可隨意換人操作。方法：一對一培訓(xùn) ，培訓(xùn)后再考核。在此培訓(xùn)階段，需要護理人員督促患者及家屬明白專人操作的重要性，對不配合的患者要反復(fù)仔細(xì)的進行相關(guān)宣教，直到愿意配合為止，同時需具有細(xì)心和耐心，及時發(fā)現(xiàn)患者操作不當(dāng)?shù)牡胤讲⒓右灾赋?，不厭其煩的進行操作示范并督促患者練習(xí)，不能急于求成，根據(jù)不同患者的接受能力和動手能力調(diào)整教學(xué)進度，確?；颊吣苷_熟練的進行PD治療相關(guān)操作。

2.3.5 出院前培訓(xùn) 出院前進行再培訓(xùn)和考核，考核合格后讓患者或家屬在患者身上實體操作1～2次，保證患者不僅能夠住院透析順利，同時回到家庭也能夠正確安全順利的進行家庭透析；保證患者腹膜透析時達到充分透析,同時具備發(fā)現(xiàn)PD并發(fā)癥的能力以及應(yīng)對突發(fā)腹膜透析事件的能力；同時患者及家屬還要更好的把握好醫(yī)護人員進行聯(lián)系的正確時機，更好的處理并發(fā)癥，進而保存殘余的腎功能。

2.3.6 發(fā)放《腹膜透析指導(dǎo)書》、《家居腹膜透析日記》(由百特公司提供，根據(jù)PD標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[5]進行編寫)，保證患者能夠正確的記錄家居PD的情況。

2.4 腹膜透析相關(guān)性并發(fā)癥的護理管理

2.4.1 腹痛 當(dāng)進液時疼痛，疼痛位置為導(dǎo)管所在的位置，這種疼痛源于腹透液對腸管的噴射效應(yīng)；除此之外溫度過高，輸入速度過快以及腹透液的pH過低等也會引起腹痛。此時堿劑的加入能夠升高腹透液的pH 值，從而減輕疼痛。在輸液時，滲透液要恒溫加熱至37℃，并且輸入速度輸入腹透液使腹部不疼為最合適。

2.4.2 漏液 漏液常多發(fā)于腹膜透析患者活動以及持續(xù)不臥床腹膜透析治療時，在置管后，緊接著在腹透管的出口敷以敷料，這一過程持續(xù)三四天。如果出現(xiàn)滲出液或者血液將其浸濕時要立即更換，并且應(yīng)限制置患者活動以及換液量，如果漏液嚴(yán)重要暫停腹膜透析。

2.4.3 引流不暢 引流不暢也是腹膜透析中常見的并發(fā)癥,會影響PD的正常進行。出現(xiàn)這種情況的原因有①透析管放置的位置不恰當(dāng)；②腹膜透析管扭曲、受壓、移位；③管道出現(xiàn)有氣泡、大網(wǎng)膜粘連以及纖維蛋白堵塞等。對于上面所出現(xiàn)的情況可以通過以下方法改善，如適當(dāng)改變體位、服用瀉劑或者灌腸；在腹膜透析管內(nèi)部注入肝素等抗凝劑使得纖維塊溶解，或者重新插管等方法。

2.4.4 腹膜炎 PD中最常見的并發(fā)癥之一腹膜炎，這種情況大部分是由革蘭陽性球菌所引起，少部分是由于輸入的腹透液被細(xì)菌所污染或者是在做PD的過程中沒有能嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進行操作。以下措施可以有效的預(yù)防腹膜炎:嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進行操作,嚴(yán)格避免觸碰到無菌部位，如有觸碰，必須及時進行消毒處理。要求患者勤剪指甲，勤換衣服，注意個人清潔衛(wèi)生，出口處每天按時的清潔并換藥,如有痂皮產(chǎn)生不能用力祛除，可以使用0.9%的生理鹽水將其軟化后使其自行脫落。

2.5 出院后的護理管理 出院后隨訪機制的建立有助于幫助患者提高生活質(zhì)量。隨訪方式包括電話隨訪，門診隨訪和返院復(fù)查等，在隨訪中能了解患者腹膜透析的情況，監(jiān)督患者的行為，通過再評估和再培訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)不健康行為并予以改正，不斷強化培訓(xùn)效果，幫助患者解決居家腹膜透析中的問題，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高患者的生活質(zhì)量。隨訪內(nèi)容包括：患者一般情況，臨床癥狀，體征，腹膜透析相關(guān)情況(換液操作、出口處情況、管路情況、有無并發(fā)癥發(fā)生等)，實驗室檢查等。

2.5.1 電話隨訪 在出院后的第15天左右對新置管的PD患者進行首次電話隨訪，出院1個月后回院復(fù)查。病情穩(wěn)定的腹膜透析患者每1～3個月電話隨訪一次，病情不穩(wěn)定者提升電話隨訪的頻率，使用電話隨訪的方式及早的發(fā)現(xiàn)并解決PD患者潛在的問題。

2.5.2 網(wǎng)絡(luò)平臺 建立腹膜透析患者的出院患者短信平臺、QQ 群、微信群等。由PD?？谱o士于每月在網(wǎng)上進行在線答疑，及時的回答PD患者同時存在的問題；對于一些病情嚴(yán)重并且問題比較多得患者，可另約時間對其專門的指導(dǎo)；及時的提醒患者腹膜透析的注意事項；同時通過開通群共享空間，由PD?？谱o士及時發(fā)布有關(guān)腹膜透析的文字、視頻、圖片資料，提供給患者進行學(xué)習(xí)。

2.5.3 門診隨訪 對于新置管的患者在出院1個月后及3個月后要進行門診隨診，檢查患者的PD操作是否規(guī)范。

2.5.4 住院復(fù)診 根據(jù)患者病情每3～6個月住院復(fù)診，復(fù)診時行腹膜功能檢查(腹膜平衡試驗、KT/V等)、每半年予更換外接短管。

2.6 建立管理檔案 要詳細(xì)記錄患者的基本情況、每月用藥量情況、定期更換短管情況、透析方案的更換情況以及出現(xiàn)過哪些并發(fā)癥及愈后,從而為患者長期治療、科研和教育提供資料。

3 結(jié)果

對 198 例腹膜透析患者實施護理之后，9例發(fā)生腹膜炎，患者的治療依從性從 2010年1月的52.6% 上升至目前的 92.5%。其中并發(fā)癥出現(xiàn)的原因與無菌操作不嚴(yán)格、透析環(huán)境不佳等因素有關(guān)。在這些患者中，175例患者康復(fù)出院，患者對護理的滿意度為95.6%。

4 討論

4.1 護理能夠降低腹膜透析患者并發(fā)癥發(fā)生率 腹膜透析患者的主要并發(fā)癥是腹膜炎，其中并發(fā)癥出現(xiàn)的原因與無菌操作不嚴(yán)格、透析環(huán)境不佳等因素有關(guān)，因此預(yù)防腹膜炎的發(fā)生主要取決于患者是否嚴(yán)格遵循規(guī)范的日常護理操作以及患者的治療依從性。PD ?？谱o士對患者的腹膜透析進行評估時，能夠及時的發(fā)現(xiàn)問題，減少操作不規(guī)范引起的腹膜透析出口處的污染從而引起患者腹膜炎。PD ?？谱o士的隨訪能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)以及糾正，從而更好的降低腹膜透析患者感染發(fā)生率。

4.2 護理能夠提高腹膜透析患者治療依從性 研究表明，實施護理后，腹膜透析患者治療依從性患者的治療依從性從 2010年1月的52.6% 上升至目前的 92.5%。通過護理管理，能規(guī)范腹膜透析患者的操作行為，滿足腹膜透析患者在治療過程中的需求，提高家屬的監(jiān)督作用，從而提高腹膜透析患者的治療依從性，只有提高腹膜透析患者的治療依從性，才能提高治療質(zhì)量，促進患者的全面康復(fù)。

4.3 護理能夠提高腹膜透析患者對于治療的滿意程度 腹膜透析的治療是一個漫長的過程，需要護理人員與腹膜透析患者保持密切聯(lián)系，及時定期的對患者進行健康指導(dǎo)及隨訪，更好的取得患者的信任，從而建立更好的醫(yī)患關(guān)系。護理人員在進行護理服務(wù)時要耐心解答患者的問題，提供解決問題的方法，提高患者與疾病作斗爭的決心，從而更好的提升醫(yī)院的品牌影響，提高患者對治療的滿意度，對醫(yī)院以及醫(yī)護人員的認(rèn)同度。

5 小結(jié)

近年來，由于終末期腎病需要腹膜透析治療的患者越來越多，通過對腹膜透析患者進行有效的管理能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，增強患者堅持治療的信心，提高透析患者的長期生存率，改善透析患者生活質(zhì)量。但當(dāng)前，對腹膜透析患者的護理管理還處于不完善階段，還存在許多問題，需要我們不斷去總結(jié)經(jīng)驗，逐步探索和完善適合腹膜透析患者的護理管理模式。

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[2]李英娜.自我鍛煉護理指導(dǎo)在血液透析患者造瘺術(shù)后的效果分析[J].中國血液凈化,2009，08(02)：110-112.

[3]高鴻雁，白靜，辛淑梅.淺談腹膜透析護士的重要性[J].中外健康文摘,2011,08(39):385.

[4]許瑩.以國際指南為基礎(chǔ)的腹膜透析患者培訓(xùn)[J].中國護理管理,2013，12(8):13-15.

[5]郭玲玲,胡雁,費錦萍,等.居家腹膜透析患者自我護理能力現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華護理雜志,2013,05:436-438.

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李小梅，女，本科學(xué)歷，主管護師。

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2015.06.24)