郝 軍，郝紀(jì)蓉，嚴(yán)世蕓

(1．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院，上海 201900;2．上海海洋大學(xué)水產(chǎn)與生命學(xué)院，上海 201306;3．上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

北宋時(shí)期脾胃病證藏象辨證論治探析
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郝 軍1，郝紀(jì)蓉2，嚴(yán)世蕓3

(1．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院，上海 201900;2．上海海洋大學(xué)水產(chǎn)與生命學(xué)院，上海 201306;3．上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

以北宋時(shí)期脾胃病證“多涎”、“肌體羸瘦”、“腹內(nèi)虛鳴”、“胃熱渴”為例，探討北宋醫(yī)家根據(jù)藏象理論對(duì)脾胃病證的定位定性及治法方藥，論證以藏象學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)、以辨證論治為主體的脾胃病證藏象辨證論治理論在北宋時(shí)期得到了進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)目前臨床脾胃病證的命名及診治具有重要的啟迪和現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

北宋;脾胃病證;藏象;辨證論治

北宋是中醫(yī)理論發(fā)展承上啟下的重要時(shí)期，《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》《太平惠民和劑局方》《小兒藥證直訣》等著作代表了該時(shí)期輝煌的醫(yī)學(xué)成就。該時(shí)期藏象辨證論治理論得到了進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。如脾胃病證是臨床常見(jiàn)和多發(fā)病證，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病之一，是歷代醫(yī)家不斷探索的焦點(diǎn)。北宋醫(yī)家在繼承此前歷代學(xué)術(shù)理論的基礎(chǔ)上，聯(lián)系實(shí)際，勇于創(chuàng)新，將“多涎”“肌體羸瘦”“腹內(nèi)虛鳴”“胃熱渴”等臨床常見(jiàn)癥狀，單獨(dú)列為脾胃病證進(jìn)行藏象辨證論治。

1 多涎

《素問(wèn)·宣明五氣》提出“五藏化液”“脾為涎”，認(rèn)為生理上涎是脾之液?！督饏T要略》《諸病源候論》《千金要方》《外臺(tái)秘要》在論“中風(fēng)”“滯頤”“脾咳”“肺痿”“心痛”等病證時(shí)，都曾記載“多涎唾”“涎出續(xù)續(xù)不止”“吐涎”“喜涎出”的癥狀，并對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行闡釋?zhuān)涊d了治法方藥。如《金匱要略》論“中風(fēng)”中臟云:“邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！薄吨T病源候論》載“滯頤之病，是小兒多涎唾，流出漬于頤下”;又說(shuō)“脾氣冷，不能收制其津液，故令涎流出，滯漬于頤”;提出脾陽(yáng)虛生內(nèi)寒，不能溫化水濕，故涎液流出，停滯于腮部位，首次明確寒邪傷脾是其病理關(guān)鍵。《千金要方》記“脾咳”癥狀“咳而涎出續(xù)續(xù)不止，引少腹”，補(bǔ)充了《素問(wèn)·咳論》“脾咳”癥狀內(nèi)容。此后，《外臺(tái)秘要》治“肺痿吐涎”，用甘草干姜湯、炙甘草湯、甘草湯，治“心痛吐涎虛冷”，用防風(fēng)茯苓湯方;認(rèn)為脾氣虛，風(fēng)寒之邪乘虛傷脾，水濕不化而引起吐涎，所以用祛風(fēng)散寒、健脾祛濕法治“以溫其臟”。

在前人論述的基礎(chǔ)上，《太平圣惠方》在卷第五列“治脾藏風(fēng)壅多涎諸方”，卷第八十九列“治小兒多涎諸方”，首創(chuàng)以“多涎”單獨(dú)作為病證進(jìn)行藏象辨證論治。

《太平圣惠方·治脾藏風(fēng)壅多涎諸方》指出，生理上“脾受水谷之精，化為氣血，以養(yǎng)臟腑，灌溉身形”;病理上“若其氣虛弱，則氣血不榮，肌肉疏泄，風(fēng)邪乘之于經(jīng)絡(luò)，致陰陽(yáng)不和，中焦壅疏，痰飲積聚，伏留脾間，故令多涎”。根據(jù)藏象學(xué)說(shuō)將“多涎”的病位定于脾，分析病因病機(jī)是脾氣虛，風(fēng)邪乘之，脾運(yùn)化失常，并按臨床癥狀差異分寒熱虛實(shí)進(jìn)行辨證論治。臨床“多涎，胸膈滿悶，不下飲食”，或“痰涎煩悶，神思昏濁”，屬脾氣壅滯實(shí)證，用健脾祛風(fēng)除涎、行氣導(dǎo)滯法治療的前胡散方(前胡、旋覆花、半夏、枳殼、麥門(mén)冬);若“多涎，心胸不和，頭目昏重”，屬風(fēng)濕傷脾證而挾熱者，用健脾祛風(fēng)除濕兼以清熱法治療的旋覆花散方(旋覆花、犀角屑、前胡、防風(fēng)、枳殼、赤茯苓、半夏、細(xì)辛、檳榔);癥見(jiàn)“睡即多涎，頭目胸膈不利”，屬風(fēng)壅痰滯而兼熱者，用健脾祛風(fēng)、化痰除涎兼以清熱法治療的赤茯苓散(赤茯苓、旋覆花、羚羊角屑、白蒺藜、枳殼、細(xì)辛、甘草、蔓荊子、桔梗)。

《太平圣惠方·治小兒多涎諸方》對(duì)小兒“多涎”的論治以風(fēng)熱傷脾為主，又根據(jù)臟腑的不同，而有“脾肺風(fēng)熱”、“心脾壅熱”的論治差別。臨床“多涎，心胸壅悶，不下乳食，昏昏多睡”，是因“風(fēng)熱壅結(jié)，在于脾臟，積聚成涎”，用祛風(fēng)清熱除涎法治療的鉛霜散方(鉛霜、龍腦、牛黃、半夏、白附子、炙甘草，方中鉛霜、龍腦反映了宋代用藥的特點(diǎn));若“膈上多涎，心神昏悶，少欲乳食”，屬“脾肺風(fēng)熱”證，以祛風(fēng)清熱除涎、健脾宣肺法，用防風(fēng)散(防風(fēng)、羚羊角屑、黃芩、枳殼、人參、甘草);癥見(jiàn)“多涎”屬“心脾壅熱”，以清心瀉脾化痰法，用牛蒡子散(牛蒡子、梔子、枳殼、芒硝、郁金、甘草)。

此外，錢(qián)乙《小兒藥證直訣》也記載了“脾胃虛有熱，嘔吐涎”的治療方法，用藿香散(藿香葉、麥門(mén)冬、半夏曲、甘草)健脾胃、清熱生津化涎。

2 肌體羸瘦

《素問(wèn)·痿論》提出生理上“脾主身之肌肉”?！吨T病源候論》《千金要方》論“虛勞病”“脾病”均有“羸瘦候”“肌肉痿”的證候記載。如《諸病源候論》云:“虛勞之人，精髓萎竭，血?dú)馓撊?，不能充盛肌膚，此故羸瘦?！?/p>

《太平圣惠方》在卷第五列“治脾胃氣虛弱肌體羸瘦諸方”，《圣濟(jì)總錄》也在脾臟門(mén)列“脾胃氣虛肌體羸瘦”，明確將“肌體羸瘦”作為脾胃虛弱的一種重要病證。

《太平圣惠方·治脾胃氣虛弱肌體羸瘦諸方》云:“脾胃者水谷之精，化為氣血，氣血充盛，榮衛(wèi)通疏，潤(rùn)養(yǎng)身形，榮于肌肉?！薄妒?jì)總錄·脾臟門(mén)·脾胃氣虛肌體羸瘦》亦云:“若脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷，則氣血減耗，無(wú)以灌溉形體，故肌肉不豐而羸瘦?！辈⒏鶕?jù)藏象理論將“肌體羸瘦”定位在脾胃，定性為脾胃氣虛證。

《圣濟(jì)總錄·脾胃氣虛肌體羸瘦》記載有多方治療肌體羸瘦。如治“脾胃氣虛弱，肌體羸瘦”的黃芪煮散(黃芪、人參、白茯苓、木香、葛根、半夏、厚樸、訶子、甘草、生姜、大棗)，有“美飲食，長(zhǎng)肌肉，去虛倦，強(qiáng)心力”作用。山萸丸(山萸、五味子、黃芪、白術(shù)、人參)，能“補(bǔ)不足，進(jìn)飲食”治脾胃氣虛、肌體羸瘦。此外，還有人參湯(人參、白茯苓、半夏、草豆蔻、桂枝、芍藥、大腹皮、前胡、陳皮、當(dāng)歸、生姜、棗)等，都是治療脾胃氣虛弱、肌體羸瘦的效方。

3 腹內(nèi)虛鳴

《素問(wèn)》《諸病源候論》在論述“風(fēng)水”“脾瘧”和“蠱毒病”時(shí)，曾先后提及“腹中鳴”“腸中鳴”“腹內(nèi)鳴喚”的癥狀。

《太平圣惠方·卷第五》“治脾臟冷氣腹內(nèi)虛鳴諸方”，則將“腹內(nèi)虛鳴”作為一種脾病的主癥，此后《圣濟(jì)總錄·脾臟門(mén)》也詳細(xì)記載“脾臟冷氣腹內(nèi)虛鳴”等多種證治。

《圣濟(jì)總錄·脾臟門(mén)·脾臟冷氣腹內(nèi)虛鳴》認(rèn)為“脾為中州，主腐化水”，《太平圣惠方·治脾臟冷氣腹內(nèi)虛鳴諸方》又指出:“脾胃虛弱，不能消于水谷，則腹脹虛鳴也。此皆陽(yáng)氣不足，陰氣有余，邪冷之氣，伏留在臟，流走往來(lái)不散，故令腹內(nèi)虛鳴?！备鶕?jù)藏象理論將“腹內(nèi)虛鳴”定位在脾胃，屬脾胃陽(yáng)虛證，同時(shí)又根據(jù)臨床所見(jiàn)的不同癥狀進(jìn)一步確定寒熱虛實(shí)的差別，確定了治法方藥。

臨床見(jiàn)“腹內(nèi)虛鳴，四肢多冷，心腹疼痛”，或“腹脹腸鳴，腹痛泄瀉，飲食不化”，屬脾陽(yáng)虛證，以溫中健脾止痛法，用厚樸湯(厚樸、人參、白術(shù)、白茯苓、草豆蔻、桂枝、木香、枳殼、陳皮、半夏)和溫脾丸(附子、高良姜、干姜、胡椒)。

“腹內(nèi)虛鳴，兩脅脹滿，少思飲食”，“壅滯脹悶，腹內(nèi)鳴轉(zhuǎn)，不思飲食”，或“醋心嘔逆，宿食不消，腹臟虛鳴，時(shí)時(shí)疼痛”，屬脾胃氣滯證，以溫中健脾、理氣法，用桔梗散(桔梗、附子、白術(shù)、丹參、白豆蔻)、白術(shù)丸(白術(shù)、桂心、高良姜、檳榔)、吳茱萸丸(吳茱萸、訶子、白術(shù)、神曲、陳皮)。

“腸鳴脹滿，痰逆惡心”，屬脾胃痰滯證，以健脾和胃、祛濕化痰法，用草豆蔻丸(草豆蔻、干姜、白茯苓、桂枝、訶子、甘草)。

“腹脹虛鳴，飲食不化，泄瀉不止”，用人參散方(人參、丁香、木香、枳殼、檳榔、陳皮、訶子)。可見(jiàn)其辨析精詳、對(duì)證用藥皆有法度。

4 胃熱渴

《千金要方》論“胃腑實(shí)熱”以有“引飲?？省薄靶篃嶂箍省狈ǎ剿幱邢食c胃熱實(shí)方(麥門(mén)冬、黃連、石膏、葳蕤、茯苓、龍膽、黃芩、升麻、人參、枳實(shí))。

《圣濟(jì)總錄·卷第五十九·消渴門(mén)》首立“胃熱渴”病證名，認(rèn)為水谷由脾胃腐熟運(yùn)化，精微上輸;若“胃氣實(shí)則生熱，熱則土氣內(nèi)燥，津液不通，咽膈煩滿，故渴而引飲”，因此定位在胃，屬脾胃病證，以和胃清熱生津法，對(duì)臨床出現(xiàn)的不同癥狀辨別虛實(shí)，進(jìn)一步定性提出了治法方藥。

如“胃干渴不止，飲水”，屬熱盛傷津證、虛實(shí)夾雜，以清熱生津法，用枸杞根湯方(枸杞根、栝樓根、麥門(mén)冬、土瓜根、知母、黃連、車(chē)前子)。治胃熱渴用豬肚方(豬肚、麥門(mén)冬、知母、栝樓根、黃連、茯神、薏苡仁)，繼承了《千金》之法。另如黃連羊乳丸(以黃連、生栝樓根、生地黃汁、羊乳制丸)，藥治與食療并舉，別開(kāi)生面。

綜上所述，北宋醫(yī)家根據(jù)藏象理論，認(rèn)為“多涎”“肌體羸瘦”“腹內(nèi)虛鳴”“胃熱渴”等臨床癥狀，是因脾胃運(yùn)化腐熟水谷功能失常、脾不升清、胃不降濁、不能化生氣血而出現(xiàn)，故將其定位在脾胃，列為脾胃病證;又據(jù)風(fēng)寒濕熱燥邪，氣虛、陽(yáng)虛、氣滯、痰滯、血虛、陰虛等病機(jī)，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)一步定位定性后確定治法方藥，對(duì)脾胃病證的命名、藏象辨證論治有所創(chuàng)新、有所發(fā)展，對(duì)目前臨床脾胃病證的命名及辨證論治具有重要的啟迪和指導(dǎo)意義。

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:A

:1006-3250(2015)08-0926-02

2015-01-18

上海市中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)資助項(xiàng)目(S30301)-中醫(yī)藏象辨證論治體系的研究

郝 軍(1962-)，男，吉林遼源人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事北宋時(shí)期脾胃病證藏象辨證論治理論與臨床研究。