黨愛民，呂納強(qiáng)

述評(píng)

高血壓合并糖尿病患者血壓管理策略

黨愛民，呂納強(qiáng)

高血壓和糖尿病是心血管病的重要危險(xiǎn)因素，二者并存的心血管危害性更大。我國(guó)是高血壓合并糖尿病及卒中高發(fā)的國(guó)家，降壓達(dá)標(biāo)是降低此類患者心血管事件的關(guān)鍵，嚴(yán)格的血壓目標(biāo)值更有利于降低卒中的發(fā)病率；在強(qiáng)調(diào)改善生活方式的基礎(chǔ)上，腎素—血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑（RASI）或以RASI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療是優(yōu)選的降壓方案；干預(yù)高血壓和高血糖的同時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面管理患者并存的其他心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損傷和臨床疾病，以最大限度降低患者的心血管病患病率和病死率。

高血壓；2型糖尿??；危險(xiǎn)因素；心血管風(fēng)險(xiǎn)管理

高血壓和糖尿病是冠心病、卒中的主要危險(xiǎn)因素，我國(guó)超過半數(shù)的心血管病發(fā)病率與高血壓有關(guān)；糖尿病是冠心病的等危癥。近30年中國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，中國(guó)人飲食習(xí)慣、生活方式發(fā)生巨大改變，不合理的膳食結(jié)構(gòu)、生活工作壓力增加及運(yùn)動(dòng)減少等不良生活方式，導(dǎo)致中國(guó)高血壓、糖尿病發(fā)病率、患病率進(jìn)入持續(xù)上升階段。2013年度《中國(guó)心血管病報(bào)告》估計(jì),目前全國(guó)高血壓患者約為2.7億；2010年中國(guó)慢性病調(diào)查研究顯示，成人糖尿病患病率為11.6%。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）資料顯示，中國(guó)糖尿病患病人數(shù)達(dá)9 840萬，已成為世界上糖尿病患者數(shù)量最多的國(guó)家。研究顯示約75%的2型糖尿病患者合并高血壓，而高血壓顯著增加2型糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)；3B研究入選104家醫(yī)院的2型糖尿病患者25 817例，約60%的糖尿病患者合并高血壓，血壓達(dá)標(biāo)率（＜130/80 mmHg，1 mmHg=0.133kPa）為28.4%，血糖、血脂、血壓綜合達(dá)標(biāo)率僅5.6%。因此如何管理好各種心血管病的風(fēng)險(xiǎn)；降低糖尿病患者血壓，從而降低遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率及死亡率，已成為臨床及公共衛(wèi)生需要迫切應(yīng)對(duì)的重要課題。

1 高血壓合并糖尿病患者治療時(shí)機(jī)及血壓目標(biāo)值

高血壓合并糖尿病患者心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（至少是單一高血壓或糖尿病的兩倍），且加速腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7.2倍。糖尿病患者控制血壓的有效性在大量臨床研究中得到證實(shí)。UKPDS研究[1]提示, 控制血壓明顯減少糖尿病患者微血管及大血管事件發(fā)生；ADVANCE研究[2]顯示在基線血壓為145/81 mmHg的糖尿病合并高血壓患者，藥物治療使平均血壓降低5.6/2.2 mmHg，微血管或大血管事件發(fā)生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性減少14%。因此，各國(guó)指南均推薦糖尿病患者1級(jí)高血壓即啟動(dòng)藥物治療，以降低心血管事件的發(fā)病率和死亡率。

對(duì)高血壓合并糖尿病患者的血壓目標(biāo)尚存爭(zhēng)議。ACCORD研究提示[3]，在糖尿病合并高血壓患者強(qiáng)化降壓（收縮壓降至＜120 mmHg） 較之常規(guī)降壓（收縮壓降至＜140 mmHg），雖然未能減少總的心血管事件發(fā)生，但使卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低41%。亞洲人群卒中發(fā)病率明顯高于歐美人群，我國(guó)是世界上卒中患病率最高的國(guó)家之一。對(duì)國(guó)人和東方人高血壓患者的研究顯示，其卒中事件的發(fā)病率約是冠心病事件的3～4倍，占總的心血管事件的75%以上。而更嚴(yán)格的血壓控制對(duì)降低卒中的發(fā)生率具有極其重要的意義。因此，2010版中國(guó)高血壓防治指南推薦一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是＜130/80 mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是＜140/90 mmHg。2014年日本高血壓管理指南和2015年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)高血壓管理指南，均建議糖尿病患者血壓均應(yīng)降至＜130/80 mmHg?？梢妼?duì)于高血壓伴糖尿病患者的強(qiáng)化血壓控制，仍是亞洲地區(qū)的共識(shí)。

然而，2013年～2014年歐美指南將糖尿病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)從＜130/80mmHg上調(diào)至＜140/85（或90）mmHg。其依據(jù)是以白種人為研究對(duì)象降壓研究（例如ACCORD），未能顯示130/80 mmHg的血壓目標(biāo)能帶來明確的心血管獲益，而且難以使大多數(shù)患者血壓控制于130/80 mmHg以下。但2013年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）糖尿病綜合管理共識(shí)，仍推薦糖尿病合并高血壓患者的目標(biāo)血壓應(yīng)為＜130/80 mmHg。

結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)于大多數(shù)中國(guó)糖尿病患者，130/80mmHg的血壓目標(biāo)值是合理的，對(duì)于老年、糖尿病病程長(zhǎng)、合并冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)值以140/90mmHg為宜。

2 高血壓合并糖尿病患者生活方式管理與降壓藥物選擇

高血壓合并糖尿病患者強(qiáng)化生活方式管理是治療的基石，藥物治療必須結(jié)合良好的生活方式改善，才會(huì)有良好的效果。生活方式管理包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、戒煙、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。良好的生活方式同樣有助于血糖的控制。

合并2型糖尿病的高血壓患者在2010版中國(guó)高血壓指南危險(xiǎn)分層中為極高危，故對(duì)于血壓≥140/90 mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療。降壓治療的主要獲益來自于血壓降低本身，2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）高血壓指南推薦利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）這五大類降壓藥物均可作為初始和維持治療用藥。對(duì)于高血壓合并2型糖尿病患者，新近更新的各國(guó)高血壓管理指南和糖尿病管理指南，多推薦降壓藥物治療應(yīng)包括一種ACEI或 ARB，尤其是有蛋白尿或微量白蛋白尿時(shí)，可以在降壓同時(shí)兼顧對(duì)腎臟及糖、脂代謝的益處。

糖尿病患者要實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)通常需要多種藥物聯(lián)合治療。各國(guó)指南多推薦在聯(lián)合方案中應(yīng)包括一種腎素—血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑（RASI），但應(yīng)避免合并使用兩種RASI。二氫吡啶類鈣拮抗劑不影響糖、脂代謝，在中國(guó)人群預(yù)防卒中的作用強(qiáng)，ACEI/ARB與CCB聯(lián)合是糖尿病患者應(yīng)優(yōu)選的藥物聯(lián)合降壓治療方案；ACEI/ ARB與小劑量噻嗪類利尿劑聯(lián)合也是高血壓合并糖尿病患者的優(yōu)選聯(lián)合治療方案。ADVANCE-ON[4]研究對(duì)ADVANCE研究中8 494例2型糖尿病受試者進(jìn)行了后續(xù)隨訪，再次證明對(duì)于糖尿病合并高血壓的高危和（或）極高危患者及早控制血壓不但早期獲益，而且可帶來長(zhǎng)期預(yù)后改善，并再次證實(shí)了ACEI聯(lián)合利尿劑仍是糖尿病合并高血壓患者的優(yōu)選降壓方案。由上述優(yōu)選聯(lián)合治療組成的固定復(fù)方制劑具有服用方便，長(zhǎng)期使用改善患者治療的依從性，而被指南推薦可用于合并糖尿病患者的初始或維持降壓治療。對(duì)于交感過度興奮、基礎(chǔ)心率快的患者可考慮聯(lián)合使用β受體阻滯劑。但需要注意大劑量利尿劑、β受體阻滯劑對(duì)糖、脂代謝的不良影響。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用α受體阻滯劑。指南推薦降壓治療藥物應(yīng)用遵循的4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化，同樣適用于高血壓合并糖尿病患者。

3 高血壓合并糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素管理

合并2型糖尿病的高血壓患者，往往同時(shí)存在其他的心血管危險(xiǎn)因素，如血脂異常、肥胖和靶器官損害等。在干預(yù)高血壓和高血糖的同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對(duì)其他危險(xiǎn)因素的綜合管理和阿司匹林的使用，以降低2型糖尿病患者的整體心血管風(fēng)險(xiǎn)。STENO-2研究將糖尿病、血脂異常伴高血壓的患者隨機(jī)分組，接受多重心血管危險(xiǎn)因素強(qiáng)化治療（同時(shí)控制高血壓、降糖、調(diào)脂、并應(yīng)用阿司匹林）或常規(guī)治療，結(jié)果顯示在長(zhǎng)達(dá)7.8年的隨訪期間，強(qiáng)化治療組心血管及微血管事件較常規(guī)治療組下降53%。目前指南推薦對(duì)糖尿病合并高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）應(yīng)控制到＜1.8 mmol/L或較基線下降50%以上，應(yīng)將糖化血紅蛋白降低至7%以下，對(duì)有蛋白尿的患者，推薦大劑量ACEI或ARB治療，盡可能將尿蛋白排泄量降低至30 mg/d以下，以最大限度地降低高血壓合并糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率。

總之，高血壓和糖尿病是我國(guó)乃至全球面臨的重大問題和挑戰(zhàn)，我國(guó)人群中的患病人數(shù)居全球之首，二者并存進(jìn)一步加重其危害性，對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者，采取綜合措施控制血壓達(dá)標(biāo)，以及控制同存心血管危險(xiǎn)因素，并長(zhǎng)期堅(jiān)持是降低其心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率的關(guān)鍵，而為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)需要包括衛(wèi)生工作者、患者及其家庭、政府乃至全社會(huì)的共同努力。

[1] Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Eng J Med, 2008, 359: 1565-1576.

[2] Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus （the advance trial）: A randomised controlled trial. Lancet, 2007, 370: 829-840.

[3] Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Eng J Med, 2010, 362: 1575-1585.

[4] Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al. for the ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Eng J Med, 2014, 371: 1392-1406.

2015-06-20）

（編輯：曹洪紅）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 特需醫(yī)療診治中心

黨愛民 教授 博士 主要從事高血壓及相關(guān)疾病、心血管疾病的基礎(chǔ)與臨床 研究 Email:gemmadang@163.com 通訊作者：黨愛民

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1000-3614（2015）08-0721-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 08.001